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1、伤寒与副伤寒雅安市疾病预防控制中心 徐虹2014年8月21日伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。临床特征：持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。病原学伤寒杆菌属沙门菌属D组。革兰染色阴性，0.61m23m之间。普通培养基中可生长，在含胆汁的培养基中则更易生长。伤寒杆菌具有菌体抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原），可刺激机体产生特异性、非保护性IgM与IgG抗体。此外，还有多糖毒力抗原（Vi抗原），Vi抗原的抗原性较弱，当伤寒杆菌从人体清除，Vi抗体也随着消失。伤寒杆菌不产生外毒素。流行病学传染源传播途径人群易感性流行特征传染源带菌者或
2、患者为伤寒的唯一传染源。 2.暂时带菌者（恢复期仍然排菌，但在3个月内停止） 3.慢性带菌者（恢复期排菌超过3个月）有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病的女性或老年患者容易变为慢性带菌者，少数患者可终生排菌，是伤寒不断传播甚至流行的主要传染源。典型患者病程24周排菌量最大，传染性强。轻型患者难以被及时诊断、隔离，具有重要的流行病学意义。传播途径粪-口途径水源被污染是伤寒最重要的传播途径食物被污染日常生活密切接触是伤寒散发流行的传播途径。苍蝇、蟑螂可机械性携带引起散发流行。人群易感性未患过伤寒、未接种过伤寒菌苗的个体均易感。伤寒发病后可获得较稳固的免疫力。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。流行特征任何
3、季节都可发生，以夏秋季多见。学龄期儿童和青年多见。发病机制与病理解剖人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于所摄入细菌的数量、致病性及属主的防御能力。胃酸PH105才能引起发病。幽门螺旋杆菌感染有利于伤寒杆菌定位和繁殖。巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片-伤寒细胞-聚集成团-“伤寒小结”或“伤寒肉芽肿”（具有病理诊断意义）未被胃酸杀灭的伤寒杆菌回肠下端穿过黏膜上皮回肠集合淋巴结单核吞噬细胞内繁殖初发病灶肠系膜淋巴结经胸导管入血第一次菌血症潜伏期被单核-巨噬细胞系统吞噬繁殖后再次入血第二次菌血症向肝、脾、胆、骨髓肾、皮肤等组织扩散，肠壁淋巴结髓样肿胀、增生、坏死。初期和极期胆道系统内繁殖排
4、出排出体外再次侵犯肠壁淋巴结更严重炎症反应可形成溃疡缓解期坏死或溃疡累及血管坏死或溃疡累及肌层和浆膜层肠穿孔肠出血伤寒杆菌在血液和各个脏器中被清除，肠壁溃疡愈合，-恢复期。伤寒杆菌释放脂多糖内毒素-激活单核吞噬细胞释放白介素-1、肿瘤坏死因子等-持续发热、表情淡漠、相对缓脉、休克、白细胞减少。临床表现典型伤寒1.初期 病程第1周。起病缓慢，最早症状为发热，可伴畏寒。热度阶梯型上升，37天达高峰，可达3940。可伴全身疲倦、乏力、头疼、干咳、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、轻度腹泻或便秘。右下腹可有轻压痛。部分患者已能扪及肝脾增大。2.极期 病程第23周。 持续发热（多呈稽留热）。 神经系统中毒症状
5、：表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听、听力下降，严重者由谵妄、颈项强直、昏迷。 相对缓脉：成人常见 玫瑰疹：约半数患者出现。24mm，淡红色，小斑丘疹，压之退色。主要分布胸、腹、肩、背，四肢罕见。 消化系统：半数患者右下腹部弥漫性隐痛；便秘多见；10%患者腹泻，水样便；右下腹可有深压痛。 肝脾肿大。 病程第4周。体温逐步下降，神经、消化系统症状减轻。（此期仍可出现肠出血、肠穿孔） 病程第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾恢复正常。目前典型表现患者已不多见。轻型多见于儿童、或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗接种的患者。全身中毒症状轻，病程短12周可恢复。爆发性急性起病
