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1、心包疾病心包疾病 心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病包括心包疾病包括心包疾病包括心包疾病包括： 1.1.1.1.急性心包炎；急性心包炎；急性心包炎；急性心包炎； 2.2.2.2.慢性心包炎；慢性心包炎；慢性心包炎；慢性心包炎； 3.3.3.3.粘连性心包炎；粘连性心包炎；粘连性心包炎；粘连性心包炎； 4.4.4.4.亚急性渗出性缩窄性心包炎；亚急性渗出性缩窄性心包炎；亚急性渗出性缩窄性心包炎；亚急性渗出性缩窄性心包炎； 5.5.5.5.慢性缩窄性心包炎等。慢性缩窄性心包炎等。慢性缩窄性心包炎等。慢性缩窄性心包炎等。 临床上以临床上以临床上以临床上以急性心包炎和慢性缩窄急性心包炎和慢性缩窄
2、急性心包炎和慢性缩窄急性心包炎和慢性缩窄 性心包炎最常见。性心包炎最常见。性心包炎最常见。性心包炎最常见。 急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎一、定义：一、定义：一、定义：一、定义：为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。为心包脏层和壁层的急性炎症。二、病因：二、病因：二、病因：二、病因：1. 1. 1. 1. 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立 克次体，我国尤以克次体，我国尤以克次体，我国尤以克次体，我国尤以结核杆菌结核杆菌结核杆菌结核杆菌最
3、常见。最常见。最常见。最常见。2. 2. 2. 2. 急性非特异性急性非特异性急性非特异性急性非特异性3. 3. 3. 3. 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病， 如如如如SLESLESLESLE、结节性多动脉炎、类风湿关节、结节性多动脉炎、类风湿关节、结节性多动脉炎、类风湿关节、结节性多动脉炎、类风湿关节 炎；炎；炎；炎； MIMIMIMI后综合征、心包切开后综合征后综合征、心包切开后综合征后综合征、心包切开后综合征后综合征、心包切开后综合征 及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等及药物性如肼
4、屈嗪、普普卡因胺等及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等及药物性如肼屈嗪、普普卡因胺等 4. 4. 4. 4. 肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性肿瘤：原发性、继发性5. 5. 5. 5. 代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风代谢疾病：尿毒症、痛风6. 6. 6. 6. 物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性7. 7. 7. 7. 邻近器官疾病：邻近器官疾病：邻近器官疾病：邻近器官疾病：AMIAMIAMIAMI、胸膜炎、主、胸膜炎、主、胸膜炎、主、胸膜炎、主 动脉夹层、肺梗死、心包切开后动脉夹层、
5、肺梗死、心包切开后动脉夹层、肺梗死、心包切开后动脉夹层、肺梗死、心包切开后 综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡综合征及药物性如肼屈嗪、普普卡 因胺等因胺等因胺等因胺等三、病理：三、病理：三、病理：三、病理： 正常时：心包由壁层、脏层构成，正常时：心包由壁层、脏层构成，正常时：心包由壁层、脏层构成，正常时：心包由壁层、脏层构成，两层之间为心包腔，内含有少量液体，两层之间为心包腔，内含有少量液体，两层之间为心包腔，内含有少量液体，两层之间为心包腔，内含有少量液体，约约约约50ml50ml50ml50ml，起润滑作用。，起润滑作用。，起润滑作用
