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1、剖宫产相关问题剖宫产相关问题北京大学第一医院北京大学第一医院杨慧霞杨慧霞l l剖宫产开始于剖宫产开始于1610年，距今年，距今390余年，余年，1926年年Kerr下段横切口下段横切口l lWHO:全球剖宫产现状调查，全球剖宫产现状调查，10万万亚洲亚洲产妇，总的产妇，总的CS27.3%，阴道阴道手术（手术（3.2%）；）；l l中国中国46.2%（无指征（无指征11.7%）l l发生率均上升，我国最为显著，发生率均上升，我国最为显著，部分地区达部分地区达80%以上。以上。l l剖宫产只应该用于剖宫产只应该用于需要时。需要时。l l正确面对升高剖宫正确面对升高剖宫产率。产率。Ahealthyb
2、abyandahealthymotherFig.1.TheoverallrateofcesareandeliveryandarrayofindicationsinsoutheastChina,19942006.*CDMR,cesareandeliveryonmaternalrequest;non-CDMR,indicationforcesareandeliverywas“womansrequest”butdidnotmeetourdefinitionofCDMR;CPD,cephalopelvicDisproportionate.Zhang. Cesarean Delivery on Mate
3、rnal Request in China. Obstet Gynecol，2008美国剖宫产美国剖宫产的的上升趋势上升趋势RisingtrendsofC-sectionsinU.S. .Brady E. Hamilton, Joyce A. Martin, et Brady E. Hamilton, Joyce A. Martin, et al. Births: Preliminary Data for 2007. al. Births: Preliminary Data for 2007. National Vital Statistics Report. National Vital S
4、tatistics Report. 2009;57:122009;57:1231.8%31.8%50%?in201050%?in2010U.S.A Radio Times 1999U.S.A Radio Times 1999美国的剖宫产美国的剖宫产伴随剖宫产升高，围产结局未伴随剖宫产升高，围产结局未见进一步改善。见进一步改善。Ethical problem: “Doing the Right Thing”Avoiding increased morbidity and mortality; while saving millions of dollars in healthcare costs
5、.剖宫产母儿合并症剖宫产母儿合并症Windatelectasis(尤其，新生儿尤其，新生儿RDS等疾患等疾患)Waterurinarytractinfection(泌尿系感染泌尿系感染)WalkingDVT, pulmonary embolus(肺栓塞肺栓塞)Woundwoundinfection,injurytootherorgans(伤口感染伤口感染,损伤损伤)WonderDrugsdrugreactions(药物反应药物反应)Mortality with C-Sections孕妇死亡率孕妇死亡率CesareanSection28.6/10万万VaginalDelivery6.0/10万万
6、剖宫产远期并发症：剖宫产远期并发症：疤痕部妊娠疤痕部妊娠前置胎盘与胎盘植入前置胎盘与胎盘植入我国剖宫产上升原因我国剖宫产上升原因l l孕妇要求剖宫产增加孕妇要求剖宫产增加(maternalrequest)l l剖宫产史再分娩剖宫产史再分娩 产时疼痛、胎儿过大以产时疼痛、胎儿过大以产时疼痛、胎儿过大以产时疼痛、胎儿过大以及担心及担心及担心及担心“ “阴道分娩安阴道分娩安阴道分娩安阴道分娩安全全全全” ”等等等等提高剖宫产后阴道分娩提高剖宫产后阴道分娩提高剖宫产后阴道分娩提高剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after vaginal birth after C-section, VB
7、ACC-section, VBAC）剖宫产史剖宫产史 胎盘前置与植入疤痕处妊娠疤痕处妊娠再次剖宫产再次剖宫产前置胎盘（前置胎盘（PlacentaPrevia）l l发生率发生率发生率发生率 0.4%0.4%l l年龄大年龄大年龄大年龄大 (34(34岁岁岁岁 ) )l l三次及以上妊娠史三次及以上妊娠史三次及以上妊娠史三次及以上妊娠史 l l两次及以上分娩史两次及以上分娩史两次及以上分娩史两次及以上分娩史l剖宫产（剖宫产（cesareansections）史史l多次流产史多次流产史l两次两次csections史史(OR,7.32;95%CI,2.1-25)l一次一次流产史流产史(OR,4.8;
