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1、医保政策培训医保政策培训张芬花张芬花 一、何谓自费、自理、自负？一、何谓自费、自理、自负？ 自费自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生 活用品费、陪客费、自费药品费等。活用品费、陪客费、自费药品费等。 自理：自理：是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目 （含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品 目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例或 额度的费用。如医疗服务项目中额度的费用。如医疗服务项目中
2、CT检查费检查费5%、B超超 （彩色多普勒）（彩色多普勒）10%，药品目录中头孢米诺，药品目录中头孢米诺3%等。等。 自负：自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人 承担的普通门急诊、规定病种门诊和住院医疗费。承担的普通门急诊、规定病种门诊和住院医疗费。二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法 基本医疗保险药品基本医疗保险药品：分甲、乙类，不进目录的为分甲、乙类，不进目录的为 丙类，需自费。丙类用药的时候同病人或家属说清楚，丙类，需自费。丙类用药的时候同病人或家属说清楚， 住院需签字。乙类分普通乙类与限定支付乙类
3、，普通乙住院需签字。乙类分普通乙类与限定支付乙类，普通乙 类和甲类根据病情需要按说明书的适应症可以使用，限类和甲类根据病情需要按说明书的适应症可以使用，限 定支付乙类的还需要符合医保适应症。详见附件（西药定支付乙类的还需要符合医保适应症。详见附件（西药 疾病限定、中成药疾病限定、阶梯用药、联合用药）疾病限定、中成药疾病限定、阶梯用药、联合用药） 西西药药 疾病疾病限定限定中中成药成药疾病疾病限定限定阶阶梯梯用用药药联联合合用用药药二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法 抗生素使用的限定：抗生素使用的限定：v限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗
4、效限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。头孢克肟、头孢他美酯、莫西沙星，头孢曲松、奈替米星等。不佳。头孢克肟、头孢他美酯、莫西沙星，头孢曲松、奈替米星等。v二、三线抗生素，需要药敏培养，二、三线抗生素，需要药敏培养，v 二线抗生素如果直接使用要符合以下要求：二线抗生素如果直接使用要符合以下要求： 感染病情严重者：（感染病情严重者：（1）败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、）败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭呼吸衰竭DIC等合并症；（等合并症；（2）中枢神经系统感染。（）中枢神经系统感染。（3）脏器穿孔）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；引起的急性
5、腹膜炎、急性盆腔炎等； （4）感染性心内膜炎、化脓性）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等心包炎等;（5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；（炎；（6）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者（）重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者（7）混合感染的患者。混合感染的患者。免疫功能低下患者发生感染时：（免疫功能低下患者发生感染时：（1）接受免疫抑制剂治疗；（）接受免疫抑制剂治疗；（2）接受抗肿瘤化学疗法；（接受抗肿瘤化学疗法；（3）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；）接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；（4）WBC110 9/L或中性
