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1、第六章第六章 消化系统与腹膜腔消化系统与腹膜腔 温州医科大学附二院放射科温州医科大学附二院放射科周胜法周胜法n n（一）重点讲解（一）重点讲解n n1.1.食道、胃、十二指肠基本病变的食道、胃、十二指肠基本病变的X X线表现线表现n n2.2.胃与十二指肠溃疡的胃与十二指肠溃疡的X X线诊断：线诊断： 直接征像、间接征像、直接征像、间接征像、功能改变、合并症、特殊表现功能改变、合并症、特殊表现n n4.4.食道癌、胃癌、结肠癌分型及钡餐表现食道癌、胃癌、结肠癌分型及钡餐表现n n5.5.胃良恶性溃疡的鉴别鉴别见表胃良恶性溃疡的鉴别鉴别见表n n( (二二) )一般介绍一般介绍n n胃肠道的检查
2、方法及正常解剖结构、钡剂造影胃肠道的检查方法及正常解剖结构、钡剂造影X X线表现线表现n n食管静脉曲张影像学表现、诊断与鉴别食管静脉曲张影像学表现、诊断与鉴别 n n肠结核好发部位、影像学表现：跳跃征肠结核好发部位、影像学表现：跳跃征n n胃肠道间质瘤、胃肠道淋巴瘤、克罗恩病的临床与影像表胃肠道间质瘤、胃肠道淋巴瘤、克罗恩病的临床与影像表现现胃肠道解剖示意图胃肠道解剖示意图各种检查技术的比较各种检查技术的比较n nX线检查线检查 急腹症（急腹症（ 胆石症、胃肠道穿孔、梗阻）胆石症、胃肠道穿孔、梗阻）n n超声检查超声检查 易行、无创、无辐射，尤其对实质性脏易行、无创、无辐射，尤其对实质性脏
3、器，器， 为主要首选检查技术为主要首选检查技术n nCT检查检查 是目前消化系统、脾和腹膜腔病变最主要检查是目前消化系统、脾和腹膜腔病变最主要检查技术，尤其是多期增强提高病变检出能力及定性的准确率，技术，尤其是多期增强提高病变检出能力及定性的准确率，缺点辐射。缺点辐射。n nMRI 补充检查补充检查 特别是对早期肝癌，但对胃肠道疾病特别是对早期肝癌，但对胃肠道疾病显示有限度。显示有限度。（一）（一）（一）（一）X X X X线检查线检查线检查线检查 1.X1.X1.X1.X线平片线平片线平片线平片 急腹症急腹症 2.2.2.2.造影检查造影检查造影检查造影检查 造影剂（造影剂（BasoBaso
4、4 4，气钡）；分食管胃十二指肠（上消化道）造影、小肠钡剂造影气钡）；分食管胃十二指肠（上消化道）造影、小肠钡剂造影（口服，插管）、结肠造影；造影前准备；透视与摄片相结合，形态与功能并重，必要时加压（口服，插管）、结肠造影；造影前准备；透视与摄片相结合，形态与功能并重，必要时加压 （二）超声检查（二）超声检查（二）超声检查（二）超声检查 ( ( ( (三）三）三）三）CTCTCTCT检查检查检查检查 常规平扫、增强：检查前口服水做对比剂；观察管壁增厚情况，管腔外淋巴结肿大，常规平扫、增强：检查前口服水做对比剂；观察管壁增厚情况，管腔外淋巴结肿大， 增强情况，用于肿瘤、炎症、梗阻性和缺血性病变等
