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1、泌尿系统病例分析泌尿系统病例分析2012.5.171病例病例1 张，新婚女性，26岁。主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。 2现病史现病史v1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。 3既往史既往史v无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。 4体格检查体格检查vBp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿
2、管点压痛（-），双下肢无水肿。 5辅助检查辅助检查v尿常规:尿蛋白-，尿潜血2+，WBC 3040个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。 6问题问题1v该病例有哪些临床特点？ 7v新婚女性，急性起病；v反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；v查体无明显体征，肾区叩痛（-）；v化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。 8问题问题2v为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ 9追问病史追问病史v有无全身感染症状：乏力、发热、头痛、食欲不振等；v有无排尿不畅，血色尿块；v有无肾结石病史。10v为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如
3、下：清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数105/m；双肾彩超：大小正常。 11问题3v诊断考虑什么？v诊断标准是什么？ 12v诊断：下尿路感染v依据：新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/m；v清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP，且涂片找到细菌者；v膀胱穿刺尿培养阳性。v必须符合上列指标之一者，方能确诊 13问题问题4v本病需与哪些疾病相鉴别？ 14急性肾盂肾炎v急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上输尿管压痛，肾区叩痛和压痛，并伴有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症
4、状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进一步做定位检查确定诊断。 15急性肾盂肾炎v临床上鉴别诊断要点：a.除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b.有全身感染症状，如寒战、发热(体温38)、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状者多为肾盂肾炎。c.有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多为肾盂肾炎。d.肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致病菌。e.经治疗后症状已消失，但在停药后又复发者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾炎。f.经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。16急性肾
5、盂肾炎v实验室鉴别诊断要点：a.尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白细胞管型者多为肾盂肾炎。b.伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾盂肾炎。c.输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。vd.尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎;阴性者多为膀胱炎。e.血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。17泌尿系结核泌尿系结核 v结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他表现。尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核常并发继发性非特异性膀胱炎。因此
6、，若病人经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无改善，应高度怀疑本病的存在。 18膀胱肿瘤、肾肿瘤 va.多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。b.多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状，伴有或不伴有腰痛。c.尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴性；尿瘤细胞检查阳性。d.行B超、CT检查可明确诊断。 19尿道综合征 v又称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占50%。b.病因不明，可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用)有关；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、
7、异物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能症引起。 20尿道综合征vc.有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、白细胞增高等全身症状。d.无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不明显10个/HP；多次尿细菌培养菌落数105/ml。e.用抗生素治疗无效。有心理因素的患者，当分散注意力时，尿频的症状可明显减轻。长期服用安定片有一定疗效。 21问题问题5v留尿培养标本有哪些要求？ 22v抗菌药前或停用抗菌药物7天后；v尿液在膀胱停留大于6小时。v留尿后1小时内送培养或冷藏保存。v留尿时注意无菌操作。
8、 23病例病例2v黄，女性，67岁。主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。 24现病史现病史v1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。25既往史既往史v身体健康。 26体格检查体格检查vBp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼
9、睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。 27问题问题1v该病例有哪些临床特点？ 28临床特点v老年女性；v病程较短；v以水肿、蛋白尿为主症；v存在高脂血症，低蛋白血症。 29问题问题2v为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ 30追问病史追问病史v该患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；v有无周身骨痛、发热、皮疹及关节痛等伴随症状；v水肿前有无咳嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；v是否有少尿，肢体红肿等症状。v经追问病史得知该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期
10、尿量减少，24小时尿量约800ml，无肢体红肿等。31v为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、血补体C3、C4、肿瘤因子、凝血常规、胸片、肾穿刺活检等。32v结果如下：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；血浆蛋白电泳球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性
11、硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。33问题问题3v结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？34v该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：24小时尿蛋白定量大于3.5g；血浆白蛋白小于30g/L；水肿，活动后明显，休息后减轻；合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为膜性肾病。 35问题问题4v需与哪些疾病进行鉴别诊断？ v原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病综合征36v糖尿病肾病、肾脏淀粉样变这几种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常
12、，不考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综合征的15%，其中大部分继发于多发性骨髓瘤或慢性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。37v肿瘤，7%20%的老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺癌、结直肠癌、肾癌、乳腺癌和胃癌，该患者无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤的可能。38v系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等，球蛋白多高于正常，补体C3降低，抗核抗体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现“满堂亮”，
