《他汀的长期治社区冠心病防治中的重要意义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《他汀的长期治社区冠心病防治中的重要意义（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、他汀的长期治疗他汀的长期治疗在社区冠心病防治中的重要意义在社区冠心病防治中的重要意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性停药及影响停药及影响停药及影响停药及影响他汀的安全性他汀的安全性他汀的安全性他汀的安全性主要内容主要内容CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示( (总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率) )Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响相比安慰剂相比安慰剂, 常规剂量他汀常
2、规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。死亡的风险。CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示( (安全性安全性安全性安全性) )Lancet 2005; 366: 1267-78每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂相比安慰剂, 使用常规剂量他汀使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发不会增加非血管死亡和癌症发生率。生率。在冠心病防治史上具有里程碑意义在冠心病防治史上具有里程碑意义的项大规模临床试验的项大规模
3、临床试验(4S(4S、WOSCOPSWOSCOPS、CARECARE、LIPIDLIPID、AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)均有下列突出的特征均有下列突出的特征：应用他汀类降脂药物。应用他汀类降脂药物。追踪观察时间长。追踪观察时间长。治疗后血浆治疗后血浆TCTC和和LDL-CLDL-C降低明显。降低明显。冠心病死亡率和致残率显著下降。冠心病死亡率和致残率显著下降。未见自杀、暴力、恶性肿瘤等未见自杀、暴力、恶性肿瘤等 非冠心病死亡率上升。非冠心病死亡率上升。系系统统分分析析3030年年间间有有关关降降胆胆固固醇醇治治疗疗影影响响冠冠心心病病死死亡亡率率的的所所有有随随
4、机机对照研究结果对照研究结果: :共共计计6 6个个临临床床试试验验，涉涉及及万万余名受试者。余名受试者。（Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；1919：187187）依降脂治疗方法分依降脂治疗方法分7 7大类干预组：大类干预组：1.1.他汀类药物组（他汀类药物组（1313个试验）个试验）2 2、依折麦步、依折麦步2.2.烟酸类药物组（烟酸类药物组（2 2个试验）个试验）3.3.贝特类药物组（贝特类药物组（1212个试验）个试验）4.4.胆酸鳌合剂类药物组（胆酸鳌合剂类药物组（8 8个试验）个
5、试验）5.n-35.n-3脂肪酸类药物组（脂肪酸类药物组（3 3个试验）个试验）6.6.激素类药物组（激素类药物组（8 8个试验）个试验）7.7.饮食控制治疗组（饮食控制治疗组（1616个试验）个试验）荟萃分析的结果：荟萃分析的结果：（）他他汀汀类类干干预预组组中中具具有有最最大大降降胆胆固固 醇醇 的的 效效 应应 （ 平平 均均 22.9%, 22.9%, 范范 围围12.8%-32.0%12.8%-32.0%）（）只只有有他他汀汀类类干干预预组组冠冠心心病病死死亡亡率率明显降低明显降低他他汀汀类类药药物物组组冠冠心心病病死死亡亡的的相相对对危危险险比比为为0.690.69非非他他汀汀类类
6、试试验验组组，冠冠心心病病死死亡亡的的危危险险比比率为率为1.031.03（）只有他汀类组能显著降低总死亡率（）只有他汀类组能显著降低总死亡率他他汀汀类类药药物物组组各各种种死死亡亡原原因因危危险险比比为为0.79(95% CI0.71-0.89)0.79(95% CI0.71-0.89)非非 他他 汀汀 类类 组组 总总 死死 亡亡 率率 的的 危危 险险 比比 为为1.031.03（95%CI95%CI值值0.86-1.250.86-1.25），二二者者相相比比较较具有显著性差异（具有显著性差异（P=0.02P=0.02）他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他
7、汀对冠心病防治的意义停药及影响停药及影响停药及影响停药及影响他汀的安全性他汀的安全性他汀的安全性他汀的安全性长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性主要内容主要内容l干预太晚干预太晚l干预太少干预太少l干预时间太短干预时间太短 他汀长期治疗的现状他汀长期治疗的现状l出院一年后药物治疗状况出院一年后药物治疗状况CPACSCPACS研究：研究：研究：研究：出院后只有出院后只有出院后只有出院后只有3030患者坚持服用他汀患者坚持服用他汀患者坚持服用他汀患者坚持服用他汀坚持服药坚持服药(%)一级和二级预防中他汀治疗依从性低一级和二级预防中他汀治疗依从性低Jackevicius