6、粒细胞或中性粒细胞0.510 9/L；（；（5）脾切）脾切除后不明原因的发热者；（除后不明原因的发热者；（6）艾滋病；（）艾滋病；（7）先天性免疫功能缺陷）先天性免疫功能缺陷者。病原菌只对一线以上抗菌药物敏感的感染。者。病原菌只对一线以上抗菌药物敏感的感染。二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法中成药使用的疾病限定中成药使用的疾病限定：v复方阿胶浆：限贫血血色素低于复方阿胶浆：限贫血血色素低于9g/dl。v阿胶养血膏：限贫血血色素低于阿胶养血膏：限贫血血色素低于9g/dl。v参麦注射液：限急症，重症或住院病人用药。参麦注射液：限急症，重症或住院病人用药。v百令胶囊
7、（片）：百令胶囊（片）：限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，限器官移植后抗排异，脏器衰竭，慢性肾病，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘，肺纤维化或免疫功能低下。v稳心颗粒（胶囊、片）：限心律失常。稳心颗粒（胶囊、片）：限心律失常。v脉络通颗粒（胶囊、片）：限周围血管血栓性病变。脉络通颗粒（胶囊、片）：限周围血管血栓性病变。v使用中药饮片：同一天同一家定点医疗机构的处方有中药使用中药饮片：同一天同一家定点医疗机构的处方有中药饮片和中成药。中成药不超饮片和中成药。中成药不超1只只二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法
8、 阶梯用药阶梯用药：v抗生素：（非限定支付抗生素：（非限定支付限定支付限定支付二线用药二线用药三线用药）三线用药）v降压药：沙坦类（非限定支付降压药：沙坦类（非限定支付二线用药）二线用药）v降脂压：他汀类（非限定支付降脂压：他汀类（非限定支付二线用药）二线用药）v止吐药：格拉司琼、昂丹司琼等（非限定支付止吐药：格拉司琼、昂丹司琼等（非限定支付二线用药）二线用药）v抗肿瘤药：福莫司汀、替莫唑胺等（非限定支付抗肿瘤药：福莫司汀、替莫唑胺等（非限定支付二线用药）二线用药） 注：（注：（1）抗生素：非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药）抗生素：非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌
9、药物疗效不佳。（物疗效不佳。（2）其他：非限定支付同类药品无效或不能耐受）其他：非限定支付同类药品无效或不能耐受 联合用药：联合用药：v阿德福韦酯阿德福韦酯+恩替卡韦恩替卡韦/拉米夫定拉米夫定/替比夫定替比夫定v秋水仙碱秋水仙碱+别嘌醇别嘌醇+苯溴马隆苯溴马隆v缓解感冒症状的复方缓解感冒症状的复方OTC制剂制剂v非那雄胺非那雄胺/爱普列特爱普列特+哌唑嗪哌唑嗪/ 注：注： 2只以上用药需提供依据只以上用药需提供依据二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法药品限量药品限量:门诊：门诊：急性病不超急性病不超3天量，一般慢性病不超天量，一般慢性病不超15天量天量, 纳纳入
10、规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、入规定病种的疾病及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎最多不超慢性肝炎最多不超1月量月量;但不包括辅助用药。但不包括辅助用药。住院：出院带药最多不超一月量。详见附件（西药用量、住院：出院带药最多不超一月量。详见附件（西药用量、中成药用量、中药饮片用量）中成药用量、中药饮片用量） 西西药药用用量量中中成成药药用用量量中中药药饮饮片片用用量量二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法配药量累加配药量累加上次配药的剩余量上次配药的剩余量+ +本次的配药量，不超过最小包装量本次的配药量，不超过最小包装量。v提前配药：本次配药
11、时，计算上一次配药量剩余天数加上本次配药量提前配药：本次配药时，计算上一次配药量剩余天数加上本次配药量天数，如果超过天数，如果超过3030天，且大于最小包装量时，剔除超出部分。限定不天，且大于最小包装量时，剔除超出部分。限定不超过超过1515天用药量的药物配药原理同上。天用药量的药物配药原理同上。v例例1 1：病人于某月：病人于某月1 1日配取某降压药日配取某降压药6 6盒（每盒盒（每盒1010片，每日服用片，每日服用2 2次，每次，每次次1 1片），后于该月片），后于该月2525日（提前日（提前6 6天）再次配取该药天）再次配取该药6 6盒，被扣款盒，被扣款1 1盒。盒。（该月（该月2525