8、95%CI,2.7-8.3). l剖宫产史与前置胎盘及胎盘植入密切相关剖宫产史与前置胎盘及胎盘植入密切相关 l剖宫产史剖宫产史+ +前置胎盘前置胎盘 胎盘植入危险性明显增加胎盘植入危险性明显增加l l At delivery, a previous cesarean was associated with a previa, suggesting a lower likelihood of resoulion. 剖宫产史，分娩时发现剖宫产史，分娩时发现前置胎盘，危险增加前置胎盘，危险增加胎盘植入的问题胎盘植入的问题产前借助超声诊断产前借助超声诊断胎盘植入胎盘植入做好切除子宫的准备，时机；做好切
9、除子宫的准备，时机；MRI在胎盘植入诊断中的作用在胎盘植入诊断中的作用？产后子宫切除问题产后子宫切除问题告知病人的重要性告知病人的重要性Case：C-S和和GDM史，再史，再次次GDM，B超提示前置胎盘超提示前置胎盘剖宫产史伴有前置胎盘预示：剖宫产史伴有前置胎盘预示：l胎盘娩出后严重产后出血胎盘娩出后严重产后出血l产后子宫切除机率增加产后子宫切除机率增加如伴有胎盘植入，结局更差！如伴有胎盘植入，结局更差！关键问题：如何降低剖宫产率关键问题：如何降低剖宫产率l分娩是一个生理过程分娩是一个生理过程l剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法剖宫产是处理高危妊娠的一种重要方法l剖宫产可引起多种并发症剖宫产可
10、引起多种并发症l剖宫产导致孕产妇的死亡率高于阴道分娩剖宫产导致孕产妇的死亡率高于阴道分娩l剖宫产率超过一定水平后并不能降低围产剖宫产率超过一定水平后并不能降低围产儿死亡率儿死亡率我国剖宫产上升原因我国剖宫产上升原因l l孕妇要求剖宫产增加孕妇要求剖宫产增加(maternalrequest)l l难产处理水平下降难产处理水平下降l l剖宫产史再分娩剖宫产史再分娩 产时疼痛、胎儿过大以产时疼痛、胎儿过大以及担心及担心“阴道分娩安阴道分娩安全全”等（无痛、孕期营等（无痛、孕期营养规划）养规划） 提高助产水平提高助产水平 提高剖宫产后阴道分娩提高剖宫产后阴道分娩vaginal birth after
11、C-section, VBAC）积极开展分娩疼痛积极开展分娩疼痛产时镇痛以减少因之引起的剖宫产产时镇痛以减少因之引起的剖宫产InadequateresponsetoenvironmentGreaterriskofdiseaseQualityofdevelopmentalenvironmentToopoorToorichPovertyPoverty关注孕期营养减少巨大儿发生关注孕期营养减少巨大儿发生DOHaD理论理论一次剖宫产，次次剖宫产？一次剖宫产，次次剖宫产？NEJM,2007l lVBAC的成功率在的成功率在50%80%之间，近期发之间，近期发表的两个大样本的研究成功率在表的两个大样本的研
12、究成功率在70%以上以上lVBAC成功因素：有阴道分娩史、非引产，成功因素：有阴道分娩史、非引产，自然发动临产、年龄自然发动临产、年龄30；胎儿体重；胎儿体重4000g；引产增加引产增加23倍；前次剖宫产指征是难产。倍；前次剖宫产指征是难产。具有阴道分娩史者选择具有阴道分娩史者选择VBAC的子宫破裂的的子宫破裂的发生率与再次发生率与再次CS者无差异。者无差异。l l6980例例CS孕妇再次选择孕妇再次选择CS，子宫破裂发，子宫破裂发生率为生率为0.16%,主要是静止破裂。主要是静止破裂。l l10789例自然临产，子宫破裂率为例自然临产，子宫破裂率为0.52%；l l单纯用缩宫素引产单纯用缩宫
13、素引产1960例，例，0.77%l l应用前裂腺素制剂引产应用前裂腺素制剂引产366例，例，2.45%。与选择性与选择性CS相比，相比，VBAC中自然临产、缩宫中自然临产、缩宫素引产、前列腺素制剂引产导致子宫破裂素引产、前列腺素制剂引产导致子宫破裂的相对风险值分别为：的相对风险值分别为：3.3(1.86.0)、4.9(2.49.7)、15.6(8.130.0)。l l对有剖宫产史孕妇再次妊娠时从一开始就对有剖宫产史孕妇再次妊娠时从一开始就依据其临床资料进行预测，能够使孕妇在依据其临床资料进行预测，能够使孕妇在妊娠初期建立阴道分娩的信心。妊娠初期建立阴道分娩的信心。l l由于患者的充分知情也能减
14、少医疗纠纷。由于患者的充分知情也能减少医疗纠纷。ACOGTechnicalBulletin.Number217,December1995.ACOGGuidelines:CesareanSection史史(子宫下段横切口子宫下段横切口)VBAC不是禁忌症不是禁忌症加强母、儿监测加强母、儿监测加强母、儿监测加强母、儿监测子宫切口裂开率子宫切口裂开率 ( ( 约约12-15 % )12-15 % )配血配血1010分钟内快速剖宫产分钟内快速剖宫产新生儿队伍新生儿队伍新生儿队伍新生儿队伍古典古典cesareansection史是史是引产绝对禁忌引产绝对禁忌l l美国的诊治指南中指出美国的诊治指南中指出