6、。，起润滑作用。 急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二急性心包炎分为纤维蛋白性和渗出性二种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维种急性炎症反应时：有渗出物（由纤维蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），蛋白、白细胞、少量内皮细胞组成），早期早期早期早期以纤维蛋白为主，以纤维蛋白为主，以纤维蛋白为主，以纤维蛋白为主，称为急性纤维蛋称为急性纤维蛋称为急性纤维蛋称为急性纤维蛋白性心包炎白性心包炎白性心包炎白性心包
7、炎； 当水分增加时，以浆液纤维蛋白为当水分增加时，以浆液纤维蛋白为当水分增加时，以浆液纤维蛋白为当水分增加时，以浆液纤维蛋白为主，液量主，液量主，液量主，液量100ml100ml100ml100ml至至至至2-3L2-3L2-3L2-3L不等，性质与不等，性质与不等，性质与不等，性质与病因有关，病因有关，病因有关，病因有关，称为渗出性心包炎称为渗出性心包炎称为渗出性心包炎称为渗出性心包炎；数；数；数；数周数月后，渗液吸收、痊愈。也周数月后，渗液吸收、痊愈。也周数月后，渗液吸收、痊愈。也周数月后，渗液吸收、痊愈。也可发生心包壁层、脏层粘连，演变可发生心包壁层、脏层粘连，演变可发生心包壁层、脏层粘
8、连，演变可发生心包壁层、脏层粘连，演变成成成成慢性心包病变慢性心包病变慢性心包病变慢性心包病变。四、病理生理四、病理生理四、病理生理四、病理生理： 正正正正常常常常时时时时：心心心心包包包包腔腔腔腔内内内内为为为为负负负负压压压压，低低低低于于于于心心心心房房房房压压压压和和和和心心心心室室室室舒舒舒舒张压。张压。张压。张压。 心心心心包包包包有有有有炎炎炎炎性性性性渗渗渗渗出出出出时时时时早早早早期期期期以以以以纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白为为为为主主主主脏脏脏脏层层层层、壁壁壁壁层层层层产生摩擦产生摩擦产生摩擦产生摩擦胸痛胸痛胸痛胸痛。此时。此时。此时。此时积液少可不影响血液动力学。积
9、液少可不影响血液动力学。积液少可不影响血液动力学。积液少可不影响血液动力学。 大量渗液时大量渗液时大量渗液时大量渗液时脏层、壁层摩擦消失脏层、壁层摩擦消失脏层、壁层摩擦消失脏层、壁层摩擦消失胸痛消失胸痛消失胸痛消失胸痛消失 心包内压心包内压心包内压心包内压血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻血液回流至右心受阻周围周围周围周围V V V V压压压压 左室舒张受限左室舒张受限左室舒张受限左室舒张受限左室舒张末期容量左室舒张末期容量左室舒张末期容量左室舒张末期容量COBpCOBpCOBpCOBp心脏压心脏压心脏压心脏压塞表现塞表现塞表现塞表现五、临床表现：五、临床表现：五、临床表现
10、：五、临床表现：1 1 1 1、 纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎：症状：症状：症状：症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下：心前区疼痛为主要症状。疼痛特点如下： 部位：心前区或胸骨后部位：心前区或胸骨后部位：心前区或胸骨后部位：心前区或胸骨后 可放射至左肩、左臂、颈部可放射至左肩、左臂、颈部可放射至左肩、左臂、颈部可放射至左肩、左臂、颈部 性质：针刺样、闷痛，程度不一性质：针刺样、闷痛，程度不一性质：针刺样、闷痛，程度不一性质：针刺样、闷痛，程度不一 诱因：吸气、咳嗽、转换体位、诱
11、因：吸气、咳嗽、转换体位、诱因：吸气、咳嗽、转换体位、诱因：吸气、咳嗽、转换体位、 吞咽时出现或加重吞咽时出现或加重吞咽时出现或加重吞咽时出现或加重体征：体征：体征：体征：心包摩擦音为其典型体征，其听诊心包摩擦音为其典型体征，其听诊心包摩擦音为其典型体征，其听诊心包摩擦音为其典型体征，其听诊特点为：特点为：特点为：特点为：部位：多位于心前区，以胸骨部位：多位于心前区，以胸骨部位：多位于心前区，以胸骨部位：多位于心前区，以胸骨 左缘第左缘第左缘第左缘第3 3 3 3、4 4 4 4肋间最明显肋间最明显肋间最明显肋间最明显 性质：粗糙性质：粗糙性质：粗糙性质：粗糙坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加坐位