12、日病人配药时，其剩余药量为日病人配药时，其剩余药量为6 6天，加上配取的天，加上配取的6 6盒已经超过盒已经超过3030天的用药量，且超出部分大于等于最小包装量，故予扣除天的用药量，且超出部分大于等于最小包装量，故予扣除1 1盒。）盒。）v例例2 2：病人在某月：病人在某月1 1日配取某降糖药日配取某降糖药3 3盒（每盒盒（每盒1212片，每日服用片，每日服用1 1次，每次，每次次1 1片，用药天数为片，用药天数为3636天），后于次月天），后于次月1 1日（提前日（提前6 6天）再次配取该药天）再次配取该药3 3盒，其剩余药量为盒，其剩余药量为6 6天，加上配取的天，加上配取的3 3盒（盒（
13、3636天），共计天），共计4242天用药量，天用药量，超过超过3030天的用药量天的用药量1212天，且超出部分等于最小包装量，扣除天，且超出部分等于最小包装量，扣除1 1盒。盒。 二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法药品编码库：每月调整药品编码库：每月调整1 1、药品编码第、药品编码第1313位为位为“b b”的为社区卫生服务中心可以匹配的编的为社区卫生服务中心可以匹配的编 码，码，除外的定点医疗机构均不能匹配。末除外的定点医疗机构均不能匹配。末3 3位是位是y y的可匹配。的可匹配。2 2、末三位是、末三位是000000的的 医保允许的除外，其他不能用，民
14、营医院可用，但需医保允许的除外，其他不能用，民营医院可用，但需提供供货单、申报、价格不能超过同类药品的招标价。放射性药品麻提供供货单、申报、价格不能超过同类药品的招标价。放射性药品麻醉药品、第一、二类精神药品、疫苗、血液制品廉价药品药品目录库醉药品、第一、二类精神药品、疫苗、血液制品廉价药品药品目录库中仅有中仅有“000000”的药品的药品二、二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法v中成药肿瘤用药的医保支付标准必须同时符合医保药中成药肿瘤用药的医保支付标准必须同时符合医保药 品目录限定支付条件和药品说明书适应症内容品目录限定支付条件和药品说明书适应症内容 。v中成药肿
15、瘤用药的药品说明书所提及的肿瘤类型，是中成药肿瘤用药的药品说明书所提及的肿瘤类型，是 仅以原发性肿瘤作为医保支付条件。仅以原发性肿瘤作为医保支付条件。v中成药肿瘤用药说明书中提及的中成药肿瘤用药说明书中提及的“抗肿瘤放疗或化疗抗肿瘤放疗或化疗 的辅助用药的辅助用药”，是指使用抗肿瘤放疗或化疗期间或结，是指使用抗肿瘤放疗或化疗期间或结 束之日起束之日起3030日内的用药日内的用药 。v中药饮片与中成药同时口服时，中成药一般不超过一种。中药饮片与中成药同时口服时，中成药一般不超过一种。例：例：“艾迪注射剂、安替可胶囊、复方斑蝥胶囊艾迪注射剂、安替可胶囊、复方斑蝥胶囊”等药品限消化系统恶性肿瘤支付范
16、围等药品限消化系统恶性肿瘤支付范围 二二、药品目录药品目录的管理与控制的基本方法的管理与控制的基本方法中西分治：开具西药须符合西医疾病诊治原则开具中成药须遵循中医辩证施治原则和理法方药，门诊要有中医诊断，住院要有辩证施治。控制重复用药：作用相似的最小分类下同类药品原则上不宜叠加使用。优先选择原则：甲类、常释剂型优先选择控制输液治疗儿童用药：西药通用名称一致的口服剂型，说明书明确适用于儿童的，能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。 三、三、诊疗项目诊疗项目的管理与控制的管理与控制 诊疗项目诊疗项目 ：分甲、乙类，不进目录的为分甲、乙类，
17、不进目录的为 丙类，需自费。使用丙类的时候同病人或家属说清丙类，需自费。使用丙类的时候同病人或家属说清 楚，住院需签字。乙类分普通乙类与限定支付乙类，楚，住院需签字。乙类分普通乙类与限定支付乙类， 普通乙类根据病情需要可以使用，限定支付乙类的需普通乙类根据病情需要可以使用，限定支付乙类的需 要符合医保适应症。要符合医保适应症。 一次性医用材料：一次性医用材料：分甲、乙类，不进目录的为丙分甲、乙类，不进目录的为丙 类，需自费。甲类是类，需自费。甲类是200元以下的材料，乙类：分国元以下的材料，乙类：分国 产（自理产（自理3%）、合资（）、合资（10%）、进口（）、进口（15%）。）。 价格限制价
18、格限制： 一次性敷贴限一次性敷贴限15元，胃肠营养管路限元，胃肠营养管路限 25元，减压装置限元，减压装置限5元，不含元，不含DEHP成分的输液器成分的输液器 限限9元。元。 手术费、材料费等在手术记录单上能反应。手术费、材料费等在手术记录单上能反应。200元元 以上的材料要有条形码。以上的材料要有条形码。 三、三、诊疗项目诊疗项目的管理与控制的管理与控制v物理治疗：如：红外线治疗，直流电治疗（限肌肉瘫痪）、低物理治疗：如：红外线治疗，直流电治疗（限肌肉瘫痪）、低频脉冲治疗（限颈，肩，腰腿痛）、牵引（限颈椎病或下腰痛）频脉冲治疗（限颈，肩，腰腿痛）、牵引（限颈椎病或下腰痛）等。等。v中医及民族
