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1、 支气管扩张症及支气管扩张咯血护理 支气管扩张支气管扩张bronchiectasis 支气管扩张支气管扩张bronchiectasisThis is a bronchogram that demonstrates saccular bronchiectasis on the right in the lower lobe. The contrast media fills dilated bronchi, giving a saccular, dilated outline.CT 正常 . 支气管扩张支气管扩张支气管扩张BRONCHIECTASISShows dilated airways i
2、n both lower lobes and in the lingula. When seen in cross section, the dilated airways have a ringlike appearance. 二二病因和发病机制病因和发病机制重要发病因素：重要发病因素：支气管支气管-肺组织感染肺组织感染支气管阻塞支气管阻塞先天发育缺损和遗传因素：先天发育缺损和遗传因素：机体免疫功能失调：机体免疫功能失调：病因和发病机制病因和发病机制（一）（一）支气管支气管-肺组织的感染和阻塞肺组织的感染和阻塞感染常见原因感染常见原因-婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎婴幼儿百日咳、麻疹、支气管
3、肺炎阻塞常见原因阻塞常见原因-感染、肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫感染、肿瘤、异物、管外肿大淋巴结压迫发病机制发病机制反复感染反复感染破坏支气管壁平滑肌和弹性纤维破坏支气管壁平滑肌和弹性纤维削弱管壁的支撑作用削弱管壁的支撑作用支气管阻塞支气管阻塞肺不张肺不张胸腔内负压直接牵拉胸腔内负压直接牵拉支气管扩张变形支气管扩张变形病因和发病机制病因和发病机制（二（二）支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素： 巨大气管-支气管症、Kartagener综合症、肺囊性纤维化、遗传性a1抗胰蛋白酶缺乏症。病因和发病机制病因和发病机制（三）机体免疫功能失调机体免疫功能失调免疫性疾病如类风湿关
4、节炎免疫性疾病如类风湿关节炎、Crohn病、病、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、SLE、支气管哮喘和泛细支、支气管哮喘和泛细支气管炎等气管炎等三三病理和病理生理病理和病理生理病理病理病理病理11好发部位好发部位好发部位好发部位下叶下叶下叶下叶左下叶左下叶左下叶左下叶左下叶和左舌叶同时发生左下叶和左舌叶同时发生左下叶和左舌叶同时发生左下叶和左舌叶同时发生22囊状、柱状、混合囊状、柱状、混合囊状、柱状、混合囊状、柱状、混合柱状扩张典型柱状扩张典型柱状扩张典型柱状扩张典型X X线：轨道征。囊状扩张线：轨道征。囊状扩张线：轨道征。囊状扩张线：轨道征。囊状扩张卷发影。卷发影。卷发影。卷发影。33典型病理改变
5、典型病理改变典型病理改变典型病理改变支气管壁组织结构破坏支气管壁组织结构破坏支气管壁组织结构破坏支气管壁组织结构破坏管腔变形扩大管腔变形扩大管腔变形扩大管腔变形扩大 腔内分泌物多腔内分泌物多腔内分泌物多腔内分泌物多 黏膜慢性溃疡黏膜慢性溃疡黏膜慢性溃疡黏膜慢性溃疡 鳞状上皮代替柱状纤毛上皮鳞状上皮代替柱状纤毛上皮鳞状上皮代替柱状纤毛上皮鳞状上皮代替柱状纤毛上皮杯状细胞和黏液腺增生杯状细胞和黏液腺增生杯状细胞和黏液腺增生杯状细胞和黏液腺增生支气管周围微小脓肿支气管周围微小脓肿支气管周围微小脓肿支气管周围微小脓肿小血管扩张血管瘤形成小血管扩张血管瘤形成小血管扩张血管瘤形成小血管扩张血管瘤形成 病理
6、变化病理变化肉肉眼眼：主主要要发发生生在在段段支支气气管管，呈呈圆圆柱柱状状、囊囊状状扩扩张张，病病变可达胸膜下。变可达胸膜下。 支扩支扩BronchiectasisBronchiectasis.病理生理病理生理 1.1.早期早期早期早期-轻、局限轻、局限轻、局限轻、局限-肺功能无改变肺功能无改变肺功能无改变肺功能无改变2.2.病变范围大病变范围大病变范围大病变范围大-阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍3.3.重而广泛重而广泛重而广泛重而广泛-以阻塞为主的混合性通气障碍以阻塞为主的混合性通气障碍以阻塞为主的混合性通气障碍以阻塞为主的混合性通气障碍 V/QV/Q比值降低比值