5、增强情况，用于肿瘤、炎症、梗阻性和缺血性病变等 CTCT小肠造影检查：（检查前口服甘露醇）平扫后增强小肠造影检查：（检查前口服甘露醇）平扫后增强 优于常规优于常规CTCT检查；检查； CTCT仿真结肠内镜：结肠内直径仿真结肠内镜：结肠内直径5mm5mm以上凸起病变，检查前清洁肠道和注入足量气体以上凸起病变，检查前清洁肠道和注入足量气体（四）（四）（四）（四）MRIMRIMRIMRI 少用少用 主要用于肿瘤分期和一些部位炎性病变检查主要用于肿瘤分期和一些部位炎性病变检查 平扫和增强平扫和增强 第一节第一节 食管与胃肠道食管与胃肠道二、正常影像表现（一）食管（一）食管 1 1、X X线造影检查线造
6、影检查 食管（食管（C6-T11C6-T11平面，上下括平面，上下括约肌）三个生理性压迹：主动脉弓、左主支气管、约肌）三个生理性压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹左心房压迹 2 2、CTCT检查检查 正常管壁厚度小于正常管壁厚度小于3mm3mm，食管胃，食管胃连接处（扫描层面斜交）显示较厚。连接处（扫描层面斜交）显示较厚。 3 3、MRI MRI 管壁信号接近胸壁肌肉管壁信号接近胸壁肌肉（二）胃与十二指肠 1.X线造影 胃分胃分胃分胃分胃底胃底 胃体胃体 胃窦三部分及胃大小弯。胃窦三部分及胃大小弯。 形状、轮廓、粘膜、形状、轮廓、粘膜、 蠕动和排空（蠕动和排空（2-4h2-4h） 十二指肠
7、十二指肠十二指肠十二指肠C C形形（球部、降部水平部，升部）（球部、降部水平部，升部） n n2.超声（略）n n3.CT和MRI检查 正常胃壁小于正常胃壁小于5mm5mm，胃窦部稍厚，胃窦部稍厚 动态增强动脉期胃粘膜明显强化，粘膜下层强化较弱动态增强动脉期胃粘膜明显强化，粘膜下层强化较弱胃正常形态胃正常形态牛角型牛角型无力型无力型瀑布型瀑布型鱼钩型鱼钩型n n（三）小肠n n1.X线造影检查n n（1 1）口服钡剂小肠造影）口服钡剂小肠造影 空回肠位置，粘膜形态空回肠位置，粘膜形态 钡剂钡剂2-2-6 6 小时抵盲肠小时抵盲肠 7-97-9小时排空小时排空n n（2 2）小肠灌肠气钡双重造影
8、）小肠灌肠气钡双重造影 n n2.2.超声超声n n3.CT3.CT和和MRI MRI 扩张小肠壁厚度小于扩张小肠壁厚度小于3mm3mmn n（四）大肠n n（1）X X线造影检查线造影检查 结肠气钡双重造影结肠气钡双重造影 结肠袋（结肠袋结肠袋（结肠袋之间为半月皱襞间隔），阑尾可不显示。之间为半月皱襞间隔），阑尾可不显示。n n（2 2）CTCT和和MRIMRI检查检查 MSCTMSCT、MRIMRI仿真内窥镜正常结肠仿真内窥镜正常结肠壁厚约壁厚约1-3mm1-3mm。食管食管粘膜相粘膜相充盈相充盈相注意三个压迹注意三个压迹CT粘膜放大像粘膜放大像粘膜皱襞粘膜皱襞粘膜沟粘膜沟胃胃粘粘膜膜放放
9、大大像像粘膜襞粘膜襞胃胃粘膜相粘膜相充盈相充盈相DC相相CT正常十二指肠正常十二指肠胃、十二指肠胃、十二指肠粘膜相粘膜相充盈相充盈相压迫相压迫相DC相相CT结肠结肠粘膜相充盈相DC相结肠结肠CT三、基本病变（一）X线造影检查1.1.内腔的病变内腔的病变 狭窄（炎性、肿瘤性）、扩张（肠梗阻、麻狭窄（炎性、肿瘤性）、扩张（肠梗阻、麻痹）痹）2.2.轮廓的改变轮廓的改变 充盈缺损、龛影、憩室充盈缺损、龛影、憩室3.3.粘膜与粘膜皱襞改变粘膜与粘膜皱襞改变 平坦、增粗、破坏、纠集平坦、增粗、破坏、纠集4.4.功能性改变功能性改变 张力改变张力改变 蠕动改变蠕动改变 运动力改变运动力改变 分泌功能分泌功