6、，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克。迁延型常见于有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病患者。起病初期表现与典型伤寒相似，但发热可持续5周以上至数月，呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显。逍遥型起病初期症状不明显，能正常生活，甚至工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点1.小儿伤寒：起病急、呕吐、腹泻明显，肝脾大明显，白细胞计数可不减少，易并发支气管炎、肺炎。2.老年伤寒：发热不高。病程迁延，恢复期长。并发支气管炎、心里衰竭多见，病死率高。3.再燃：缓解期体温未下降到正常，又重新升高，57
7、天后退热，成为再燃。有效和足量抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。4.复发：10%20%用氯霉素治疗的患者在退热后13周，临床症状再度出现，称为复发。实验室检查常规检查外周血象：白细胞（35）*109/L，中粒减少，嗜酸减少或消失。尿常规：第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。粪常规：腹泻者可见少许白细胞。肠出血者潜血实验阳性或肉眼血便。细菌学检查1.血培养：病程第12周阳性率最高。2.骨髓培养：骨髓培养阳性率可达80%95%。3.粪便培养：第34周阳性最高，可达75%。4.尿培养：初期多为阴性，第34周可达25%。5.其他：十二指肠引流液培养、玫瑰疹刮取液培养。血清学检查肥达实验：用O抗原、H抗原、
8、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原共5种抗原，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体凝集效价。治疗一般治疗：消毒、隔离、休息、护理、饮食。对症治疗：主要针对发热、便秘、腹胀、腹泻谵妄等。病原治疗：第三代喹诺酮类、第三代头孢菌素类。副伤寒副伤寒的临床疾病过程和处理措施与伤寒大致相同。（一）副伤寒甲、乙我国成人副伤寒以甲型为主，儿童以乙型常见。肠道病变表浅，范围广，可波及结肠。起病常有腹痛、腹泻、呕吐症状。体温波动较大，热程短。（二）副伤寒丙可表现为脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。起病急、寒战、体温迅速上升，热型不规则。诊断标准预防控制经常性的预防措施健康教育加强饮用水卫生管理和污水处理做
9、好粪便管理和污物处理加强食品卫生管理灭蝇加强流动人口管理带菌者的管理预防接种一般疫情处理疫情报告流行病学调查所有伤寒病人或疑似病人都要及时隔离治疗。病人经正规治疗临床症状完全消失后2周或临床症状消失、停药一周后，粪检2次阴性（2次之间隔为23天），方可解除隔离。疫点消毒处理医学观察爆发疫情处理核实疫情报告，确定是否爆发。了解爆发病例的分布特征。查明爆发原因，落实控制爆发的措施。大力开展卫生健康教育，使群众了解伤寒的发病原因及防治方法，做好预防。医院难以收治病人时，应设立临时隔离治疗点，就地隔离病人。全面开展饮用水消毒与管理。对病家和临时隔离治疗点中被污染的厕所、地面、食具、衣物、用品等实施随时
10、消毒，病人的粪、尿排泄物要严格消毒。作好饮食行业、食品摊点的卫生管理。应急性预防服药，可用复方新诺明2片，每天两次，服用35天。对疫情爆发地区及其毗临地区的重点人群进行伤寒菌苗的预防接种暴发疫情调查步骤调查准备通过上报信息、 交流对此次暴发的基本情况和分布特征做一般性了解，确定调查组人员，明确调查任务、内容与方法，准备使用的调查表格，相应的检验试剂和仪器、个人防护与消杀设备赶赴现场。核实诊断根据病人临床症状、实验室检查结果及流行病学特征，判定是否符合伤寒副伤寒初步诊断及流行规律。调查伤寒、副伤寒暴发的基本情况（1）暴发开始的时间，首发病例起始及发展过程。（2）波及范围，病例数及三间分布。（3）