8、CA et al JAMA 2002;288:462-7l质量控制计划对美国质量控制计划对美国140140个医疗单位就诊的个医疗单位就诊的4858648586例冠心病患者治疗分析显示例冠心病患者治疗分析显示: :仅有仅有39%39%病人在服用病人在服用降脂药物降脂药物l第三次美国全国卫生和营养调查结果表明第三次美国全国卫生和营养调查结果表明: :仅有仅有11%11%冠心病患者使用降脂药物冠心病患者使用降脂药物Am J Cardiol. 1999;83:1303-1307. Arch intern Med.2000;160:1361-1369 中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):3
9、18冠冠心病院内和随访心病院内和随访(1.7年年)时时心脏保护药物使用情况心脏保护药物使用情况l对胆固醇的危害了解不够对胆固醇的危害了解不够l血脂异常并不表现特殊症状，发展缓慢，不血脂异常并不表现特殊症状，发展缓慢，不能引起患者应有重视能引起患者应有重视l过分相信饮食疗法而忽略药物治疗过分相信饮食疗法而忽略药物治疗l相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物与保健品等药物与保健品等他汀治疗顺应性差的原因他汀治疗顺应性差的原因l血脂血脂降至正常后降至正常后即停药或减少剂量即停药或减少剂量l对对药物的药物的副作用过分担心副作用过分担心, ,造成不敢造成不敢服药
10、或停药现象服药或停药现象 l药物价格问题，他汀类药物价格较药物价格问题，他汀类药物价格较高，也限制其应用高，也限制其应用 中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):318冠心病患者停药原因的分析 医师调查医师调查l12.9%不了解冠心病不了解冠心病LDL-C目标值目标值l43.3%不了解血脂筛查对象不了解血脂筛查对象l32.4%不清楚调脂治疗的首要目标不清楚调脂治疗的首要目标l26.4%仅依据化验单参考值范围判断血脂异常仅依据化验单参考值范围判断血脂异常l20.5%认为血脂达标后即可减量或停药认为血脂达标后即可减量或停药l42.2%不进行疗效监测不进行疗效监测( 2004年中国胆固醇教
11、育计划，3000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料)n1999年年4月月1日日 至至 2001年年3月月31日，加拿大，渥日，加拿大，渥太华太华n来自来自102家医院急诊的家医院急诊的7,285例急性心梗生存者的例急性心梗生存者的出院后随访出院后随访n使用倾向分数统计方法，将人群使用他汀的倾向使用倾向分数统计方法，将人群使用他汀的倾向五等分五等分(倾向性分别为倾向性分别为7.8% 、18.9%、30.1%、51、73.8%）n评估评估3年的全因死亡与提高院外他汀处方的关系年的全因死亡与提高院外他汀处方的关系为什么他汀是冠心病二级预防必须用药为什么他汀是冠心病二级预防必须用药 缺乏他汀的持续
12、治疗对心机梗死生存者死亡率的影响缺乏他汀的持续治疗对心机梗死生存者死亡率的影响缺乏他汀的持续治疗对心机梗死生存者死亡率的影响缺乏他汀的持续治疗对心机梗死生存者死亡率的影响Am Heart J 2006;151:969-75.院外他汀处方率的变化院外他汀处方率的变化避免死亡人数避免死亡人数/年年7.8% 35.6%837.8% 70186所有所有AMI人群提高至人群提高至70312渥太华地区人群分析渥太华地区人群分析2002年渥太华地区估计有18,257名AMI患者，其中3651名处在处方他汀的最低分位数Am Heart J 2006;151:969-75.院外没有持续他汀治疗意味着更多死亡院外
13、没有持续他汀治疗意味着更多死亡他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义停药及影响停药及影响停药及影响停药及影响他汀的安全性他汀的安全性他汀的安全性他汀的安全性长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性主要内容主要内容他汀安全性报告他汀安全性报告l2002年年8月，美国心脏病学会月，美国心脏病学会/美国心脏协会美国心脏协会/美国美国国家心、肺、血研究所（国家心、肺、血研究所（ACC/AHA/NHLBI）发）发布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议l2006年年4月他汀安全评估工作组
14、在美国心脏病学月他汀安全评估工作组在美国心脏病学杂志上发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐，杂志上发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐，以及系列专题报告以及系列专题报告 他汀治疗十余年的循证历程他汀治疗十余年的循证历程:安全性无庸质疑安全性无庸质疑他汀安全性的困惑他汀安全性的困惑l肝脏功能的影响肝脏功能的影响?l肾脏功能的影响肾脏功能的影响?l肌肉系统的影响肌肉系统的影响?l神经系统的影响神经系统的影响?l肿瘤危险的影响肿瘤危险的影响?他汀引起肝酶升高的发生率他汀引起肝酶升高的发生率转氨酶升高水平转氨酶升高水平发生率发生率1-3xULN20%3xULN5xULN（PPP）0.5%ALT9xUL
15、N（PPP）0.2%他汀对肝脏的影响他汀诱导的肝酶异常的特点l他汀治疗的共性特征：剂量依赖性l绝大多数转氨酶升高3xULNl见于开始治疗或增大剂量的头3个月内l绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害Isolated elevations of aminotransferases in the absence of increased bilirubin levels have not been linked clinically or histologically with evidence of acute or chronic liver