19、医诊疗类：穴位贴敷治疗、针刺运动疗法（限中风中医及民族医诊疗类：穴位贴敷治疗、针刺运动疗法（限中风偏瘫，落枕，急性腰扭伤）。偏瘫，落枕，急性腰扭伤）。v康复治疗：日常生活能力评定（限因疾病或外伤引起的残疾或康复治疗：日常生活能力评定（限因疾病或外伤引起的残疾或功能障碍；不超过功能障碍；不超过2周周1次。吞咽功能障碍评定（限神经性吞次。吞咽功能障碍评定（限神经性吞咽功能障碍；不超过咽功能障碍；不超过2周周1次。运动疗法（限运动功能障碍；次。运动疗法（限运动功能障碍；每天不超过每天不超过2次）。次）。v 注：康复治疗需备案注：康复治疗需备案v物理治疗物理治疗+中医治疗中医治疗+康复治疗门诊康复治疗
20、门诊180天，一般累加不超天，一般累加不超13000元。元。 四、病历记录要求四、病历记录要求 v门诊病历要求：门诊病历要求： 初诊病人，时间、主诉、现病史、既往史、体征、必初诊病人，时间、主诉、现病史、既往史、体征、必 要的辅助检查结果，诊断及治疗意见（详情内容）和要的辅助检查结果，诊断及治疗意见（详情内容）和 医生签名。医生签名。 复诊病人，既往史不用。复诊病人，既往史不用。v住院病历要求：住院病历要求： 诊断按诊断按ICD-10 病程记录：病程记录： 医嘱：医嘱： 治疗单：治疗单： 四、病历记录要求四、病历记录要求v一、中医病历书写要求：一、中医病历书写要求：v1.症状表现：主诉症状表
21、现：主诉+伴随症状（具有辨证意义的望闻问切四诊体征及伴随症状（具有辨证意义的望闻问切四诊体征及症状，包括舌质舌苔、脉象等）症状，包括舌质舌苔、脉象等）+具有诊断意义的辅助检查结果。具有诊断意义的辅助检查结果。v2.病机概要，诊断病机概要，诊断v3.治法治法v4.方药方药v二、病例二、病例v患者胃痛一月余。症见胃脘胀痛，食后尤甚，嗳气泛酸，胸胁胀满，患者胃痛一月余。症见胃脘胀痛，食后尤甚，嗳气泛酸，胸胁胀满，口苦，大便干结，舌质红苔薄黄，脉弦有力。胃镜检查示：浅表性胃口苦，大便干结，舌质红苔薄黄，脉弦有力。胃镜检查示：浅表性胃炎伴糜烂。此属肝郁气滞，肝胃不和之胃痛。治以疏肝和胃法，柴胡炎伴糜烂。
22、此属肝郁气滞，肝胃不和之胃痛。治以疏肝和胃法，柴胡疏肝散加减，中药七剂。疏肝散加减，中药七剂。（具体药物见电脑处方，如有成药或西药，写于病历本上）（具体药物见电脑处方，如有成药或西药，写于病历本上） 五、规定病种五、规定病种 1、各类恶性肿瘤、各类恶性肿瘤 2、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮 3、血友病、血友病 4、再生、再生障碍性贫血障碍性贫血 5、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭透析 6、列入诊疗项目的器官移、列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗植后抗排异治疗 7 、精神分裂症、精神分裂症 8、情感性（心境）障碍、情感性（心境）障碍（一）（一） 各类恶性肿瘤的诊治范围：各类恶性肿瘤的诊治范
23、围： 1主要诊疗：针对各器官恶性肿瘤的手术治疗、放疗、化疗及主要诊疗：针对各器官恶性肿瘤的手术治疗、放疗、化疗及 药品目药品目 录录中规定的各类抗癌药物的治疗。中规定的各类抗癌药物的治疗。 2辅助诊疗：辅助诊疗：药品目录药品目录中规定的各类恶性肿瘤放疗、化疗中规定的各类恶性肿瘤放疗、化疗时使用的辅助药品；化疗药物引起肝功能损害时，适当使用的护肝时使用的辅助药品；化疗药物引起肝功能损害时，适当使用的护肝药物治疗；化疗引起消化道刺激症状时，适当使用相应的消化性药药物治疗；化疗引起消化道刺激症状时，适当使用相应的消化性药物治疗；化疗引起白物治疗；化疗引起白 细胞减少时，按规定使用的升白药物治疗及其细
24、胞减少时，按规定使用的升白药物治疗及其它必需的对症治疗性药物。（肿瘤有关的一些检查项目）。它必需的对症治疗性药物。（肿瘤有关的一些检查项目）。（二）系统性红斑狼疮（二）系统性红斑狼疮： 由于系统性红斑狼疮患病时常会累及肾、心等内脏器官而需作由于系统性红斑狼疮患病时常会累及肾、心等内脏器官而需作辅助性治疗的，其诊疗范围，应以证历本记载为准。如确因辅助性治疗的，其诊疗范围，应以证历本记载为准。如确因“规定规定病种病种”所需的辅助性诊疗，其医疗费可列入医保基金支付。所需的辅助性诊疗，其医疗费可列入医保基金支付。（三）血友病：（三）血友病： 主要诊疗：由于血友病是一种以出血、关节病变为主的疾病，主要诊