11、发病地近期人群的生活和活动等情况（饮食、水源，集会、外出交往活动等），有无与本次暴发发生的因素。确定暴发，形成发病原因假设经初步调查分析明确诊断，掌握病例的数量和分布及可能的原因。判定是否为暴发及严重程度，形成暴发原因假设。确定暴发病例（1）确定病例与密切接触者定义：根据已知暴发病例的主要症状、有无接触史、体征和实验室检测，结合本次暴发的时间、地点，参考伤寒、副伤寒的诊断标准确定诊断、疑似病例、密切接触者的定义。（2）所发现的病例进行甄别，确定是否为伤寒、副伤寒病例。（3）确定病例是否是该次暴发的病例。初步分析（1）流行特征分析 三间分布分析。（2）传播方式分析 找出共同的暴露因素及其他传播方
12、式。（3）暴发原因分析 围绕病人感染时间前后，追查并对比感染和未感染人群的生活、生产及活动情况，找出与感染有关的因素，推断出主要的传播因素及传染源。采取防治措施针对传染源与传播途径，隔离治疗病人，追踪留观密切接触者，对疫点、疫区进行消毒，对健康人群开展针对性的健康教育。深入调查与验证假设拟订调查提纲，通过访问、现场观察、实验室检验等方式开展深入调查。收集伤寒副伤寒既往流行病学资料及相关背景资料：人口、地理、生态、气象、社会、民族等资料，同时开展必要的实验室检查。通过资料的对比分析，确定暴发的来源、传播因素及促成暴发的因素，以及采取措施后的发病特点，验证有关暴发原因假设。调查报告报告内容包括：疫
13、情概况、首发病例或指示病例的描述、流行基本特征、临床特征、传播因素、传播链和流行趋势分析、菌株的实验室检测项目和结果、感染谱的分析、控制措施和效果评估等。监测（一）病例定义（二）爆发疫情定义：在局部地区或单位（比如在一个自然村或一个居委会、或一个单位团体），两周内出现5例或以上伤寒、副伤寒病例。基础资料收集全面系统地收集地理、地貌、气象、经济、文化、交通、人群流动、风俗习惯等一般资料。人口、疾病、死因、伤寒免疫接种状态、人群免疫水平等基础资料。及时掌握历年疫情资料，分析疫情发生的时间、空间、人间分布规律及三者的相互影响和动态趋势。发热病人监测：在流行早期，对原因不明的发热3天以上的病人和伤寒疑
14、似病人进行登记，采集血或粪便标本进行培养和血清学检查，以期早期发现伤寒病人。重点人群监测：重点人群包括：密切接触者、渔民、船民、学生、饮食行业从业人员、医疗卫生人员、粪管人员、清洁工人等，重点人员以病原菌培养检验为主，必要时结合采用血清学方法进行监测。带菌者监测：伤寒恢复期病人，在病后1个月和3个月，各粪检3次，每次间隔12天，以及时发现带菌者；历年的伤寒病人，可定期进行带菌检查，每年粪检3次，以便发现慢性带菌者。病原学监测：监测点内伤寒病原菌作噬菌体分型、质粒分析和药物敏感试验，观察其动态变化。水源监测：对疫点周围及有关的水源应重点监测；对其他易受污染的水源应加强监测。食品、粪便和苍蝇监测。
15、常规疫情监测按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检验机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例后，城镇应于6 小时，农村应于12 小时内填写报告卡，通过传染病疫情监测信息系统进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24 小时内向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构和具备条件的乡镇卫生院收到传染病报告卡后应立即进行网络直报，并及时开展现场调查与处理工作。爆发疫情监测按照中华人民共和国传染病防治法，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检验机构执行职务的医务人员发现伤寒暴发、流行疫情时，按照国家突发公共卫生事件应急预案规定级别的要求进行报告。在暴发疫情调查处理过程中要加强主动搜索，及时发现带菌者，对所有病例和带菌者进行个案调查，并将个案调查表录入数据库，在上报疫情总结报告时，一并上报数据库。暴发疫情发生时，要对所有病例进行个案调查，并将个案调查表录入数据库，在上报疫情总结报告时，一并上报数据库。暴发疫情处理结束后，要及时收集、整理、统计、分析调查资料，写出详细的报告，报告主要内容包括：疫情概况、首发病例或指示病例的描述、流行基本特征、暴发原因、实验室检测结果和病原分型、控制措施和效果评估等。在疫情控制工作结束后7天内完成结案报告。收工