15、CS史可以引产但不推史可以引产但不推荐使用前列腺素制剂改善宫颈条件和引产。荐使用前列腺素制剂改善宫颈条件和引产。l l加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用缩加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用缩宫素，宫素，PGE2只有在特殊情况下才可应用只有在特殊情况下才可应用。l l英国没有相关的明确的规定。英国没有相关的明确的规定。l l我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁止我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁止应用应用PG类药物改善宫颈条件和引产。类药物改善宫颈条件和引产。l l美国的诊治指南中指出美国的诊治指南中指出CS史可以引产但不史可以引产但不推荐使用前列腺素制剂改善宫颈条件和引推荐使用前列腺素制
16、剂改善宫颈条件和引产。产。l l加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用加拿大妇产科学会诊治指南引产可以应用缩宫素，缩宫素，PGE2只有在特殊情况下才可应用只有在特殊情况下才可应用l l英国没有相关的明确的规定；英国没有相关的明确的规定；l l我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁我国推荐的引产指南，对于剖宫产史者禁止应用止应用PG类药物改善宫颈条件和引产。类药物改善宫颈条件和引产。面对不断增高的剖宫产面对不断增高的剖宫产l l手术操作方式？手术操作方式？l l选取最安全可靠的选取最安全可靠的手术方式手术方式l l怎样科学客观评价怎样科学客观评价?长期以来，大家认为该方法增加手术后粘连，将来长期以来
17、，大家认为该方法增加手术后粘连，将来并发症增加等并发症增加等近年证据是什么？近年证据是什么？l lBerghellaV,BaxterJK,ChauhanSP.BerghellaV,BaxterJK,ChauhanSP.Evidence-basedsurgeryforcesareandelivery.Evidence-basedsurgeryforcesareandelivery.AmAmJObstetGynecol2005;193:1607-17.JObstetGynecol2005;193:1607-17.l lWHORHLWHORHL：evidencebasedonsurgeryevide
18、ncebasedonsurgery(Cochrane Database Syst Rev)Cochrane Database Syst Rev) 子宫肌层单层连续缝合子宫肌层单层连续缝合不缝合腹膜和旁胱腹膜反折不缝合腹膜和旁胱腹膜反折子宫移出腹腔进行缝合子宫移出腹腔进行缝合（LevelI）l前瞻随机对照研究前瞻随机对照研究lLevelIl优点：易于操作优点：易于操作l增加腰麻增加腰麻CS手术中手术中恶心、呕吐恶心、呕吐(18%vs38%,(18%vs38%,P.04)P.04)l心动过速发生增加心动过速发生增加(3%vs18%,(3%vs18%,P.03)P.03)Complicationso
19、fExteriorizedComparedWithInSituUterineRepairatCesareanDeliveryUnderSpinalAnesthesiaMughina Siddiqui, et al. OBGYN,2007:110,570UltrasoundEvaluationoftheUterineScarAfterCesareanDeliveryA RCT of One- and Two-Layer ClosureClosureLEVEL:ILEVEL:Il lUterinescarthicknessdiminishesUterinescarthicknessdiminish
20、esprogressivelyafterbothone-ortwo-layerprogressivelyafterbothone-ortwo-layerclosurebutdoesnotvarywithmodeofclosurebutdoesnotvarywithmodeofhysterotomyclosure.hysterotomyclosure.l lTheuterinescarthicknessremainsincreasedTheuterinescarthicknessremainsincreasedevenat6weekspostpartum.evenat6weekspostpart
21、um.Obstet Gynecol 2007;110:27580)不同术式剖宫产产术后二次开腹手术时不同术式剖宫产产术后二次开腹手术时盆腹腔粘连比较盆腹腔粘连比较l l回顾性研究回顾性研究（5 5医院）医院）医院）医院）l lStark89例例l l下腹纵切口下腹纵切口212例例l lPfannenstiel切口切口52例例l lStark式腹壁切口愈式腹壁切口愈合以及减少粘连方合以及减少粘连方面优于下腹纵切口面优于下腹纵切口（31.4%）；与）；与Pfannenstiel切口切口式剖宫产无差异式剖宫产无差异中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2005年年40卷，卷，729不同剖宫产产术式盆腹腔及
