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1、消化性溃疡Peptic Ulcer1一、基本概念消化性溃疡（peptic ulcer PU）:定义：定义：分类：分类： 胃溃疡（gastric ulcer GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU）溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，糜烂仅为粘膜层溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，糜烂仅为粘膜层的缺损。的缺损。2胃解剖示意图胃解剖示意图3胃底4胃体5胃底体6胃窦及幽门7胃角8十二指肠球部9十二指肠降部10*二、流 行 病 学全球常见病，10%，任何年龄（中年最常见）；近年来发病率下降；DU青壮年好发；GU多见于中老年；相差约10年DU：GU为 3：1性别差异：男性多于女性*地区差异：南方高于
2、北方,城市高于农村*季节差异：秋末至春初发病率高于夏季11三、病三、病 因因 和和 发发 病病 机机 制制12*侵袭因素幽门螺杆菌感染：非甾体类抗炎药：胃酸及胃蛋白酶：吸烟、饮食及病毒感染；其他因素。13*胃十二指肠粘膜的防御和修复机制黏液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障细胞更新粘膜血流量前列腺素:促进1.4并保护细胞表皮生长因子1415发发 病病 机机 制制 示示 意意 图图16“漏屋顶”假说“漏屋顶漏屋顶”假假说说17幽门螺杆菌为PU的重要原因 PU患者中Hp感染率高（DU 90-100%,GU 80-90%）Hp感染高的人群，PU患病率也高根除Hp可促进溃疡的愈合， 显著降低溃疡复发率（年复发率5
3、0-70%降至5%） 18*幽门螺旋杆菌感染的过程1. 进入胃或十二指肠2. 抵抗胃酸3. 运动抵近胃上皮细胞4. 粘附于胃上皮细胞（特异性）19幽门螺旋杆菌作用机制增加促胃液素和胃酸的分泌：胃窦D、G细胞酸负反馈调节碳酸氢盐分泌减少：胃粘膜定植，诱发局部炎症或免疫反应: 结果：胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成20药物：尤其非甾体类消炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID) 半数内镜下见糜烂/出血 发生胃或十二指肠溃疡率10%-25%21* NSAID导致消化性溃疡的机制 局部作用： 系统作用：抑制COX（环氧合酶） 结构型COX-1:催化合
4、成生理性前列腺素E 诱生型COX-2:炎症刺激产生（致炎作用） 22*胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸及胃蛋白酶自身消化所致。胃蛋白酶活性依赖于胃酸（pH2cm、治疗反应差、愈合慢 常见于NSAIDs服用病史及老年患者老年人溃疡： 临床表现多不典型，GU高位儿童期溃疡：学龄儿童，脐周痛无症状性消化性溃疡： 15%PU无症状以并发症为首发症状，老年人多见，NSAID引起的半数无症状。36特殊类型消化性溃疡难治性溃疡可能原因： 病因未去除 穿透性溃疡 特殊病因 某些疾病或药物影响抗溃疡药物 误诊 不良诱因存在37六、并 发 症l 出血：最常见，50%，Forrest分型l 穿孔：l破入
5、腹腔-急性弥漫性腹膜炎l破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡l破入空腔脏器-形成瘘管l 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻l 癌变：GU 1%38Forrest I39Forrest IIa40Forrest IIb41Forrest IIIa42Forrest IIIb43六、并 发 症l 出血：最常见，50%，Forrest分型l 穿孔：l破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎l破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡l破入空腔脏器-形成瘘管l 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻l 癌变：GU 1%44穿 孔45六、并 发 症l 出血：最常见，50%，Forrest分型l 穿孔：l破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎l破入毗邻实质性脏器-
6、穿透性溃疡l破入空腔脏器-形成瘘管l 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻l 癌变：GU 1%46梗 阻47六、并 发 症l 出血：最常见，50%，Forrest分型l 穿孔：l破入腹腔-急性弥漫性腹膜炎l破入毗邻实质性脏器-穿透性溃疡l破入空腔脏器-形成瘘管l 幽门梗阻：暂时性、持续性梗阻l 癌变：GU 60%） 高空腹胃泌素（200pg/ml）PU及腹泻目前临床目前临床上主要用上主要用于胃泌素于胃泌素瘤的辅助瘤的辅助诊断诊断68十、治 疗69治疗目的：消除病因、解除症状、治愈溃疡、防治复发和并发症。三次里程碑式进展。70消化性溃疡的药物治疗消化性溃疡的药物治疗幽门螺杆菌根除幽门螺杆菌根除抑酸治疗抑
7、酸治疗H2RAH2RAPPIPPI改善炎症（膜固思达改善炎症（膜固思达）胃黏膜保护剂（膜固思达等）胃黏膜保护剂（膜固思达等）削弱攻击因子加强防御因子71药 物 治 疗抑制胃酸药物 碱性抗酸药：少用 抗胆碱药：少用 抑制胃酸分泌药 H2RA、PPI72三种刺激胃酸分泌的内源性物质73三种刺激胃酸分泌的内源性物质74常用药物H2受体阻滞剂H2RA：H2RA通过抑制壁细胞的组胺H2受体, 减少壁细胞分泌达到抑酸效果。适用：后续治疗，维持治疗 第一代第一代: 西米替丁西米替丁(cimetidine、甲氰、甲氰咪胍、泰胃美咪胍、泰胃美)第二代第二代: 雷尼替丁雷尼替丁(ranitidine、善卫得、善卫
8、得)第三代第三代: 法莫替丁法莫替丁(famotidine高舒达高舒达)和尼扎替丁和尼扎替丁(爱希爱希)75三种刺激胃酸分泌的内源性物质76常用药物质子泵抑制剂PPI ： 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸物。 适用：难治性，NSAID溃疡奥美拉唑奥美拉唑(Omeprazole)兰索拉唑兰索拉唑(Lansoprazole)泮托拉唑泮托拉唑(Pantoprazole)雷贝拉唑雷贝拉唑(Rabeprazole)埃索美拉唑埃索美拉唑(Esomeprazole)77*杀Hp的抗菌药克拉霉素(Clarithromycin)：0.250.5g，口服，2次/d阿莫
9、西林(Amoxicillin)：0.51.0g，口服，2次/d甲硝唑(Metronidazole)：0.20.4g，口服，2次/d替哨唑(Tinidazole)： 0.5g，口服，2次/d呋喃唑酮(Furazolidone)：0.10.15g，口服，2次/d四环素： 1.5g，口服，2次/d喹诺酮类：0.5g，口服，1 次/d须联合用药！78*根除Hp治疗的策略以PPI或铋剂为主联合两种抗生素的三联治疗方案临床最常用的方案：PPI为基础进展：第四次中国Hp感染共识 (2012江西井冈山)79常用药物保护胃粘膜药物：弱碱类抗酸剂：硫糖铝等 中和、粘膜保护铋剂：枸橼酸铋钾： 粘膜保护、抗Hp 神经毒性，肾功能不全忌用80抗溃疡治疗疗程及方案DU：4-6WGU: 6-8W81消化性溃疡的长程维持治疗 反复溃疡复发、Hp阴性及已经去除其它危险因素的患者 维持治疗：PPI或H2RA半量睡前顿服82外科手术指征 大量出血经内镜等治疗无效 急性穿孔、慢性穿透性溃疡 疤痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有恶变 胃大部切除术，迷走神经切断术8384