12、前倾、深吸气或听诊器胸件加坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加坐位前倾、深吸气或听诊器胸件加 压更易听压更易听压更易听压更易听呈三相性，即心房收缩、心室收缩呈三相性，即心房收缩、心室收缩呈三相性，即心房收缩、心室收缩呈三相性，即心房收缩、心室收缩 和心室舒张早期三个成分，但常呈和心室舒张早期三个成分，但常呈和心室舒张早期三个成分，但常呈和心室舒张早期三个成分，但常呈 现心室收缩和舒张早期的双相性现心室收缩和舒张早期的双相性现心室收缩和舒张早期的双相性现心室收缩和舒张早期的双相性 持续时间：数小时数天数周。持续时间：数小时数天数周。持续时间：数小时数天数周。持续时间：数小时数天数周。 一旦渗液一旦渗液
13、一旦渗液一旦渗液，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失，心包摩擦音消失 2 2 2 2、渗出性心包炎：、渗出性心包炎：、渗出性心包炎：、渗出性心包炎： 症状：症状：症状：症状：呼吸困难为主。可有干咳、呼吸困难为主。可有干咳、呼吸困难为主。可有干咳、呼吸困难为主。可有干咳、 声音嘶哑及吞咽困难。心前区声音嘶哑及吞咽困难。心前区声音嘶哑及吞咽困难。心前区声音嘶哑及吞咽困难。心前区 或上腹部闷胀、乏力。或上腹部闷胀、乏力。或上腹部闷胀、乏力。或上腹部闷胀、乏力。 体征：体征：体征：体征： 心浊音界向两侧增大心浊音界向两侧增大心浊音界向两侧增大心浊音界向两侧增大 心尖博动减弱心尖博动减弱心尖
14、博动减弱心尖博动减弱 心音遥远心音遥远心音遥远心音遥远EwartEwartEwartEwart征征征征：即即即即背背背背部部部部左左左左肩肩肩肩胛胛胛胛下下下下角角角角出出出出现现现现肺肺肺肺实实实实变变变变体体体体征征征征( ( ( (浊浊浊浊音音音音、语语语语音音音音增增增增强强强强及及及及支支支支气气气气管管管管呼吸音呼吸音呼吸音呼吸音) ) ) ) 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、腹 水等水等水等水等3. 3. 3. 3. 心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞(cardiac tamponade(card
15、iac tamponade(cardiac tamponade(cardiac tamponade) ) ) ) 大量积液体征的基础上出现急性循环大量积液体征的基础上出现急性循环大量积液体征的基础上出现急性循环大量积液体征的基础上出现急性循环 衰竭、休克等表现衰竭、休克等表现衰竭、休克等表现衰竭、休克等表现: : : :(1)(1)(1)(1)颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张, , , ,静脉压显著上升静脉压显著上升静脉压显著上升静脉压显著上升，可达，可达，可达，可达 300mmH300mmH300mmH300mmH2 2 2 2O O O O以上；以上；以上；以上；(2)SBp, D
16、Bp(2)SBp, DBp(2)SBp, DBp(2)SBp, DBp不变，脉压不变，脉压不变，脉压不变，脉压(pp)(pp)(pp)(pp)可出可出可出可出 现休克现休克现休克现休克 (3) (3) (3) (3) 奇脉奇脉奇脉奇脉(pulsus paradoxus(pulsus paradoxus(pulsus paradoxus(pulsus paradoxus):):):): 为吸气时脉搏减弱或消失或为吸气时脉搏减弱或消失或为吸气时脉搏减弱或消失或为吸气时脉搏减弱或消失或 SBp1.3kpa (10mmHg)SBp1.3kpa (10mmHg)SBp1.3kpa (10mmHg)SBp