22、腹壁不同剖宫产产术式盆腹腔及腹壁粘连情况的对比分析粘连情况的对比分析l lStark75例例l lPfannenstiel51例（改良横切口组）例（改良横切口组）l l研究方法不详？研究方法不详？l l改良横切口组腹壁粘连（改良横切口组腹壁粘连（15.7%vs54.7%）、腹腔重度粘连（）、腹腔重度粘连（7.8%vs33.4%）明显低于）明显低于Stark组组中华妇产科杂志，中华妇产科杂志，2005年年40卷，卷，775关于不同手术方式对粘连影响发关于不同手术方式对粘连影响发表的表的中文中文文献文献“评价评价”l l很难！很难！l l发表文章设计不太发表文章设计不太合理；合理；l l多数是重复
23、性研究多数是重复性研究l l复习复习36篇中文文献篇中文文献l l发表结果，存在许发表结果，存在许多矛盾之处多矛盾之处l l在引用文献时注意在引用文献时注意文章质量，如评价文章质量，如评价子宫缝合对远期影子宫缝合对远期影响，要足够样本量响，要足够样本量l l对对对对19991999年年年年1 1月一月一月一月一20062006年年年年7 7月曾实行过新式剖宫产术，月曾实行过新式剖宫产术，月曾实行过新式剖宫产术，月曾实行过新式剖宫产术，缝与不缝合腹膜产妇各缝与不缝合腹膜产妇各缝与不缝合腹膜产妇各缝与不缝合腹膜产妇各124124人，实行二次开腹手术人，实行二次开腹手术人，实行二次开腹手术人，实行二
24、次开腹手术进行回顾性研究进行回顾性研究进行回顾性研究进行回顾性研究; ;结论：新式剖宫产术应缝合腹膜。结论：新式剖宫产术应缝合腹膜。结论：新式剖宫产术应缝合腹膜。结论：新式剖宫产术应缝合腹膜。l l结论：新式剖宫产术中不缝合脏、壁层腹膜的改良结论：新式剖宫产术中不缝合脏、壁层腹膜的改良结论：新式剖宫产术中不缝合脏、壁层腹膜的改良结论：新式剖宫产术中不缝合脏、壁层腹膜的改良手术值得临床推广应用手术值得临床推广应用手术值得临床推广应用手术值得临床推广应用(34 vs 42) (34 vs 42) 。l l 初次手术为传统子宫下段剖宫产术初次手术为传统子宫下段剖宫产术初次手术为传统子宫下段剖宫产术初
25、次手术为传统子宫下段剖宫产术8080例例例例(CS(CS组组组组) )，新式剖官产术新式剖官产术新式剖官产术新式剖官产术(stark(stark式剖宫产式剖宫产式剖宫产式剖宫产)104)104例例例例(SCS(SCS组组组组) )，starkstark式剖宫产后腹壁、腹腔粘连情况较传统子宫式剖宫产后腹壁、腹腔粘连情况较传统子宫式剖宫产后腹壁、腹腔粘连情况较传统子宫式剖宫产后腹壁、腹腔粘连情况较传统子宫下段剖宫产术严重。下段剖宫产术严重。下段剖宫产术严重。下段剖宫产术严重。l407例再次剖宫产患者的术中、术后情况进行观察，例再次剖宫产患者的术中、术后情况进行观察，其中其中I组新式剖宫产组新式剖宫
26、产86例，例，组组Pfannenstiel切口式切口式剖富产剖富产92例，例，组下腹纵切口式剖宫产组下腹纵切口式剖宫产229例。例。l结果：结果：组的腹直肌粘连及腹膜粘连的发生率高于组的腹直肌粘连及腹膜粘连的发生率高于I组和组和组，差异有显著性。组，差异有显著性。l结论：新式剖宫产后再次剖宫产的胎儿娩出时间及结论：新式剖宫产后再次剖宫产的胎儿娩出时间及娩头困难的发生率低于娩头困难的发生率低于Pfannenstiel切口式剖宫产切口式剖宫产腹直肌、腹膜的粘连也小于腹直肌、腹膜的粘连也小于Pfannenstiel切口式剖切口式剖宫产，新式剖官产具有手术时间短、术中出血量少、宫产，新式剖官产具有手术
27、时间短、术中出血量少、缝合简单、术后粘连小、娩头容易、并发症少等优缝合简单、术后粘连小、娩头容易、并发症少等优点，是值得推广的选择术式点，是值得推广的选择术式。MethodsofDeliveringthePlacentaatCaesareanSectionl lCochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No. CD004737. OB GYN,2008:112 OB GYN,2008:112CLINICALIMPLICATIONSCLINICALIMPLICATIONSl l As a routine, delive
28、ry As a routine, delivery of the placenta at of the placenta at cesarean delivery is cesarean delivery is better better done by cord done by cord traction after traction after spontaneous spontaneous separationseparation than than manually. (5)manually. (5) less subsequent endometritis and less blood loss谢谢！