10、能改变改变( (二）超声检查二）超声检查（三）CT和MRI检查 1.腔壁局限性增厚和肿块腔壁局限性增厚和肿块 炎性、肿瘤性增厚区别，炎性、肿瘤性增厚区别，良恶性肿瘤良恶性肿瘤 2.腔壁密度或信号异常腔壁密度或信号异常 缺血或出血性，增强时密缺血或出血性，增强时密度改变度改变 3.系膜血管改变和淋巴结异常系膜血管改变和淋巴结异常 静脉回流受阻或静脉回流受阻或动脉供血增多，血管增粗、增多、密集；动脉受阻，系膜动脉供血增多，血管增粗、增多、密集；动脉受阻，系膜血管灌注减少、变细，炎性肿瘤性淋巴结肿大。血管灌注减少、变细，炎性肿瘤性淋巴结肿大。管腔形态改变管腔形态改变管腔狭窄、扩张管腔狭窄、扩张管腔狭
11、窄、扩张管腔狭窄、扩张管腔狭窄管腔狭窄管腔形态改变管腔形态改变管腔形态改变管腔形态改变轮廓的改变轮廓的改变 充盈缺损！充盈缺损！!Filling defect龛影！龛影！niche粘膜改变粘膜改变粘膜改变粘膜改变粘膜皱襞集中粘膜皱襞集中粘膜皱襞集中粘膜皱襞集中 粘膜皱襞增粗粘膜皱襞增粗皱襞破坏皱襞破坏功功能能改改变变张张力力增增高高：胃胃小小弯弯溃溃疡疡（龛龛影影），胃胃大大弯弯侧侧痉痉挛挛切切迹迹。胃蠕动亢进（功能性变化）胃蠕动亢进（功能性变化）功能性改变功能性改变-过度分泌过度分泌四、疾病诊断（一）食管癌（一）食管癌【病理类型病理类型】：1.1.浸润型浸润型2.2.增生型增生型3.3.溃疡
12、型，常见溃疡型，常见各型混合出现各型混合出现【影像表现影像表现】X X线造影表现：粘膜皱襞破坏线造影表现：粘膜皱襞破坏2.2.管腔狭窄管腔狭窄3.3.充盈缺充盈缺损损4.4.不规则龛影不规则龛影5.5.管壁僵硬管壁僵硬 常同时出现以上几种常同时出现以上几种表现表现CTCT表现：管壁不规则增厚或肿块，纵膈淋巴结、远表现：管壁不规则增厚或肿块，纵膈淋巴结、远处转移灶处转移灶【鉴别鉴别】食管平滑肌瘤、静脉曲张食管平滑肌瘤、静脉曲张蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型 分型分型浸润型浸润型分型分型食管癌食管癌食管癌食管癌CTCT管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄管壁增厚，管腔狭窄区域淋巴结正区
13、域淋巴结正区域淋巴结正区域淋巴结正常常常常/ /增大增大增大增大局部管壁增厚局部管壁增厚 管腔狭窄管腔狭窄周围界线清周围界线清楚楚/消失消失（二）食管静脉曲张（二）食管静脉曲张【临床与病理临床与病理】 门静脉高压：自消化器官和脾静脉血液回流受阻，血液经胃冠门静脉高压：自消化器官和脾静脉血液回流受阻，血液经胃冠状静脉、胃短静脉进入食管粘膜下、周围静脉丛，引起状静脉、胃短静脉进入食管粘膜下、周围静脉丛，引起食管下段、胃食管下段、胃食管下段、胃食管下段、胃底静脉曲张。底静脉曲张。底静脉曲张。底静脉曲张。【影像表现影像表现】 X X线：早期线：早期-食管下段静脉略增粗、迂曲；中晚期明食管下段静脉略增粗