25、疗：由于血友病是一种以出血、关节病变为主的疾病，故可使用针对出血、故可使用针对出血、 关节病变的列入目录的诊疗项目、药品。关节病变的列入目录的诊疗项目、药品。 辅助诊疗：根据病情需要和医生意见，可使用适量新鲜血液及辅助诊疗：根据病情需要和医生意见，可使用适量新鲜血液及激素治疗。激素治疗。（四）再生障碍性贫血：（四）再生障碍性贫血： 主要诊疗：再生障碍性贫血是一种以贫血、出血、感染为主要主要诊疗：再生障碍性贫血是一种以贫血、出血、感染为主要症状的疾病，故血色素在症状的疾病，故血色素在6g/L以下者可使用成分输血和目录中规定以下者可使用成分输血和目录中规定的相应诊疗项目和止血药、抗感染药、激素等药
26、品，必要时，可使的相应诊疗项目和止血药、抗感染药、激素等药品，必要时，可使用环孢素。用环孢素。 辅助诊疗：目录中规定的抗贫血药。辅助诊疗：目录中规定的抗贫血药。 五、规定病种五、规定病种（五）慢性肾功能衰竭透析：（五）慢性肾功能衰竭透析： 主要诊疗：血液透析主要诊疗：血液透析腹膜透析。腹膜透析。 辅助诊疗：血、尿常规及肝、肾功能常规检查，首辅助诊疗：血、尿常规及肝、肾功能常规检查，首次透析至三个月内的，原则上每月一次的上述检查费用；次透析至三个月内的，原则上每月一次的上述检查费用；三个月以上如病情稳定的，原则上三个月一次的上述检三个月以上如病情稳定的，原则上三个月一次的上述检查费用，肝炎系列、
27、血脂常规、凝血功能测定、钙磷查费用，肝炎系列、血脂常规、凝血功能测定、钙磷测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、人免测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体测定列入疫缺陷病毒抗体测定列入“规定病种规定病种”门诊医疗费支付。门诊医疗费支付。血色素低于血色素低于8g/L的，可使用重组人红细胞生成素。的，可使用重组人红细胞生成素。单病种管理单病种管理: 透析费、透析相关的药品费、临床检验、透析费、透析相关的药品费、临床检验、 检查费。检查费。五、规定病种五、规定病种 （六）（六） 列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗：列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗： 1主要诊疗：可使用
28、目录中的抗排异药；硫唑嘌呤；环孢素；吗替麦主要诊疗：可使用目录中的抗排异药；硫唑嘌呤；环孢素；吗替麦 考酚酯（骁悉）。考酚酯（骁悉）。 2辅助诊疗：血尿常规、肝肾功能常规及环孢素血药浓度检查，辅助诊疗：血尿常规、肝肾功能常规及环孢素血药浓度检查， 首次接受抗排异治疗至三个月内的，原则上每月一次的上述检查费用；首次接受抗排异治疗至三个月内的，原则上每月一次的上述检查费用； 三个月以上且病情稳定的，原则上三个月一次的上述检查费用，列入三个月以上且病情稳定的，原则上三个月一次的上述检查费用，列入 “规定病种规定病种”门诊医疗费支付。在必要时亦可使用金水宝和百令胶囊。门诊医疗费支付。在必要时亦可使用金
29、水宝和百令胶囊。 （七）（七） 精神分裂症、情感性（心境）障碍：精神分裂症、情感性（心境）障碍： 1主要诊疗：主要诊疗：药品目录药品目录中规定的治疗精神障碍用药；胰岛素昏迷中规定的治疗精神障碍用药；胰岛素昏迷 治疗；电休克治疗。治疗；电休克治疗。 2辅助诊疗：由于上述治疗引起的副作用相应治疗。辅助诊疗：由于上述治疗引起的副作用相应治疗。 注：规定病种报销比例按住院结算，门诊不需起付标准。注：规定病种报销比例按住院结算，门诊不需起付标准。 五、规定病种五、规定病种 备案药品：备案药品： 干扰素干扰素300万单位万单位21支支,全年全年2个疗程，个疗程， 胸腺肽胸腺肽100mg 45支支,1.6
30、1.72g 8支支,全年全年2个疗程个疗程. 聚肌胞聚肌胞2mg 26支支, 草分子杆菌草分子杆菌F.U.36 1.72g 13支支, 金葡液金葡液30支。支。 备案治疗项目：备案治疗项目：康复（日常生活能力评定、言语能康复（日常生活能力评定、言语能 力评定、失语症检查、吞咽功能障碍评定、认知知觉功能力评定、失语症检查、吞咽功能障碍评定、认知知觉功能 检查、运动疗法、减重支持系统训练、电动起立床训练、检查、运动疗法、减重支持系统训练、电动起立床训练、 关节松动训练、作业疗法、言语训练、吞咽功能障碍训练、关节松动训练、作业疗法、言语训练、吞咽功能障碍训练、 康复评定）康复评定） 以上项目需先备案