7、降低比值降低比值降低支气管扩张区通气减少支气管扩张区通气减少支气管扩张区通气减少支气管扩张区通气减少血流未受限血流未受限血流未受限血流未受限弥散障碍弥散障碍弥散障碍弥散障碍 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 肺肺肺肺capcap广泛破坏广泛破坏广泛破坏广泛破坏肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病四四临床表现临床表现慢性经过慢性经过慢性经过慢性经过小儿或青年发病小儿或青年发病小儿或青年发病小儿或青年发病 反复发作下呼吸道感染反复发作下呼吸道感染反复发作下呼吸道感染反复发作下呼吸道感
8、染 初始症状不明显初始症状不明显初始症状不明显初始症状不明显典型症状典型症状典型症状典型症状 慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽 大量脓痰大量脓痰大量脓痰大量脓痰 反复咯血反复咯血反复咯血反复咯血体症体症体症体症下胸部背部固定的持久的粗湿罗音下胸部背部固定的持久的粗湿罗音下胸部背部固定的持久的粗湿罗音下胸部背部固定的持久的粗湿罗音有时有哮鸣音有时有哮鸣音有时有哮鸣音有时有哮鸣音杵状指（趾）杵状指（趾）杵状指（趾）杵状指（趾）# #干性支气管扩张干性支气管扩张干性支气管扩张干性支气管扩张：以反复咯血为唯一症状，平时无：以反复咯血为唯一症状，平时无：以反复咯血为唯一症状，平时无：以反复咯血为唯一症状
9、，平时无咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。咳嗽、咳脓痰，病变多位于上叶支气管。咳嗽：与体位改变有关咳嗽：与体位改变有关-扩张部位分泌物积储，体扩张部位分泌物积储，体位改变时分泌物刺激支气管粘膜引起咳嗽、咳痰。位改变时分泌物刺激支气管粘膜引起咳嗽、咳痰。估计痰量：估计痰量：10ml/D- 150 ml/D- 150 ml/D-重度重度痰液特点：分层：泡沫痰液特点：分层：泡沫上层上层 混浊粘液混浊粘液-中层中层 坏死组织沉淀物坏死组织沉淀物-下层下层咯血：50%-70%患者均会咯血咯血量：痰中带血，大量咯血答：不一致咯血量与
10、病情严重度一致？五五诊断诊断童年病史童年病史百日咳百日咳麻疹麻疹反复支气管肺炎反复支气管肺炎临床症状临床症状反复咳嗽反复咳嗽大量脓痰大量脓痰反复咯血反复咯血体症体症下胸部固定、持久粗湿罗音下胸部固定、持久粗湿罗音胸部胸部X线线胸部胸部CT、HRCT支气管造影支气管造影六六治疗治疗体位引流，保持呼吸道通畅体位引流，保持呼吸道通畅控制感染控制感染急性感染期的主要措施急性感染期的主要措施咯血的处理咯血的处理外科手术治疗外科手术治疗七、咯血的定义及处理七、咯血的定义及处理 定义：定义：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。咯血的诊断思路咯血呕血鼻出血口腔出血-呕血、咯血：既往史，出血前症状、血中混有物
11、、血液颜色、黑便、出血后痰性状咯血的程度咯血的程度 少少量咯血：量咯血：500ml/24h 或或100-500ml/次常表现为满口血液，或短时间内咯次常表现为满口血液，或短时间内咯血不止。血不止。 (约占整个咯血病人的约占整个咯血病人的5，但死亡率高达，但死亡率高达732) 咯血的处理1 1. .痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗痰血或小量咯血：休息、止咳、镇静、对症治疗2.2.中等或大量咯血：中等或大量咯血：中等或大量咯血：中等或大量咯血： 严格卧床休息，患侧卧位严格卧床休息，患侧卧位严格卧床休息，患
12、侧卧位严格卧床休息，患侧卧位 建立静脉通路，建立静脉通路，建立静脉通路，建立静脉通路，监测监测监测监测生命体征生命体征生命体征生命体征 垂体后叶素应用：垂体后叶素应用：垂体后叶素应用：垂体后叶素应用：垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素5-10U+25%5-10U+25%葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液葡萄糖液15-2015-20分钟静脉滴分钟静脉滴分钟静脉滴分钟静脉滴注注注注加入加入加入加入5%5%葡萄糖液中：葡萄糖液中：葡萄糖液中：葡萄糖液中：0.1U/(Kg*H)0.1U/(Kg*H)禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。禁忌症：高血压、冠心病、心力