17、1.3kpa (10mmHg)，呼气，呼气，呼气，呼气 时复原。时复原。时复原。时复原。（4 4 4 4） 大量心包积液体征：出现大量心包积液体征：出现大量心包积液体征：出现大量心包积液体征：出现BeckBeckBeckBeck三三三三 联征联征联征联征( ( ( (血压突然下降、颈静脉怒血压突然下降、颈静脉怒血压突然下降、颈静脉怒血压突然下降、颈静脉怒 张、心音低弱张、心音低弱张、心音低弱张、心音低弱) ) ) )。六、实验室检查六、实验室检查六、实验室检查六、实验室检查1.1.1.1.化验检查化验检查化验检查化验检查：取决于原发病，感染性者：取决于原发病，感染性者：取决于原发病，感染性者：
18、取决于原发病，感染性者 常有常有常有常有WBCWBCWBCWBC、ESRESRESRESR。2.X2.X2.X2.X线检查：线检查：线检查：线检查：当心包渗液超过当心包渗液超过当心包渗液超过当心包渗液超过250ml250ml250ml250ml时，时，时，时， 可见心影增大、心脏搏动可见心影增大、心脏搏动可见心影增大、心脏搏动可见心影增大、心脏搏动 减弱或消失。减弱或消失。减弱或消失。减弱或消失。3.3.3.3.心电图：心电图：心电图：心电图：心电图改变主要由心外膜下心心电图改变主要由心外膜下心心电图改变主要由心外膜下心心电图改变主要由心外膜下心 肌受累而引起表现为肌受累而引起表现为肌受累而引
19、起表现为肌受累而引起表现为 ST ST ST ST段段段段普遍抬高普遍抬高普遍抬高普遍抬高，呈弓背向下（，呈弓背向下（，呈弓背向下（，呈弓背向下（aVRaVRaVRaVR除外）除外）除外）除外） 一至数日后，一至数日后，一至数日后，一至数日后，STSTSTST段回到基线，出现段回到基线，出现段回到基线，出现段回到基线，出现T T T T波平波平波平波平 坦及倒置，持续数周至数月后坦及倒置，持续数周至数月后坦及倒置，持续数周至数月后坦及倒置，持续数周至数月后T T T T波逐渐正。波逐渐正。波逐渐正。波逐渐正。 QRSQRSQRSQRS低电压低电压低电压低电压 大量渗液时可见电交替大量渗液时可见
20、电交替大量渗液时可见电交替大量渗液时可见电交替 无无无无病理性波病理性波病理性波病理性波Q Q Q Q，无无无无QTQTQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长, , , ,常有窦性心常有窦性心常有窦性心常有窦性心 动过速。动过速。动过速。动过速。 4 4 4 4、超声心动图、超声心动图、超声心动图、超声心动图：M M M M型、二型超声心动型、二型超声心动型、二型超声心动型、二型超声心动 图均可见到液性暗区，是诊断心包图均可见到液性暗区，是诊断心包图均可见到液性暗区，是诊断心包图均可见到液性暗区，是诊断心包 积液的积液的积液的积液的简而易行简而易行简而易行简而易行的可靠方法，并有的可靠方法，
21、并有的可靠方法，并有的可靠方法，并有 助于观察心包积液量的演变助于观察心包积液量的演变助于观察心包积液量的演变助于观察心包积液量的演变. . . .5. 5. 5. 5. 心包穿刺心包穿刺心包穿刺心包穿刺(pericardiocentesis(pericardiocentesis(pericardiocentesis(pericardiocentesis) ) ) )： 主要指征：主要指征：主要指征：主要指征：.心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞 .病因未明的心包积液病因未明的心包积液病因未明的心包积液病因未明的心包积液用途：用途：用途：用途：.解除心脏压塞解除心脏压塞解除心脏压塞解除心脏压塞
22、.明确积液性质、病因明确积液性质、病因明确积液性质、病因明确积液性质、病因 .心包内治疗：注入抗生心包内治疗：注入抗生心包内治疗：注入抗生心包内治疗：注入抗生 素、化疗等素、化疗等素、化疗等素、化疗等6.6.6.6.心包活检：心包活检：心包活检：心包活检：少用少用少用少用 主要指征：病因不明而持续时间主要指征：病因不明而持续时间主要指征：病因不明而持续时间主要指征：病因不明而持续时间 较长的心包积液较长的心包积液较长的心包积液较长的心包积液 用途：通过组织学、细菌学等检用途：通过组织学、细菌学等检用途：通过组织学、细菌学等检用途：通过组织学、细菌学等检 查明确病因查明确病因查明确病因查明确病因