14、、迂曲；中晚期明显迂曲、增粗，呈显迂曲、增粗，呈蚯蚓状或串珠状蚯蚓状或串珠状充盈缺损，边缘锯齿状，充盈缺损，边缘锯齿状，钡剂排空延迟钡剂排空延迟 CTCT和和MRI MRI 同时显示下段食管周围血管增粗、迂曲，同时显示下段食管周围血管增粗、迂曲，门静脉侧枝血管迂曲扩张及肝硬化表现。门静脉侧枝血管迂曲扩张及肝硬化表现。轻度曲张轻度曲张重度曲张重度曲张食管静脉曲张食管静脉曲张正常正常示下方层面的侧枝循环开放示下方层面的侧枝循环开放食道静脉曲张食道静脉曲张（三）胃、十二指肠溃疡【临床病理】上腹部疼痛、周期性、节律性、反复性，上腹部疼痛、周期性、节律性、反复性，严重继发大出血、幽门梗阻，部分恶变。严重
15、继发大出血、幽门梗阻，部分恶变。【影像表现】X线：直接征象直接征象-龛影龛影 间接征象间接征象-功能或瘢痕改变功能或瘢痕改变1.1.胃溃疡胃溃疡 切线位胃轮廓外龛影，多见于胃小弯切线位胃轮廓外龛影，多见于胃小弯 龛影口粘膜水肿三种表现龛影口粘膜水肿三种表现a.a.粘膜线粘膜线b.b.项圈征项圈征c.c.狭颈征狭颈征 慢性溃疡慢性溃疡由于瘢痕收缩，龛影口粘膜轮辐状均匀纠集由于瘢痕收缩，龛影口粘膜轮辐状均匀纠集2.十二指肠溃疡 球部最常见球部最常见 直接征象直接征象- - 龛影，更多见是球部变形（痉龛影，更多见是球部变形（痉挛、水肿、瘢痕收缩形成），山字形、三叶草形、葫芦形挛、水肿、瘢痕收缩形成）
16、，山字形、三叶草形、葫芦形等。等。 其他征象其他征象a.a.激惹征激惹征b.b.幽门痉挛，开放延迟幽门痉挛，开放延迟c.c.球部固定球部固定压痛压痛龛影位于轮廓线外，可见项圈征。龛影位于轮廓线外，可见项圈征。龛影龛影粘膜聚集粘膜聚集球部球部呈三呈三叶状叶状火山口征火山口征球部变形呈球部变形呈球部变形呈球部变形呈“ “葫芦形葫芦形葫芦形葫芦形” ”球部山字型球部山字型球部溃疡球部溃疡粘膜聚集征放大相粘膜聚集征放大相（四）胃癌（四）胃癌【临床与病理临床与病理】胃窦、小弯、贲门区最常见胃窦、小弯、贲门区最常见 分三型：增生型、分三型：增生型、浸润型、溃疡型。浸润型、溃疡型。【影像表现影像表现】X线
17、早期胃癌局限于胃粘膜及粘膜下的肿瘤，早期胃癌局限于胃粘膜及粘膜下的肿瘤，X X线诊断较线诊断较难，难， 进展期胃癌（进展期胃癌（1 1）不规则充盈缺损（）不规则充盈缺损（2 2）胃腔狭窄）胃腔狭窄（3 3）龛影不规则，多呈半月状，胃轮廓之内，具有）龛影不规则，多呈半月状，胃轮廓之内，具有环堤、环堤、指压迹、裂隙征指压迹、裂隙征（半月综合征）（半月综合征）（4 4）粘膜破坏（）粘膜破坏（5 5）肿瘤）肿瘤区域蠕动消失、僵硬区域蠕动消失、僵硬CTCT和和MRIMRI：直接显示肿瘤大体形态，胃壁增厚程度，周围直接显示肿瘤大体形态，胃壁增厚程度，周围组织浸润，区域淋巴结是否转移、肝转移等。组织浸润，区