16、injury.Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C)他汀与肝功能衰竭l肝衰罕见（百万分之一），并不高于普通对照人群l肝衰竭与特异体质有关，有报道他汀可引起遗传易感个体的肝脏自身免疫攻击l在1990-2002年全美51741例肝移植患者中，仅3例可能为他汀相关肝衰竭l所有他汀药物均可能导致肝衰，但均无死亡发生注意：肝酶持续异常和严重肝损的原因注意：肝酶持续异常和严重肝损的原因更可能与他汀无关！更可能与他汀无关！他汀相关肝酶异常的转归他汀相关他汀相关肝酶异常肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今
17、尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关诊断策略病情评估病情评估l是否一过性转氨酶升高?l是否肝源性转氨酶异常?l是否合并肝功能不全症象?原因分析原因分析他汀药物相关肝脏损害？肥胖症、糖尿病及其相关脂肪肝？胆胰疾病急性发作？病毒性肝炎？酒精滥用？其他更有可能的损肝药物？高脂血症患者肝酶异常的对策l正确对待转氨酶升高l警惕重症肝炎/肝衰竭l加强代谢紊乱的控制l避免增加肝脏负担，如戒酒、减肥l联合使用保肝药物，如易善复、水林佳、甘利欣l停用可疑损肝药物他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测-国外国外n肝脏安全性检查：肝脏安全性检查：基线检查：开始治疗前复查：开始治疗
18、后12周或剂量增加后12周没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81CAm J Cardiol 2006;97suppl:89C94C1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月月复查复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2. 48周周复查复查 6-12月月复查复查中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测-中国中国lFDA AERS数
19、据库，每数据库，每100万他汀处方肾功能衰万他汀处方肾功能衰竭报告率是竭报告率是0.3-0.9例例 l大规模临床试验（大规模临床试验（CARE、LIPID和和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾）报道，他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近衰和其他肾病比例相近lFDA 几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据l大型临床试验发现大型临床试验发现, ,他汀改善肌酐指标他汀改善肌酐指标, ,具有肾脏具有肾脏保护性效果保护性效果他汀对肾脏的影响他汀对肾脏的影响l建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观
20、察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定白尿的测定l他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量按照处方信息，需要调整他汀剂量NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐关于肾脏功能与他汀安全性的推荐l他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因，视情况考虑剂量调整找原因，视情况考虑剂量调整l慢性肾
21、脏疾病并不忌用他汀。然而，应根慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。剂量。肾功能对他汀剂量的影响肾功能对他汀剂量的影响 根据肾功能调整他汀剂量根据肾功能调整他汀剂量 药物药物 GFR (mL/min/1.73 m2)降低调整降低调整 6090 1559 15 阿托伐他汀阿托伐他汀 不不 不不 不不 氟伐他汀氟伐他汀 不不 ? ? 洛伐他汀洛伐他汀 不不 50% 50% 普伐他汀普伐他汀 不不 不不 不不 辛伐他汀辛伐他汀 ? ? ? l临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3
22、%1.5%-3%，临床实践中报道比例为，临床实践中报道比例为0.3%-33%0.3%-33%l2121个临床试验结果显示，肌病比率个临床试验结果显示，肌病比率5/100,0005/100,000人人年，横纹肌溶解年，横纹肌溶解1.6/100,0001.6/100,000人人年年l他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/10010CK10倍，倍，AR=0.03%, NNH=3400AR=0.03%, NNH=3400肌溶解，肌溶解， AR=0.01%, NNH=7428AR=0.01%, NNH=7428风险风险风险风险效益效益效益效益和安慰剂相比，他汀减
23、少临床事件发生和安慰剂相比，他汀减少临床事件发生和安慰剂相比，他汀减少临床事件发生和安慰剂相比，他汀减少临床事件发生26%26%26%26%（ OR=0.74;95%CI,0.69-0.80,p0.001)OR=0.74;95%CI,0.69-0.80,p0.001)OR=0.74;95%CI,0.69-0.80,p0.001)OR=0.74;95%CI,0.69-0.80,p0.001)ARR=3.82%ARR=3.82%ARR=3.82%ARR=3.82%NNT=27NNT=27NNT=27NNT=27Silva M et al. Clinical Therapeutics 2006;28