13、衰竭、孕妇。禁忌症：高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇。 其他：维生素其他：维生素K1K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%10%高渗盐水。高渗盐水。 酌情适量输血酌情适量输血酌情适量输血酌情适量输血 镇咳：一般不用，但是剧咳者可给予咳必清2530毫克3次/日，或可待因1530毫克3次/日，特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积气道内，引起窒息及继发感染。3.3.咯血窒息：咯血窒息：咯血窒息：咯血窒息： 前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面
14、色苍白、冷汗淋前兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安漓、烦躁不安漓、烦躁不安漓、烦躁不安 处理：处理：处理：处理： 保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道：建立人工气道：建立人工气道：建立人工气道：（1 1）使患者头低足高）使患者头低足高）使患者头低足高）使患者头低足高4545度俯卧位，拍击健侧背部，度俯卧位，拍击健侧背部，度俯卧位，拍击健侧背部，度俯卧位，拍击健侧背部，充分引流，尽快使积血和血块排出。充分引流，尽快使积血和血块排出。充分引流，尽快使积血和血块
15、排出。充分引流，尽快使积血和血块排出。（2 2）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。）刺激咽部以咳出血块。 （3 3）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或）有条件时可进行气管插管，支气管镜吸引或气管切开。气管切开。气管切开。气管切开。严密观察与护理：注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。 护理诊断护理诊断清理呼吸道效果：有效？无效？原因？（脓痰滞清理呼吸道效果：有效？无效？原因？（脓痰滞留？）。留？）。患者情绪：焦虑？担心？患者情绪：焦虑？担心？有无窒息危险？有无窒息危险？
16、营养状况：原因？（消耗增多？摄入不足？）。营养状况：原因？（消耗增多？摄入不足？）。患者依从性：活动情况？患者依从性：活动情况？八、支气管扩张及咯血的护理八、支气管扩张及咯血的护理 护理措施护理措施【病情观察病情观察1.观察痰液的颜色、性状、气味和量的变观察痰液的颜色、性状、气味和量的变化，必要时留痰标本送验。化，必要时留痰标本送验。2.观察病情变化，有无感染与咯血。观察病情变化，有无感染与咯血。3.观察体温变化。观察体温变化。4.观察有无窒息的先兆症状，及时采取措观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。施。5.观察各种药物作用和副作用。观察各种药物作用和副作用。 【对症护理对症护理】1.1.根
17、据病情，合理给氧。根据病情，合理给氧。根据病情，合理给氧。根据病情，合理给氧。2.2.体位引流体位引流体位引流体位引流 (1)(1)根据不同部位的病变作体位引流。根据不同部位的病变作体位引流。根据不同部位的病变作体位引流。根据不同部位的病变作体位引流。(2)(2)引流时间每次为引流时间每次为引流时间每次为引流时间每次为15min15min，鼓励患者咳嗽。引流完，鼓励患者咳嗽。引流完，鼓励患者咳嗽。引流完，鼓励患者咳嗽。引流完毕后给漱口。毕后给漱口。毕后给漱口。毕后给漱口。(3)(3)每日每日每日每日1 12 2次次次次( (清晨、入睡前清晨、入睡前清晨、入睡前清晨、入睡前) )作体位引流，记录
18、引作体位引流，记录引作体位引流，记录引作体位引流，记录引流出的痰量及性质。流出的痰量及性质。流出的痰量及性质。流出的痰量及性质。(4)(4)引流应在饭前进行，应协助拍背。引流应在饭前进行，应协助拍背。引流应在饭前进行，应协助拍背。引流应在饭前进行，应协助拍背。3.3.清除痰液，保持呼吸道通畅，可每日清除痰液，保持呼吸道通畅，可每日清除痰液，保持呼吸道通畅，可每日清除痰液，保持呼吸道通畅，可每日2 2次进行超声次进行超声次进行超声次进行超声雾化吸入。雾化吸入。雾化吸入。雾化吸入。 4.4.咯血患者按咯血护理常规咯血患者按咯血护理常规咯血患者按咯血护理常规咯血患者按咯血护理常规(1)(1)给予精神