31、，后治疗。以上项目需先备案，后治疗。六、需医保中心备案的药品与治疗项目六、需医保中心备案的药品与治疗项目记帐要求记帐要求 七、七、重点把关内容重点把关内容 （一）接诊时不校验基本医疗保障证（一）接诊时不校验基本医疗保障证(卡卡)的；输液病人与医保卡不核对；的；输液病人与医保卡不核对； （二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的； （三）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列（三）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本入基本 医疗保障基金支付范围的；医疗保障基金支付范围的； （四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符
32、合出院条件应予（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；出院的参保人员继续滞留住院的； （五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的； （六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的。的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的。 八、杭州市城镇职工医保医疗待遇八、杭州市城
33、镇职工医保医疗待遇九、杭州市城镇居民医保医疗待遇九、杭州市城镇居民医保医疗待遇v城镇居民医保：门诊：城镇居民医保：门诊： 起付级以上部分报销起付级以上部分报销 v 医院等级医院等级 起付标准起付标准 一档一档 二档二档v 三级医院：三级医院： 300元元 40% 25%v 二级医院：二级医院： 300元元 50% 35%v 其他医疗机构其他医疗机构 300元元 70% 60%v 社区医院：社区医院： 0 70% 60% 参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按 规定实行规定实行“双向转诊双向转诊”的同时，对其门
34、诊医疗不设起付标准。的同时，对其门诊医疗不设起付标准。v住院：住院： v 医院等级医院等级 起付标准起付标准 报销比例报销比例v 三级医院：三级医院： 800 70%v 二级医院：二级医院： 600 75%v其他医疗机构及社区医院其他医疗机构及社区医院 300 80% v18万元以上部分医疗费，由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助万元以上部分医疗费，由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助v资金，按照资金，按照70%的比例予以补助。的比例予以补助。 杭州市少儿医保医疗待遇杭州市少儿医保医疗待遇 门诊：门诊： 医院等级医院等级 起付标准起付标准 起付标准以上部分报销起付标准以上部分报销 三级医
35、院三级医院 300元元 40% 二级医院二级医院 300元元 50% 其他医疗机构及社区医院其他医疗机构及社区医院 300元元 60% 住院：住院： 医院等级医院等级 起付标准起付标准 起付标准以上至起付标准以上至18万元报销万元报销 三级医院：三级医院： 800 元元 70% 二级医院：二级医院： 600 元元 75% 其他医疗机构及社区医院其他医疗机构及社区医院 300 元元 80% v18万元以上部分医疗费，由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助资金，万元以上部分医疗费，由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助资金，按照按照70%的比例予以补助。的比例予以补助。 杭州市大学生医保医疗待遇杭
36、州市大学生医保医疗待遇门诊：门诊： 医院等级医院等级 起付标准起付标准 起付标准以上部分报销起付标准以上部分报销 三级医院三级医院 300元元 40% 二级医院二级医院 300元元 50% 其他医疗机构及社区医院其他医疗机构及社区医院 300元元 60%住院：住院： 医院等级医院等级 起付标准起付标准 起付标准以上至起付标准以上至18万元报销万元报销 三级医院：三级医院： 800 元元 70% 二级医院：二级医院： 600 元元 75% 其他医疗机构及社区医院其他医疗机构及社区医院 300 元元 80% v18万元以上部分医疗费，由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助资金，万元以上部分医疗费，由政府统筹安排城乡居民重大疾病医疗补助资金，按照按照80%的比例予以补助。的比例予以补助。 谢谢！谢谢！