13、根据该患者临床症状、体征及辅助检查不支持本病。39问题问题5v老年人原发性肾病综合征的病理类型多表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？ 40v以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%)，膜增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等(9%)。 41v其中微小病变型激素治疗效果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺活检。 42v膜性肾病常呈缓慢进展，约60%70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血管紧张素
14、II受体阻滞剂(ARB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、减少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。 43问题问题6v肾病综合征常见的并发症有哪些？ 44v感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；v血栓、栓塞性并发症：肾静脉血栓最为常见，此外肺血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及脑血管血栓也不少见；v急性肾衰竭：因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；v蛋白质及脂肪代谢紊乱。该患目前通过追问病史，查体及辅助检查考虑无明显合并症。 45问题问题7v肾病综合征应如何治
15、疗？决定预后的因素有哪些？ 46v一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮食0.81.0g/（kgd），保证热量。v对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以降低尿蛋白，可应用ACEI及ARB等药。v主要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持；同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。v中医药治疗：应用雷公藤多甙等。v防治并发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。 47v决定预后的因素有：v病理类型：一般来说，微小病变型
16、肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好，微小病变型肾病易复发，早期的膜性肾病仍有较高的治疗缓解率，晚期虽难以达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，较快进入慢性肾衰竭。v临床因素：大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化。v存在反复感染、血栓栓塞并发症者影响预后。 48病例病例3v王，男性，27岁。主诉恶心、呕吐10天，伴尿少2天。 49现病史现病史v缘于15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、
17、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540mol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常。既往史无特殊记载。 50体格检查体格检查vT 36.7，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩
18、痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。 51辅助检查辅助检查v血常规WBC 6.0109/L、RBC 3.661012/L、HGB 123g/L、PLT 177109/L；尿常规PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮细胞管型23/HPF；肾功能CRE 540mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6mol/L、CO2CP 19.5mmol/L；离子Ca 2.18mmol/L。 52问题问题1v该病例有哪些临床特点？ 53v青年男性；v病程短；v以恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和
19、尿少为主要表现；v化验有肾功能改变。 54问题问题2v为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ 55追问病史追问病史v既往有无慢性肾脏病史；v有无发热、头痛、眼眶痛等表现；v有无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；v有无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等；v有无肝病、高血压、糖尿病家族史；v有无上腹部疼痛、反酸、嗳气及黑便等。v经追问病史得知该患者既往无慢性肾脏病史，无肝病病史，无高血压、糖尿病家族史，无上腹部疼痛、反酸、嗳气等，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困难。56v为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、血糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清蛋
20、白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超声、肾图等。57v结果如下：血尿素氮为15mmol/L，血肌酐为650mol/L，血钾5.85mmol/L，血钙2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出血热抗体阴性；胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小12050mm、右肾大小11048mm，双肾实质回声增强，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流较丰富，膀胱未见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。 58问题问题3v结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据
21、是什么？病因考虑是什么？59v该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿期），其依据：病史短，24小时尿量少于400ml；化验肾功能血肌酐超过正常，且绝对值每日平均增加大于44.2mol/L；泌尿系彩超提示双肾增大，血流较丰富；无贫血，无低钙高磷；肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。 60v其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），其依据：患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药物史；轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。61问题问题4v需与哪些病因鉴别？62v肾前性因素肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食欲不振10天，有血容量减少的因
22、素，可考虑肾前性因素所致的急性肾衰竭。肾前性急性肾衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等引起肾灌注减少，肾小球滤过率降低，但不存在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮与肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾衰竭。63v肾后性因素肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿道任一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺肥大等。病史中可出现突然尿量减少或无尿交替，肾绞痛，下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和X线检查可帮助诊断。 64v其他肾实质性因素其他肾实质性因
23、素如肾综合征出血热，此病是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”现象，血常规示白细胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性，该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持此病。 65问题问题5v本病例的治疗措施有哪些？ 66v纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾灌注或肾毒性的药物，适当补液后应用利尿剂，积极处理感染等因素，记24小时出入量。维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，临床每日大致的补液量，可按前一日尿量加500ml计算。 67v饮食和营养蛋白的摄入量为0.8g/（kgd），对高分解代谢或接受透析的患者可适当放宽。每日热量摄入量为35kcal/（kgd），主要由碳水化合物和脂肪供应，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。维持电解质酸碱平衡a.纠正酸中毒；b.纠正高钾血症的治疗。透析治疗a.血液透析；b.腹膜透析。恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能 6869
