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1、胸腹主动脉瘤手术胸腹主动脉瘤手术临床麻醉关注点临床麻醉关注点Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA）1n男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院n患者2周前体检B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓n系统回顾老慢支，肺气肿病史无冠心病史2n体格检查无阳性发现n术前实验室检查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内n诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术3胸腹主动脉瘤TAAn病因n解剖分型n手术治疗方式n并发
2、症和死亡率n术前准备和监测n器官保护脊髓保护肾脏保护4主动脉瘤的病因n粥样硬化变性样病变（80%）n慢性主动脉夹层（17%）n其它（3%）创伤感染（梅毒、真菌）炎症（Takayazusarteritis）动脉囊性中层坏死累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfanssyndrome）5 TAA的crawford分型6TAA的手术治疗n手术指征瘤体直径大于5cm发生（下肢、内脏）缺血内科治疗反应不佳n手术方式OpenSurgeryEndovascularInterventionlVisceralHybridProcedure78910111213完成远端吻合口14吻合完成了15并发症和死亡率Safi
3、HJ,JVascSurg,199816术后并发症和死亡率n死亡率20%n术后截瘫或轻瘫540%n术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率3060%n术后肺功能不全接近50%，814%需要行气管造瘘。n心脏并发症高17术前准备：讨论重点nTAAA最常伴发的内科疾病n动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式n主动脉阻断远心侧灌注计划n脊髓缺血的监测n肾脏和脊髓的保护n血流动力学监测和通气策略18主动脉阻断远心侧灌注n单纯主动脉阻断n体外循环支持部分转流（左房股动脉转流）股静脉股动脉转流（需要使用膜肺）nDeepHypothermicCirculatoryArrest（DHCA）顺行性灌注逆行性灌注1920
4、术前准备和监测n血库足够的血制品n拟单肺通气，放置双腔气管导管n放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V）n右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压nTEEnCVP、肺动脉压、心排量监测n脑脊液引流n体感诱发电位（SSEP）运动诱发电位（MEP）21脊髓保护的策略n体外转流n肋间动脉重建n脑脊液引流（CSFDrainage）n脊髓低温保护（冰盐水灌注）n脊髓神经功能监测Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)Motor-evokedpotentials(MEPs)2223脊髓保护的实施n以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式n分段阻断，主动脉远端灌注n脑脊液引流
5、，控制压力10mmHgn全身轻度低温：3233全身低温优于局部（4NS硬膜外灌注）目标脊髓温度：25降低室温24脑脊液引流25脑脊液引流是否还有风险？n脑脊液引流潜在的风险HeadacheMeningitischronicCSFleakagespinalorepiduralhematomasubduralhematoma26CinaCSetal.Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmeta-a
6、nalysis.JVascSurg2004;40;36-442728肾脏保护策略n术前评估肾血管解剖及病变肾功能n术前优化避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS）静脉水化，碱化晶体液水化术前12h0.45%NS1.5ml/kg/h碱化尿液术中NaCO325mmol/kg29肾脏缺血和保护策略n肾功能为压力依赖性n术后急性肾衰的主要风险因素术前肾功能减退阻断时缺血肾血流中血栓形成及栓塞低血容量和低血压30肾脏保护策略n术中措施分段阻断，缺血时间30min远端主动脉灌注/全身低温（33）肾动脉灌注（6070mmHg）/局部低温（4NS）阻断前使用甘露醇n开放后及术后维持血容量及心功能31
7、n诊断和拟行手术胸腹主动脉瘤胸腹主动脉人造血管置换术32术前辅助检查n冠脉CTA：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥n根大动脉CTA：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mmnCT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿n肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内nECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓33术前准备和手术计划n术前准备监护他汀类和受体阻滞剂术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物n手术计划CPB（股股
8、转流）全降主动脉人造血管置换肋间动脉、内脏动脉重建术34麻醉监护和准备n常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体n右桡动脉+右股动脉测压nSwan-Ganz,TEEn脑氧饱和度监测n脑脊液测压和引流n血液和体表加温平板血液加温器暖风机35术后经过n术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑脊液引流，压力10mmHg。n术后第一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成功后拔除气管导管。n术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。n术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管，机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性穿刺到气体，给
9、予胸腔闭式引流。36术后经过n术后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸机辅助通气，双下肢不能活动伴感觉异常n患者发生了什么并发症？可能的原因是什么？是硬膜外、硬膜下或髓内血肿吗？37原因分析n胸腹主动脉瘤修复术后截瘫发生率为432%。其危险性和Crawford分型直接相关。（型13%，型2831%，型7%，型4%）n其中30%的病人术后早期并无异常，而在数天及数月内发生了下肢瘫痪，称为延迟性截瘫（delayedparaplegia)n本病例中患者术后发生了气胸，呼衰，出现严重的低血压，是术后神经系统并发症的主要原因38预防措施n术后继续脑脊液引流，压力10mmHgn维持足够的平均动脉压（60mmHg）n排除脑脊液引流的并发症硬膜下血肿髓内血肿39 小结小结n通气模式n重点：减少术后截瘫发生率以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式分段阻断，主动脉远端灌注脑脊液引流，控制压力10mmHg全身轻度低温：3233n右桡动脉穿刺测压，左心部分转流时股动脉穿刺测压意义大nCVP、肺动脉压、心排量监测nSSEPs、MEPs监测时，麻醉药物的使用和剂量n肾脏保护n术后维持动脉压预防术后延迟性截瘫。40
