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1、药历的书写与点评药历的书写与点评 龙恩武龙恩武四川省人民医院药剂科四川省人民医院药剂科 主要内容主要内容一、药历的定义和作用一、药历的定义和作用二、二、国内外药历的现状国内外药历的现状三、三、药历的分类、各类的特点及应用药历的分类、各类的特点及应用一、药历的定义和作用一、药历的定义和作用 1 1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一、定义：药历是药师在临床实践中形成的一种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）评价。（中国药学会医院
2、药学专业委员会） 药历，即临床药师在为患者提供药学服务过药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。展药学服务的必备资料。 药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的观察和解决病人药物相关问题的技术档案。技术档案。 2 2、作用：、作用：是临床药师的必备文书资
3、料是临床药师的必备文书资料可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息的药物相关信息用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价是临床药师进行规范化药学服务的具体体现是临床药师进行规范化药学服务的具体体现二、二、国内外药历的现状国内外药历的现状 1 1、国外药历的情况、国外药历的情况（1 1） SOAPSOAP模式药历（美国医疗机构药师协会模式药历（美国医疗机构药师协会ASHPASHP对药历记录的规定）对药历记录的规定） S S（SubjectiveSubjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、
4、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O O（ObjectiveObjective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A A（AssessmentAssessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分析与评价；P P（PlanPlan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议n n病历式病历式药历：药历：一般资料一般资料既往用药史既往用药史现用药史现用药史建议药物治疗计划建议药物治疗计划药程录药程录出院小结出院小结统计分析项目统计分析项目 一般资料一
5、般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、职业等一般项目，但作为药历，必年龄、职业等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的身高及体重，因这二项与须包括有正确的身高及体重，因这二项与今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效分析。分析。 既往用药史既往用药史 首先必须对现病史加以描述，在此首先必须对现病史加以描述
6、，在此基础上同步描述在现病史中各个阶段及基础上同步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体征所选用药物治疗，以及各种症状及体征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包括疗效及不良事件。药物治疗响应，包括疗效及不良事件。现用药史现用药史 本内容为药历最重要组成部分，临床药师本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出括建议使用药物、剂量
7、、给药途径，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能需有定量监测指标。良反应，且尽可能需有定量监测指标。建议药物治疗计划建议药物治疗计划 与病历中的病程录相同步，且需与病程与病历中的病程录相同步，且需与病程录中出现症状与体征描述相结合，逐日记录中出现症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些新出载病员用药后疗效、不良事件及一些新出现症状与所用药物相关性，及时地更新药现症状与所用药物相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。效、经济。药程录药程录 对整个药
8、物治疗过程回顾性分析与总对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践中积累经验床群体实践中积累经验出院小结出院小结 以药物利用分析为目的的统计分析项目，以药物利用分析为目的的统计分析项目，可以对某病例某次住院期间的药物利用情可以对某病例某次住院期间的药物利用情况进行不同角度的分析统计，如：以疾病况进行不同角度的分析统计，如：以疾病为中心进行统计分析、以药物为中心进行为中心进行统计分析
9、、以药物为中心进行统计分析、以费用为中心进行统计分析、统计分析、以费用为中心进行统计分析、以相类似作用药物为中心比较利用情况等。以相类似作用药物为中心比较利用情况等。统计分析项目统计分析项目（2 2）英国的药历）英国的药历 英格兰式药历模式则以表格为主，包英格兰式药历模式则以表格为主，包括了患者基本情况、临床处理括了患者基本情况、临床处理( (诊断和药学诊断和药学需求需求) )、治疗药物、药学监护计划、实验室、治疗药物、药学监护计划、实验室数据和治疗药物监测（数据和治疗药物监测（TDMTDM）8 8个版块，分个版块，分别设计成表格来体现。别设计成表格来体现。 药学监护计划（PHARMACEUT