23、七、急性心包炎的主要病因类型七、急性心包炎的主要病因类型七、急性心包炎的主要病因类型七、急性心包炎的主要病因类型 1.1.1.1.结核性心包炎结核性心包炎结核性心包炎结核性心包炎 2.2.2.2.急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 3.3.3.3.肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎 4.4.4.4.心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征 5.5.5.5.化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎1.1.1.1.结核性心包炎：结核性心包炎：结核性心包炎：结核性心包炎：由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；由纵膈或肺、
24、胸膜结核直接蔓延而来；由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；由纵膈或肺、胸膜结核直接蔓延而来；有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、有结核中毒症状：发热、乏力、盗汗、 ESRESRESRESR；心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音心包渗液体征，而胸痛和心包摩擦音 较少；较少；较少；较少；心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈心包积液为浆液纤维蛋白性，亦可呈 血性，一般为中等或大量；血性，一般为中等或大量；血性，一般为中
25、等或大量；血性，一般为中等或大量；抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对抗结核治疗有效，早期诊断、治疗对 防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。防止转变为缩窄性心包炎尤为重要。 主要病因分型主要病因分型2.2.急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎： 病因不明，可能与病毒感染或过病因不明，可能与病毒感染或过病因不明，可能与病毒感染或过病因不明，可能与病毒感染或过 敏、自身免疫反应有关敏、自身免疫反应有关敏、自身免疫反应有关敏、自身免疫反应有关;
26、; 是一种浆液纤维蛋白性心包炎；是一种浆液纤维蛋白性心包炎；是一种浆液纤维蛋白性心包炎；是一种浆液纤维蛋白性心包炎； 心前区疼痛明显，可有发热、呼心前区疼痛明显，可有发热、呼心前区疼痛明显，可有发热、呼心前区疼痛明显，可有发热、呼 吸困难；吸困难；吸困难；吸困难； 心包摩擦音多见；心包摩擦音多见；心包摩擦音多见；心包摩擦音多见； 心包渗液少，很少发生心脏压塞；心包渗液少，很少发生心脏压塞；心包渗液少，很少发生心脏压塞；心包渗液少，很少发生心脏压塞； 激素治疗有效，本病可自愈，但激素治疗有效，本病可自愈，但激素治疗有效，本病可自愈，但激素治疗有效，本病可自愈，但 可反复发作可反复发作可反复发作可
27、反复发作. . . .3.3.3.3.肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎转移性肿瘤多见，主要源于支气管或转移性肿瘤多见，主要源于支气管或转移性肿瘤多见，主要源于支气管或转移性肿瘤多见，主要源于支气管或 乳腺的恶性肿瘤；乳腺的恶性肿瘤；乳腺的恶性肿瘤；乳腺的恶性肿瘤；可出现心包摩擦音、心包积液等体征；可出现心包摩擦音、心包积液等体征；可出现心包摩擦音、心包积液等体征；可出现心包摩擦音、心包积液等体征；通常无明显胸痛；通常无明显胸痛；通常无明显胸痛；通常无明显胸痛；易出现心脏压塞；易出现心脏压塞；易出现心脏压塞；易出现心脏压塞；心包积液呈血性心包积液呈血性心包积液呈血性心包积液呈血性