19、安慰，鼓励患者将血轻轻咯出。给予精神安慰，鼓励患者将血轻轻咯出。给予精神安慰，鼓励患者将血轻轻咯出。给予精神安慰，鼓励患者将血轻轻咯出。(2)(2)给予温凉，易消化半流质，大咯血时禁食。给予温凉，易消化半流质，大咯血时禁食。给予温凉，易消化半流质，大咯血时禁食。给予温凉，易消化半流质，大咯血时禁食。(3)(3)密切观察止血药物的作用和副作用。密切观察止血药物的作用和副作用。密切观察止血药物的作用和副作用。密切观察止血药物的作用和副作用。(4)(4)密切观察咯血颜色和量，并记录。密切观察咯血颜色和量，并记录。密切观察咯血颜色和量，并记录。密切观察咯血颜色和量，并记录。(5)(5)保证静脉通路通畅
20、，并正确计算每分钟滴速。保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。保证静脉通路通畅，并正确计算每分钟滴速。(6)(6)大咯血患者给予患侧卧位头侧向一边。大咯血患者给予患侧卧位头侧向一边。大咯血患者给予患侧卧位头侧向一边。大咯血患者给予患侧卧位头侧向一边。(7)(7)准备好抢救物品和吸引器。准备好抢救物品和吸引器。准备好抢救物品和吸引器。准备好抢救物品和吸引器。(8)(8)必要时正确记录特护单。必要时正确记录特护单。必要时正确记录特护单。必要时正确记录特护单。(9)(9)密切观察有无窒息的先兆症状。密切观察有无窒息的先兆症状。密切观察有无窒息的先兆症状。密切
21、观察有无窒息的先兆症状。(10)(10)保证病室安静，避兔噪音刺激。及时清除血污物品，保保证病室安静，避兔噪音刺激。及时清除血污物品，保保证病室安静，避兔噪音刺激。及时清除血污物品，保保证病室安静，避兔噪音刺激。及时清除血污物品，保持床单位整洁。持床单位整洁。持床单位整洁。持床单位整洁。饮食护理饮食护理：给予温凉，易消化饮食，并制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。食欲低时可少量多餐，避免产气食物（马铃薯、豆类等），保持大便通畅。大咯血时禁食。 心理护理心理护理：及时清理病人咯血及污染的衣物、被褥，有助稳定情绪，增加安全感，避免因精神过度紧张而加重病情。 健康指导健康指导1.注意保暖，预防
22、上呼吸道感染。注意保暖，预防上呼吸道感染。2.注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更注意口腔清洁，勤漱口、多刷牙，定期更换牙刷。换牙刷。3.锻炼身体，增强抗病能力。锻炼身体，增强抗病能力。4.保持呼吸道通畅，注意引流排痰。保持呼吸道通畅，注意引流排痰。5.定期做痰细菌培养，尽早对症用药。定期做痰细菌培养，尽早对症用药。大咯血窒息的抢救要点：大咯血窒息的抢救要点：大咯血的急救必须坚持争分夺秒，防止窒息为救治原则。大咯血的急救必须坚持争分夺秒，防止窒息为救治原则。1.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：解除梗阻：压舌板撬开口，掏出口、鼻积血。解除梗阻：压舌板撬开口，掏出口、鼻积血。体位引流：将病人抱起近
23、于倒立体位，使病人体位引流：将病人抱起近于倒立体位，使病人身体与床成身体与床成45-90角。角。抢救性气管插管或者气管切开抢救性气管插管或者气管切开关键！关键！大咯血窒息的抢救要点：大咯血窒息的抢救要点：2.高浓度吸氧高浓度吸氧3.呼吸兴奋剂：呼吸通畅前提下。呼吸兴奋剂：呼吸通畅前提下。4.解痉剂解痉剂大咯血窒息的抢救要点：大咯血窒息的抢救要点：5.碳酸氢钠：纠正酸中毒碳酸氢钠：纠正酸中毒6.莨菪碱类：莨菪碱类：东莨菪碱、阿托品。东莨菪碱、阿托品。7.镇静剂：慎用。镇静剂：慎用。大咯血窒息的抢救要点：大咯血窒息的抢救要点：咯血的急救必须坚持争分夺秒，迅速止血，防止窒息的救治原则，时间就是生命，必须采取迅速而有效的抢救措施，对于大咯血患者，相对而言，窒息是导致死亡的第一危险因素，失血反居其次，迅速解除窒息是大咯血急救中首要任务，抢救性气管插管是达到以上目标的有效方法。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术，是呼吸道管理中应用最广泛，最有效最快捷的手段之一，是医务人员必须熟练掌握的基本技能，对抢救患者生命，降低病死率起到至关重要的作用，且能够及时吸出气管内分泌物或异物，防止异物进入呼吸道，保持呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，防止患者缺氧和二氧化碳潴留1。气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否。