24、:26-35Silva M et al. Clinical Therapeutics 2006;28:26-35n n他汀组他汀组36,06236,062例，安慰剂组例，安慰剂组35,04635,046接受他汀类或阿司匹林治疗接受他汀类或阿司匹林治疗1年出现下列情况的人数年出现下列情况的人数: 导致胃肠道出血导致胃肠道出血 * 导致致死性胃肠道出血导致致死性胃肠道出血 *阿司匹林阿司匹林 248 2066 导致严重的肌炎导致严重的肌炎 导致致死性的肌炎导致致死性的肌炎 他汀类他汀类 100,000 1,000,000*Derry S, Loke YK. BMJ 2000; 321:1183-8
25、7Thompson PD et al. JAMA 2003;289:1681-90他汀类的安全性他汀类的安全性1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量 达标、安全达标、安全2. 48周复查周复查 6-12月复查月复查中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）目前他汀治疗过程中的安全性监测目前他汀治疗过程中的安全性监测他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义他汀对冠心病防治的意义停药及影响停药及影响停药及影响停药及影响他汀的安全性他汀的安全性他汀
26、的安全性他汀的安全性长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性长期治疗的重要性主要内容主要内容LDL-CLDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因干预胆固醇是冠心病防治不可缺少的措施干预胆固醇是冠心病防治不可缺少的措施他汀是降低胆固醇的首选药物他汀是降低胆固醇的首选药物停用他汀治疗将剥夺患者长期获益的机会停用他汀治疗将剥夺患者长期获益的机会坚持他汀治疗坚持他汀治疗停药停药3 3个月个月LDL-CLDL-C及及CRPCRP恢复到治疗前水平恢复到治疗前水平斑块的发生、发展斑块的发生、发展 不稳定不稳定 破裂、引发事件重破裂、引发事件重新
27、开始新开始l慢性、进展性慢性、进展性 冠心病冠心病/ /缺血性脑血管病缺血性脑血管病/ /外周血管病等都是动脉粥外周血管病等都是动脉粥样硬化性疾病，样硬化性疾病， 而动脉粥样硬化是一个长期的、而动脉粥样硬化是一个长期的、进展的过程进展的过程l多灶、弥漫性多灶、弥漫性 动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病动脉粥样硬化性疾病是全身性疾病, ,包括新发展起包括新发展起来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性来的血运重建和基因工程等现代疗法都是局部性治疗治疗AS的特点决定了治疗的长期性的特点决定了治疗的长期性现有针对现有针对AS治疗措施的局限性治疗措施的局限性l心血管疾病的二级预防必须建立在坚持长心血管疾
28、病的二级预防必须建立在坚持长期干预的基础上期干预的基础上l根据胆固醇代谢的特点，达标后停药会造根据胆固醇代谢的特点，达标后停药会造成血脂水平的再度升高成血脂水平的再度升高 长期坚持治疗重要性的证据长期坚持治疗重要性的证据n4S、ASCOT-LLA延长治疗显示：延长治疗显示： 延长治疗，持续获益！延长治疗，持续获益！Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 Presented at ESH,14,June,20064S4S及其延长期研究及其延长期研究所有原因死亡所有原因死亡辛伐他汀辛伐他汀累积事件发生率累积事件发生率(%)冠脉死亡冠
29、脉死亡冠脉死亡冠脉死亡心血管死亡心血管死亡安慰剂安慰剂0510152025相对危险：相对危险：0.85(95%CI:0.74-0.97)P=0.0160.76(0.64-0.90)P=0.0020.83(0.71-0.98)P=0.023246810 120246810 12246810 12随访时间随访时间(年）年）随访时间随访时间(年）年）随访时间随访时间(年）年）Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7 两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高
30、血压、 PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行）等无关，但是与血脂水平有关、糖尿病、间歇性跛行）等无关，但是与血脂水平有关20062006年年ESHESH最新公布：最新公布：ASCOT-LLAASCOT-LLA延长治疗持续延长治疗持续获益获益坚持长期应用充分剂量他汀重要性的证据坚持长期应用充分剂量他汀重要性的证据lALLHAT-LLAALLHAT-LLA：Less is LessLess is LesslALERTALERT：ALERTALERT研究及延长治疗显示：只有研究及延长治疗显示：只有更大幅度降低更大幅度降低LDL-CLDL-C，更长时间治疗，才能，更长时间治疗，才能显著获益！足剂量才能显著降低事件显著获益！足剂量才能显著降低事件长期强化降脂给病人带来更大的获益长期强化降脂给病人带来更大的获益5858项他汀临床试验（治疗者项他汀临床试验（治疗者7635976359；安慰者；安慰者7196271962）显示：）显示：LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多）越多Law MR. BMJ, 2003;326:1423在没有其他更优越降脂药物取代他汀之前在没有其他更优越降脂药物取代他汀之前 冠心病治疗应坚持采用冠心病治疗应坚持采用l他汀药物他汀药物l充分剂量充分剂量l长期治疗长期治疗