18、域淋巴结是否转移、肝转移等。早期胃癌的分型早期胃癌的分型早期凹陷型型早期凹陷型型早期隆起型早期隆起型增生型增生型浸润型：主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬浸润型：主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬浸润型：主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬浸润型：主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬为特征为特征为特征为特征。 溃疡型胃癌：半月状龛影、环提征、指压征、裂隙征（半月综合征）溃疡型胃癌：半月状龛影、环提征、指压征、裂隙征（半月综合征）溃疡型胃癌：半月状龛影、环提征、指压征、裂隙征（半月综合征）溃疡型胃癌：半月状龛影、环提征、指压征、裂隙征（半月综合征）溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型(
19、( ( (恶性溃疡）：龛影大多呈多角形；周围恶性溃疡）：龛影大多呈多角形；周围恶性溃疡）：龛影大多呈多角形；周围恶性溃疡）：龛影大多呈多角形；周围有清楚的环堤；周围皱襞中断，僵硬有清楚的环堤；周围皱襞中断，僵硬有清楚的环堤；周围皱襞中断，僵硬有清楚的环堤；周围皱襞中断，僵硬。胃癌胃癌X X线特征线特征蕈伞型：蕈伞型：蕈伞型：蕈伞型：3cm,3cm,3cm,3cm,不规则充盈缺损，可有不规则充盈缺损，可有不规则充盈缺损，可有不规则充盈缺损，可有 不规则龛影不规则龛影不规则龛影不规则龛影胃良恶性溃疡X线鉴别良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡龛影形状龛影形状圆形或椭圆形、边圆形或椭圆形、边缘光滑缘光滑
20、不规则不规则 多个尖角多个尖角龛影位置龛影位置突出于胃轮廓之外突出于胃轮廓之外位于胃轮廓之内位于胃轮廓之内龛影周围和口部龛影周围和口部粘膜水肿、项圈、粘膜水肿、项圈、粘膜线粘膜线 狭颈征狭颈征粘膜纠集粘膜纠集环堤征环堤征 指压迹指压迹 裂裂隙征隙征 粘膜中断、破粘膜中断、破坏坏邻近胃壁邻近胃壁柔软柔软 蠕动波蠕动波僵硬、峭直、蠕动僵硬、峭直、蠕动消失消失（五）肠癌（五）肠癌【临床与病理临床与病理】小肠癌好发于十二指肠和空肠，大肠癌好发于直小肠癌好发于十二指肠和空肠，大肠癌好发于直肠和乙状结肠。分三型（肠和乙状结肠。分三型（1 1）增生型（）增生型（2 2）浸润型（）浸润型（3 3）溃疡型）溃疡
21、型【影像学表现影像学表现】X X线：线：小肠腺癌表现为肠管局限性向心性狭窄、粘膜破坏、不规则充小肠腺癌表现为肠管局限性向心性狭窄、粘膜破坏、不规则充盈缺损，管壁僵硬，钡剂受阻，近段肠管扩张盈缺损，管壁僵硬，钡剂受阻，近段肠管扩张CTCT和和MRIMRI：直接显示异常增厚或肿块及其异常强化，狭窄近端肠腔扩张，：直接显示异常增厚或肿块及其异常强化，狭窄近端肠腔扩张，浆膜层侵犯、区域淋巴结、远处转移，对肿瘤进行分期。浆膜层侵犯、区域淋巴结、远处转移，对肿瘤进行分期。T2WIT2WI与与DWIDWI、增强扫描可鉴别吻合口瘢痕组织与肿瘤复发。、增强扫描可鉴别吻合口瘢痕组织与肿瘤复发。小肠癌浸润型表现小肠