28、, , , ,积液抽出后又迅速积液抽出后又迅速积液抽出后又迅速积液抽出后又迅速 产生；产生；产生；产生；心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。心包穿刺于积液中查到肿瘤细胞可确诊。 4.4.心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征 可发生于心脏术后、可发生于心脏术后、可发生于心脏术后、可发生于心脏术后、AMIAMI后后后后 (Dressler(Dressler综合征综合征综合征综合征) )、心脏创伤后；、心脏创伤后；、心脏创伤后；、心脏创伤后； 症状常在心脏创伤后症状常在心脏创伤后症状常在心脏创伤后症状
29、常在心脏创伤后2 2周或数月出周或数月出周或数月出周或数月出 现，现，现，现， 可反复发作；可反复发作；可反复发作；可反复发作； 临床表现：发热、有急性心包炎、临床表现：发热、有急性心包炎、临床表现：发热、有急性心包炎、临床表现：发热、有急性心包炎、 胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有胸膜炎或肺部炎症的征象，伴有 WBCWBC、ESRESR等；等；等；等； 心包炎可以是纤维蛋白性，心包炎可以是纤维蛋白性，心包炎可以是纤维蛋白性，心包炎可以是纤维蛋白性， 也可为渗出性；也可为渗出性；也可为渗出性；也可为渗出性； 有自限性有自限性有自限性有自限性
30、治疗：休息、对症、激素治疗有效治疗：休息、对症、激素治疗有效治疗：休息、对症、激素治疗有效治疗：休息、对症、激素治疗有效5.5.5.5.化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性杆 菌和肺炎球菌菌和肺炎球菌菌和肺炎球菌菌和肺炎球菌. . . .原发感染以肺炎、脓胸、原发感染以肺炎、脓胸、原发感染以肺炎、脓胸、原发感染以肺炎、脓胸、 纵膈炎、败血症为多见；纵膈炎、败血症为多见；纵膈炎、败血症为多见；纵膈炎、败血症为多见；心包积液初起时为纤维蛋白性心包积液初起时为纤维
31、蛋白性心包积液初起时为纤维蛋白性心包积液初起时为纤维蛋白性, , , ,然后转然后转然后转然后转 为脓性；为脓性；为脓性；为脓性；临床征象：高热、毒血症，可有心脏临床征象：高热、毒血症，可有心脏临床征象：高热、毒血症，可有心脏临床征象：高热、毒血症，可有心脏 压塞；压塞；压塞；压塞；心包穿刺是诊断本病的主要手段；心包穿刺是诊断本病的主要手段；心包穿刺是诊断本病的主要手段；心包穿刺是诊断本病的主要手段；治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。治疗：有效抗生素、做心包切开引流术。 八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别
32、诊断八、诊断与鉴别诊断1 1 1 1、诊断、诊断、诊断、诊断： 根据临床表现、根据临床表现、根据临床表现、根据临床表现、X X X X线、心电图及超声心线、心电图及超声心线、心电图及超声心线、心电图及超声心 动图检查可作出心包炎的诊断。动图检查可作出心包炎的诊断。动图检查可作出心包炎的诊断。动图检查可作出心包炎的诊断。 心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图渗液性心包炎渗液性心包炎渗液性心包炎渗液性心包炎 心包穿刺心包穿刺心包穿刺心包穿刺明确病因明确病因明确病因明确病因 结合不同病因性