10、ICAL CARE PLAN）日期日期Date监护点监护点/期望结果期望结果Care Issues /Desired output 措施措施 Action 结果结果OutputDay1 (09/01) Drug history -ensure the drug history accurately and correctly Check DH-discuss with patient -medical notes-GP/community pharmacistPatient didnt take any drugs on admission Acute treatment on acute m
11、yocardial infarction-ensure appropriate acute treatment Check to ensure-aspirin -streptokinase-metoclopramide-b blockerNo contraindication, all drug prescribed and given appropriately 2 2、国内药历的情况、国内药历的情况（1 1）中国药学会医院药学专业委员会推荐格）中国药学会医院药学专业委员会推荐格式式 20052005版：两种格式，版：两种格式， 第一种：患者基本情况、用药记录、用药评第一种：患者基本情况、用
12、药记录、用药评价；价； 第二种：患者基本情况、用药记录、临床检第二种：患者基本情况、用药记录、临床检验、干预情况、总体评价（表格式）。验、干预情况、总体评价（表格式）。 20072007版：版：20072007年年1 1月月1717日公开发布日公开发布中国中国药历书写原则与推荐格式（药历书写原则与推荐格式（20072007版）版） （2 2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制）卫生部中国医院协会为临床药师培训制定的教学药历格式定的教学药历格式 包括：包括：一般资料、既往用药史、临床诊一般资料、既往用药史、临床诊断、治疗原则、现用药史、药物治疗日志断、治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药程录）、
13、药学监护计划（建议药物治（药程录）、药学监护计划（建议药物治疗计划）、药物治疗总结（出院小结）、疗计划）、药物治疗总结（出院小结）、带教老师评语。带教老师评语。（3）、）、 PH-MD-ROMEPH-MD-ROME模式药历模式药历 P（Patient Intruduction，病人简介），病人简介）H（Health Problem，健康问题），健康问题）M（Medications，治疗药物），治疗药物）D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断，药学诊断)R（Recommended Orders，推荐医嘱），推荐医嘱）O（Desired Outcome，理想结果），理想
14、结果）M（Monitoring，监测），监测）E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）病人咨询和教育）（4）电子药历）电子药历 建立建立SOAP 模式的患者电子药历模式的患者电子药历,简单简单易行易行,能提高临床药学的工作效率。能提高临床药学的工作效率。n郭绍来、郭代红、赖琪郭绍来、郭代红、赖琪开发基于开发基于HIS并结合并结合PASS的电子药历的电子药历 ；n黄健黄健 、张明雄运用、张明雄运用Visual Foxpro 数据库数据库建立患者电子药历建立患者电子药历三、药历的分类及应用三、药历的分类及应用药历的分类药历的分类n药历的记录模式药历的
15、记录模式1 1以药物治疗为主的药历。以药物治疗为主的药历。2 2以用药指导为目的的药历。以用药指导为目的的药历。3 3以问题为线索的药历。以问题为线索的药历。4 4以药物不良反应为线索的药历。以药物不良反应为线索的药历。5 5以治疗药物监测为目的的药历。以治疗药物监测为目的的药历。6. SOAP6. SOAP模式的药历模式的药历 药历的分类药历的分类n药历的存在形式药历的存在形式1 1、医疗病历中的药历记录、医疗病历中的药历记录 2 2、药师单独记录的药历、药师单独记录的药历 3 3、电子药历、电子药历 药历的应用药历的应用nSOAPSOAP模式的药历模式的药历 特点：扼要、系统完整地书写整理
16、，详细记特点：扼要、系统完整地书写整理，详细记录病人发病和治疗用药的全部过程；能够录病人发病和治疗用药的全部过程；能够充分发挥和体现临床药师的作用；充分发挥和体现临床药师的作用； 缺点：记录较多，花时间多；缺点：记录较多，花时间多； 适用：能够长期待在临床从事临床药学的专适用：能够长期待在临床从事临床药学的专职临床药师。职临床药师。 药历的应用药历的应用n以问题为线索的药历以问题为线索的药历 特点：临床药师病人主诉、临床诊断以及特点：临床药师病人主诉、临床诊断以及相关检查结果，运用临床药物治疗学等相相关检查结果，运用临床药物治疗学等相关知识，作出相应判断，提出用药建议，关知识，作出相应判断，提
17、出用药建议，解决实际问题，解决实际问题，花时间少；花时间少； 缺点：不能全面系统反应患者的情况和有缺点：不能全面系统反应患者的情况和有效建立各种治疗关系；效建立各种治疗关系； 适用：会诊和不能专职的临床药师。适用：会诊和不能专职的临床药师。n教学药历教学药历特点：遵循特点：遵循SOAPSOAP模式，培养临床药师全面的模式，培养临床药师全面的个人能力；体现学习的个人能力；体现学习的完整性；完整性；缺点：记录较多，花时间多；缺点：记录较多，花时间多；适用：培训学员，能够长期待在临床从事临适用：培训学员，能够长期待在临床从事临床药学的专职临床药师。床药学的专职临床药师。 结语结语 如同病历对临床医师
18、的宝贵作用一样，药如同病历对临床医师的宝贵作用一样，药历是临床药师的必备资料，具有重要的临床意历是临床药师的必备资料，具有重要的临床意义。临床药师通过药历可了解患者发病和药物义。临床药师通过药历可了解患者发病和药物治疗的整个过程，提供必要的药物咨询，指导治疗的整个过程，提供必要的药物咨询，指导个体化给药，以提高药物疗效，减少药品不良个体化给药，以提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务为患者提供优质的药学服务 。 目前药历还不能作为法定医疗文书，也目前药历还不能作为法定医疗文书，也不能作为药师技术服务收费的依据，尚需由医不能作为药师技术服务收费的依据，尚需由医疗卫生行政部门决定，但根据国际发展趋势，疗卫生行政部门决定，但根据国际发展趋势，有可能向这一目标过渡。（李喜西）有可能向这一目标过渡。（李喜西）