22、癌浸润型表现肿块型肿块型浸润型浸润型溃疡型溃疡型溃疡浸润型溃疡浸润型（六）胃肠道间质瘤（GIST）【临床与病理】起源于胃肠道间叶组织，部分平滑肌瘤起源于胃肠道间叶组织，部分平滑肌瘤或（和）神经鞘瘤不完全分化，不包括平滑肌瘤和神经源或（和）神经鞘瘤不完全分化，不包括平滑肌瘤和神经源性肿瘤。多发于胃和小肠，胃占性肿瘤。多发于胃和小肠，胃占60-70%60-70%，小肠，小肠30%30%，食管、结肠少见，罕见于肠系膜和腹膜后。向腔内或腔内食管、结肠少见，罕见于肠系膜和腹膜后。向腔内或腔内外同时生长。多无明显梗阻。外同时生长。多无明显梗阻。【影像学表现影像学表现】 X X线：边缘光整充盈缺损，边界清，
23、血管造影血供丰富。线：边缘光整充盈缺损，边界清，血管造影血供丰富。 CTCT和和MRIMRI：胃肠壁起源实质性肿块，：胃肠壁起源实质性肿块，5CM5cm5cm常见肿块内坏死，密度或信号不均匀，常见肿块内坏死，密度或信号不均匀，强化不均，可出现肝转移强化不均，可出现肝转移（七）胃肠道淋巴瘤【临床与病理】分原发和继发性。起源于粘膜下淋巴组分原发和继发性。起源于粘膜下淋巴组织。胃最多见，其次小肠，尤其是回盲部，局限性或弥漫织。胃最多见，其次小肠，尤其是回盲部，局限性或弥漫进入，可形成结节或肿块。进入，可形成结节或肿块。【影像学表现影像学表现】 X X线线 ：a.a.粘膜皱襞改变粘膜皱襞改变b.b.充
24、盈缺损充盈缺损c c龛影龛影d d胃腔壁胃腔壁多柔软，狭窄不明显多柔软，狭窄不明显 CTCT和和MRIMRI：a a胃肠壁增厚、但柔软，梗阻少见胃肠壁增厚、但柔软，梗阻少见 b b 肠管动脉瘤样扩张肠管动脉瘤样扩张- -特征性特征性 c c密度或信号均匀，坏密度或信号均匀，坏死和钙化少死和钙化少 d d广泛胃周或肠系膜区或腹膜后淋巴广泛胃周或肠系膜区或腹膜后淋巴结肿大，部分融合成团结肿大，部分融合成团 e“e“三明治征三明治征” ” 肿块或肿肿块或肿大融合淋巴结包绕强化的血管大融合淋巴结包绕强化的血管淋淋巴巴瘤瘤（八）克罗恩病（八）克罗恩病【临床与病理临床与病理】又名节段性肠炎，最多见于回肠远
25、端，节段性分布。肠壁增厚、腔狭窄、又名节段性肠炎，最多见于回肠远端，节段性分布。肠壁增厚、腔狭窄、肠梗阻；溃疡穿透肠壁引起腹腔脓肿、瘘管。肠梗阻；溃疡穿透肠壁引起腹腔脓肿、瘘管。【影像学表现影像学表现】X X线造影表现：线造影表现：a a 钡剂涂布不良，分泌增多钡剂涂布不良，分泌增多 b b线样龛影，多位于肠系线样龛影，多位于肠系膜侧壁膜侧壁 c c卵石征卵石征 d d肠管不对称性狭窄肠管不对称性狭窄e e节段性分布节段性分布f f窦道或瘘管形成窦道或瘘管形成CTCT和和MRIMRI：更易发现并发症，梗阻、脓肿、瘘管等，：更易发现并发症，梗阻、脓肿、瘘管等，T2WIT2WI及增强扫描及增强扫描评价病变活动性，评价病变活动性，T2WIT2WI信号越高，增强越明显，活动性强。直接显信号越高，增强越明显，活动性强。直接显示肠系膜淋巴结肿大。示肠系膜淋巴结肿大。节段性肠炎节段性肠炎