33、心包炎的特征结合不同病因性心包炎的特征结合不同病因性心包炎的特征结合不同病因性心包炎的特征及心包及心包及心包及心包 穿刺、活组织检查等对病因学作诊断穿刺、活组织检查等对病因学作诊断穿刺、活组织检查等对病因学作诊断穿刺、活组织检查等对病因学作诊断2 2 2 2、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断、鉴别诊断：1 1 1 1）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包）急性纤维蛋白性心包炎：当胸痛明显而心包 摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与摩擦音不明显，且有心电图改变时，应与摩擦音不明显，且
34、有心电图改变时，应与 AMIAMIAMIAMI相鉴别。相鉴别。相鉴别。相鉴别。 鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点： .AMI.AMI.AMI.AMI发病年龄较大，有心绞痛病史发病年龄较大，有心绞痛病史发病年龄较大，有心绞痛病史发病年龄较大，有心绞痛病史 .AMI.AMI.AMI.AMI心电图：异常心电图：异常心电图：异常心电图：异常Q Q Q Q波，波，波，波，STSTSTST段呈弓背向上段呈弓背向上段呈弓背向上段呈弓背向上 .AMI .AMI .AMI .AMI伴有血清酶学的改变伴有血清酶学的改变伴有血清酶学的改变伴有血清酶学的改变2 2 2 2）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病）渗液性心
35、包炎：应于心脏扩大的心肌病）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病）渗液性心包炎：应于心脏扩大的心肌病( ( ( (如如如如 扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病) ) ) )鉴别，后者心衰时可有心包鉴别，后者心衰时可有心包鉴别，后者心衰时可有心包鉴别，后者心衰时可有心包 积液积液积液积液( ( ( (多为漏出液多为漏出液多为漏出液多为漏出液) ) ) )。 鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点：主要依靠超声心动图，后者心腔：主要依靠超声心动图，后者心腔：主要依靠超声心动图，后者心腔：主要依靠超声心动图，后者心腔 扩大。扩大。扩大。扩大。 九、治疗：九、治疗：1.1.1.1.病因治疗：抗炎
36、、抗结核病因治疗：抗炎、抗结核病因治疗：抗炎、抗结核病因治疗：抗炎、抗结核2.2.2.2.对症治疗：止痛对症治疗：止痛对症治疗：止痛对症治疗：止痛3.3.3.3.心包穿刺：解除心脏压塞心包穿刺：解除心脏压塞心包穿刺：解除心脏压塞心包穿刺：解除心脏压塞4.4.4.4.心包切开引流：主要用于化脓性心包炎心包切开引流：主要用于化脓性心包炎心包切开引流：主要用于化脓性心包炎心包切开引流：主要用于化脓性心包炎5.5.5.5.心包切除术：主要指征为急性非特异性心包切除术：主要指征为急性非特异性心包切除术：主要指征为急性非特异性心包切除术：主要指征为急性非特异性 心包炎有反复发作以至长期病残者心包炎有反复发
37、作以至长期病残者心包炎有反复发作以至长期病残者心包炎有反复发作以至长期病残者十、预后：十、预后：取决于病因。取决于病因。取决于病因。取决于病因。 如：结核性心包炎如不积极治疗可演如：结核性心包炎如不积极治疗可演如：结核性心包炎如不积极治疗可演如：结核性心包炎如不积极治疗可演 变为慢性缩窄性心包炎变为慢性缩窄性心包炎变为慢性缩窄性心包炎变为慢性缩窄性心包炎 缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎（一）定义：（一）定义：（一）定义：（一）定义： 是指心脏被致密厚实的纤维化是指心脏被致密厚实的纤维化是指心脏被致密厚实的纤维化是指心脏被致密厚实的纤维化 心包所包围，使之在心脏舒张心包所包围，
38、使之在心脏舒张心包所包围，使之在心脏舒张心包所包围，使之在心脏舒张 时不能充分扩张，致使心室舒时不能充分扩张，致使心室舒时不能充分扩张，致使心室舒时不能充分扩张，致使心室舒 张期充盈受限而产生一系列循张期充盈受限而产生一系列循张期充盈受限而产生一系列循张期充盈受限而产生一系列循 环障碍的病征。环障碍的病征。环障碍的病征。环障碍的病征。（二）病因：（二）病因：（二）病因：（二）病因： 1.1.1.1.结核性，最常见。结核性，最常见。结核性，最常见。结核性，最常见。 2.2.2.2.化脓性心包炎或外伤性。化脓性心包炎或外伤性。化脓性心包炎或外伤性。化脓性心包炎或外伤性。 3.3.3.3.心包肿瘤，
