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1、AMI绿色通道的建立和管理 急性心肌梗死患者绿色通道的急性心肌梗死患者绿色通道的建立和管理建立和管理Acute myocardial infarction with the green channel and the establishment of management南京医科大学附属南京第一医院南京医科大学附属南京第一医院 南京市心血管病医院南京市心血管病医院常常 芸芸1AMI绿色通道的建立和管理 认识急性心肌梗死认识急性心肌梗死 A Acute cute M Myocardial yocardial I Infarctionnfarction2AMI绿色通道的建立和管理冠心病临床分型冠心
2、病临床分型n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n心绞痛型心绞痛型n心肌梗死型心肌梗死型n缺血性心肌病缺血性心肌病n猝死型猝死型3AMI绿色通道的建立和管理急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS)ACS)不稳定心绞痛不稳定心绞痛UA急性心肌梗死急性心肌梗死AMI非非STST段抬高心梗段抬高心梗NSTEMINSTEMISTST段抬高心梗段抬高心梗STEMISTEMI4AMI绿色通道的建立和管理WHOWHO急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG
3、系列变化：段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高与降低。5AMI绿色通道的建立和管理6AMI绿色通道的建立和管理7AMI绿色通道的建立和管理AMIAMI的再血管化治疗的再血管化治疗溶栓溶栓: :早期溶栓重建血供可缩小梗死范围早期溶栓重建血供可缩小梗死范围PTCAPTCA：最安全有效的恢复心肌再灌注：最安全有效的恢复心肌再灌注CABGCABG：旁路手术：旁路手术8AMI绿色通道的建立和管理静脉溶栓的优缺点静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率5085残余狭窄明显再堵塞率1525颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓： 出血史 、过敏介入治疗的优
4、缺点介入治疗的优缺点开通率95以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较9AMI绿色通道的建立和管理AMIAMI治疗的风险和机遇治疗的风险和机遇 流行病学调查发现，急性STEMI死亡患者中，约50在发病后l h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如心室颤动）所致。STEMI发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“时间就时间就是心肌，时间就是生命是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病
5、至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。10AMI绿色通道的建立和管理 何为绿色通道？何为绿色通道？11AMI绿色通道的建立和管理“绿色通道绿色通道”从字面上可理解为方便、快捷的通从字面上可理解为方便、快捷的通道道, ,但医院但医院“绿色通道绿色通道”却被赋予更广泛、更深刻却被赋予更广泛、更深刻的含义。的含义。相关文献指出相关文献指出, ,生命绿色通道的含义公认为是拯救生命绿色通道的含义公认为是拯救生命生命, ,一路绿灯一路绿灯, ,畅通无阻畅通无阻 。换言之换言之, ,急救绿色生命通道就是为抢救病人生命急救绿色生命通道就是为抢救病人生
6、命, ,用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医用特殊管理手段和强力医疗措施所构成的非常医疗场所疗场所 , ,是医院为危急重症病人提供的快速、高是医院为危急重症病人提供的快速、高效服务系统。效服务系统。12AMI绿色通道的建立和管理AMIAMI绿色通道的特点绿色通道的特点心血管病医生心血管病医生24 24 小时小时“全天候全天候”应诊。应诊。各项检查立即进行。各项检查立即进行。不必预交全部费用不必预交全部费用, ,先救命后补费。先救命后补费。将病人直接从急诊送入抢救现场将病人直接从急诊送入抢救现场心导管室。心导管室。先开通血管先开通血管, ,后补办其它手续。后补办其它手续。急诊科、心内科、心
7、外科、麻醉科协同作战。急诊科、心内科、心外科、麻醉科协同作战。13AMI绿色通道的建立和管理缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无无出院观察812小时14AMI绿色通道的建立和管理 Door to BalloonDoor to Balloon Are you ready?Are you ready?15AMI绿
8、色通道的建立和管理背景背景美国心脏病协会( AHA )、美国心脏病学院(ACC )以及其他的健康组织联合开展了一项名为Door to Balloon的活动。该活动的目标是使至少超过75% 的进入医院急诊室的急性ST段抬高的心肌梗死( STEMI)患者在发病90min90min 或者更短时间内能够接受冠状动脉介入手术( PCI)。推动该项活动起因于一项死亡率调查, 该研究发现, 心肌缺血时间和急诊室至首次球囊扩张时间( door to balloon timedoor to balloon time)与所有STEMI患者的1 年内死亡率强相关, 随着时间的延迟, 死亡率逐渐增加。16AMI绿色通
9、道的建立和管理绿色通道流程（一）绿色通道流程（一）建立胸痛门（急）诊建立胸痛门（急）诊心血管医师心血管医师24小时会诊小时会诊病人转诊的急救热线电话病人转诊的急救热线电话准确识别，迅速判断准确识别，迅速判断17AMI绿色通道的建立和管理急诊护理急诊护理护士5min5min内给予患者吸氧2 -4 L/ min、建立静脉通路、心电血压血氧检测,10 min 内做心电图和采集血液标本查心肌酶谱,同时遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服及阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服;15min15min内完成心电图检查报告,如硝酸甘油不能缓解症状给予吗啡镇痛、硝酸甘油静脉输注并通知心导管室准备就绪; 30min30min
10、内办理住院手续,同时根据病人不同程度的恐惧焦虑状况做好心理护理和健康指导;严密心电监护，观察心肌梗死的并发症,及时处理心律失常、休克和心力衰竭;40min40min内病人吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室。18AMI绿色通道的建立和管理绿色通道流程（二）绿色通道流程（二）尽快完成术前准备：两条静脉通路尽快完成术前准备：两条静脉通路术前谈话：可节约的时间点术前谈话：可节约的时间点同时通知介入急诊小组，同时通知介入急诊小组，3030分钟内到岗分钟内到岗19AMI绿色通道的建立和管理导管室护理导管室护理1至少至少2 2名医师名医师2 2名护士（或名护士（或1 1名护士名护士1 1名技师）名
11、技师）两条可靠的静脉通路，螺旋口输液器、注射泵两条可靠的静脉通路，螺旋口输液器、注射泵1818导心电图记录和血标本留取导心电图记录和血标本留取体表除颤起搏电极接除颤仪备用体表除颤起搏电极接除颤仪备用抽吸利多卡因、阿托品、阿拉明、多巴胺抽吸利多卡因、阿托品、阿拉明、多巴胺生命体征评估，血压、血氧饱和度曲线生命体征评估，血压、血氧饱和度曲线关注肾脏功能，常规选用威视派克关注肾脏功能，常规选用威视派克20AMI绿色通道的建立和管理导管室护理导管室护理2胸痛的观察：胸痛的观察：ST-TST-T改变，吗啡改变，吗啡有无心力衰竭：心率快慢、呼吸困难有无心力衰竭：心率快慢、呼吸困难血栓负荷的处理：血栓抽吸、
12、欣维宁血栓负荷的处理：血栓抽吸、欣维宁术中再灌注心律失常：对症处理术中再灌注心律失常：对症处理无复流：微导管给药异搏定、无复流：微导管给药异搏定、ATPATP、硝普钠、硝普钠护理记录：肝素用量、导丝进入时间、球护理记录：肝素用量、导丝进入时间、球囊扩张时间、指引导管退出时间囊扩张时间、指引导管退出时间21AMI绿色通道的建立和管理Company Logo22AMI绿色通道的建立和管理Company Logo23AMI绿色通道的建立和管理Company Logo24AMI绿色通道的建立和管理绿色通道流程（三）绿色通道流程（三）术后术后CCUCCU监护监护手术医师跟进关注手术医师跟进关注费用的沟通
13、费用的沟通效果的评估效果的评估25AMI绿色通道的建立和管理CCUCCU护理护理了解术中情况了解术中情况观察穿刺部位观察穿刺部位定时复查心电图、心肌酶、肾功能定时复查心电图、心肌酶、肾功能特殊管道的护理：特殊管道的护理：IABPIABP、临时起搏、临时起搏观察相关并发症：全身和局部观察相关并发症：全身和局部26AMI绿色通道的建立和管理护理路径的完善护理路径的完善规范流程：时间为横轴，项目为纵轴规范流程：时间为横轴，项目为纵轴全员培训：急诊、全员培训：急诊、CCUCCU、导管室等、导管室等绿色标识：专用印章绿色标识：专用印章心电图、生化检验、心电图、生化检验、住院手续住院手续发挥护士能动性发挥护士能动性缩短缩短DTBDTB时间时间提高抢救成功率提高抢救成功率27AMI绿色通道的建立和管理绿色通道的长效管理绿色通道的长效管理转变观念，合力支持转变观念，合力支持优化流程，合理设计优化流程，合理设计临床路径应用：规范、细化、医护合作临床路径应用：规范、细化、医护合作团队协作：团队协作：急诊、心内科、检验科、财务处等急诊、心内科、检验科、财务处等有效激励：加班费、打的费有效激励：加班费、打的费28AMI绿色通道的建立和管理AMIAMI绿色通道的概念绿色通道的概念29AMI绿色通道的建立和管理30