39、急性非特异性心心包肿瘤，急性非特异性心心包肿瘤，急性非特异性心心包肿瘤，急性非特异性心 包炎及放射性心包炎。包炎及放射性心包炎。包炎及放射性心包炎。包炎及放射性心包炎。 （三）病理（三）病理（三）病理（三）病理：心包透明样变性、结核性：心包透明样变性、结核性：心包透明样变性、结核性：心包透明样变性、结核性 肉芽肿或干酪样病变。肉芽肿或干酪样病变。肉芽肿或干酪样病变。肉芽肿或干酪样病变。（四）病理生理：（四）病理生理：（四）病理生理：（四）病理生理： 1 1 1 1、心室舒张期充盈受限、心室舒张期充盈受限、心室舒张期充盈受限、心室舒张期充盈受限心室舒张心室舒张心室舒张心室舒张 期充盈期充盈期充盈
40、期充盈 SV SV SV SV心率心率心率心率 。 2 2 2 2、上、下腔、上、下腔、上、下腔、上、下腔V V V V回流受限回流受限回流受限回流受限静脉压静脉压静脉压静脉压 出现颈静脉怒张，肝大，腹水、出现颈静脉怒张，肝大，腹水、出现颈静脉怒张，肝大，腹水、出现颈静脉怒张，肝大，腹水、 下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿下肢浮肿; ; ; ;可见可见可见可见 KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul征。征。征。征。（五）临床表现（五）临床表现（五）临床表现（五）临床表现: : : : 症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹症状：呼吸困难，疲乏
41、，食欲不振，上腹症状：呼吸困难，疲乏，食欲不振，上腹 胀满或疼痛。胀满或疼痛。胀满或疼痛。胀满或疼痛。 体征体征体征体征: : : : 静脉压静脉压静脉压静脉压颈静脉怒张，肝大，颈静脉怒张，肝大，颈静脉怒张，肝大，颈静脉怒张，肝大， 腹水，下肢浮肿腹水，下肢浮肿腹水，下肢浮肿腹水，下肢浮肿; ; ; ;可见可见可见可见KussmaulKussmaulKussmaulKussmaul 征。征。征。征。 心尖搏动不明显、心率增快，心心尖搏动不明显、心率增快，心心尖搏动不明显、心率增快，心心尖搏动不明显、心率增快，心 包叩击音。可有房颤。包叩击音。可有房颤。包叩击音。可有房颤。包叩击音。可有房颤。
42、低血压、脉压下降。低血压、脉压下降。低血压、脉压下降。低血压、脉压下降。（六）实验室检查：（六）实验室检查：（六）实验室检查：（六）实验室检查：1.X1.X线：心影大小正常，左右心缘变直，线：心影大小正常，左右心缘变直，线：心影大小正常，左右心缘变直，线：心影大小正常，左右心缘变直， 主动脉弓小，钙化影。主动脉弓小，钙化影。主动脉弓小，钙化影。主动脉弓小，钙化影。2.ECG2.ECG：低电压，：低电压，：低电压，：低电压，T T 波低平或倒置。波低平或倒置。波低平或倒置。波低平或倒置。3.3.超声心动图：心包增厚，心室运动减低。超声心动图：心包增厚，心室运动减低。超声心动图：心包增厚，心室运动
43、减低。超声心动图：心包增厚，心室运动减低。4.4.心导管检查：压力增高。心导管检查：压力增高。心导管检查：压力增高。心导管检查：压力增高。5.5.心包活检心包活检心包活检心包活检（七）诊断：（七）诊断：（七）诊断：（七）诊断：临床症状，体征及辅助检查临床症状，体征及辅助检查临床症状，体征及辅助检查临床症状，体征及辅助检查。（八）鉴别诊断：（八）鉴别诊断：（八）鉴别诊断：（八）鉴别诊断：肝硬化，充血性心力衰肝硬化，充血性心力衰肝硬化，充血性心力衰肝硬化，充血性心力衰 竭，结核性腹膜炎，限竭，结核性腹膜炎，限竭，结核性腹膜炎，限竭，结核性腹膜炎，限 制性心肌病制性心肌病制性心肌病制性心肌病。 （九）治疗：（九）治疗：（九）治疗：（九）治疗：心包切除术心包切除术心包切除术心包切除术
