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1、L/O/G/O小肠部分切除术小肠部分切除术病情介绍病情介绍病情介绍病情介绍 圣长余，男，72岁，外1 ，小肠部分坏死 专科情况（主诉及主要阳性体征）：专科情况（主诉及主要阳性体征）：患者因脐周疼痛9小时，阑尾切除术后2小时收住入院。中下腹平，腹肌紧张，中下腹压痛阳性，反跳痛阳性，右下腹可行手术。右下腹可见斜形手术切口约6公分。小肠解剖小肠解剖小肠解剖小肠解剖 小肠是食物消化吸收的主要场所，盘曲于腹腔内，上连胃幽门，下接盲肠，全长约5-7米，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。 十二指肠起自胃幽门，远端在十二指肠空肠悬韧带处（Treitz韧带）与空肠相连，全长约25cm。空肠与回肠没有明显的分界线。
2、近端2/5为空肠，远端3/5为回肠。 小肠切除50%，可无明显临床症状；但若残留小肠不足1m，则可有不同程度的消化、吸收功能不良等短肠综合症表现。 手术适应证手术适应证1由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。2严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。3小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。4小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。5某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或狭窄。6小肠瘘须行肠瘘闭合者。7广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。术前准备术前准备术前准备术前准备1一般情况较差
3、者，需行营养调节，可静脉输入白蛋白。急症患者需注意水、电解质紊乱的纠正。2行胃肠减压，以减轻腹胀。3休克患者应积极抢救休克，或边纠正休克边手术。4合并出血者，血容量不足，应输血。5全身使用广谱抗生素，以控制感染。6术前备皮。7必要时插尿管以观察尿量的变化麻醉、体位麻醉、体位一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。取仰卧位。取仰卧位。手术物品的准备手术物品的准备手术物品的准备手术物品的准备常用的手术器械及物品：常用的手术器械及物品：大普剖包、胃肠器械、治疗巾、布类、手术衣特殊用物：特殊用物：胃肠减压吸引器 手术步骤及护理配合手术步骤及护理配合手术步骤及护理配合手术步骤及护
4、理配合1 1 1 1切口切口切口切口 除绞窄性腹股除绞窄性腹股沟疝外，宜采沟疝外，宜采用右侧经腹直用右侧经腹直肌或右旁正中、肌或右旁正中、中腹部正中切中腹部正中切口口开腹开腹开腹开腹于腹正中线切开皮肤、皮下组织，起自肋于腹正中线切开皮肤、皮下组织，起自肋缘下，止于脐旁或脐下：缘下，止于脐旁或脐下：递大号刀片切开皮肤后，递血管钳、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，遇出血点小直血管钳或蚊式钳钳夹，7号线结扎或电凝止血切开腹白线：切开腹白线：递中弯血管钳夹持，电刀切开并延长打开腹膜：打开腹膜：推开腹膜外脂肪组织，递中弯血管钳提夹切口两侧，递大号刀片切开一小口，手指探查后电刀向上、下延长
5、切口保护腹膜：保护腹膜：递中三角针7号线分别将2块干纱垫缝合于腹膜边缘，并外翻探查腹腔：探查腹腔：递生理盐水协助术者洗手，更换干净纱垫，递腹腔拉钩协助暴露2 2 2 2探查病变、确定病变范围探查病变、确定病变范围探查病变、确定病变范围探查病变、确定病变范围 确诊后提出预确诊后提出预切除肠管：切除肠管：术者用纱垫包裹肠管并提出腹腔，周围以纱垫保护3 3 3 3分离肠系膜分离肠系膜分离肠系膜分离肠系膜将预定切除肠管所属的肠系将预定切除肠管所属的肠系膜分离切断，如切除范围在膜分离切断，如切除范围在10cm10cm以内，可于肠系膜与肠以内，可于肠系膜与肠管相接处进行分离，如切除管相接处进行分离，如切除
6、范围较广，肠系膜的分离应范围较广，肠系膜的分离应呈扇形呈扇形 V V形切开相应肠系膜，分离、形切开相应肠系膜，分离、切断其中的肠系膜血管：切断其中的肠系膜血管：长平镊协助、电刀切开系膜；递中弯血管钳2把依次钳夹血管，组织剪剪断，1号线结扎4 4切断肠管切断肠管切断肠管切断肠管 分别切断肠管近、分别切断肠管近、远端：远端：递库克钳、肠钳各1把分别钳夹肠管（保留端用肠钳），周围垫以纱垫保护，小号尖刀片分别于两钳间切断，消毒液纱布擦拭，移除标本5 5肠吻合肠吻合肠吻合肠吻合吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧吻合术。侧侧吻
7、合已较少应用，其缺点较多。 端端吻合端端吻合端端吻合端端吻合 将两把肠钳靠拢，注将两把肠钳靠拢，注意使两个肠管对齐，意使两个肠管对齐，切勿发生扭曲。然后切勿发生扭曲。然后在肠管的系膜侧和系在肠管的系膜侧和系膜对侧，距断端边缘膜对侧，距断端边缘0.5cm0.5cm各用各用1 1号丝线做号丝线做两肠管断端浆肌层结两肠管断端浆肌层结节缝合，结扎缝线留节缝合，结扎缝线留作支持线作支持线全层缝合首先由后壁全层缝合首先由后壁开始，用开始，用0000号铬制肠号铬制肠线行全层连续缝合，线行全层连续缝合，第一针由肠系膜对侧第一针由肠系膜对侧缝起，即由一端肠腔缝起，即由一端肠腔内向肠壁外穿出，再内向肠壁外穿出，再
8、由另一端肠壁外向肠由另一端肠壁外向肠腔内穿入，形成腔内穿入，形成“U U”字形缝合，并行结扎，字形缝合，并行结扎，线尾勿剪断。线尾勿剪断。连续缝合每针距肠管连续缝合每针距肠管断缘断缘0.20.20.3cm0.3cm，每，每针间距离针间距离0.30.30.5cm0.5cm，依次向系膜侧缝合，依次向系膜侧缝合 缝至系膜侧时，缝缝至系膜侧时，缝针由一端肠腔内向针由一端肠腔内向肠壁外穿出，再由肠壁外穿出，再由另一端肠管的肠壁另一端肠管的肠壁外向肠腔内穿入，外向肠腔内穿入，拉紧缝线即可使系拉紧缝线即可使系膜侧肠壁内翻，再膜侧肠壁内翻，再将缝针由对侧肠腔将缝针由对侧肠腔内穿出，至此转入内穿出，至此转入前壁
9、缝合前壁缝合 前壁缝合方法采用前壁缝合方法采用连续褥式内翻缝合，连续褥式内翻缝合，即将缝针由肠壁外即将缝针由肠壁外向肠腔内穿入，随向肠腔内穿入，随即由肠腔内向同一即由肠腔内向同一端肠壁外穿出，如端肠壁外穿出，如此两段肠管交替地此两段肠管交替地轮流缝合，每针缝轮流缝合，每针缝合后须将缝线拉紧，合后须将缝线拉紧，同时作好肠壁边缘同时作好肠壁边缘的内翻，即可使两的内翻，即可使两肠壁的浆膜面相接肠壁的浆膜面相接触触 缝至肠系膜对侧，最缝至肠系膜对侧，最后一针由肠壁外穿向后一针由肠壁外穿向肠腔内与后壁第一针肠腔内与后壁第一针缝线线尾结扎，使线缝线线尾结扎，使线结结扎于肠腔内，至结结扎于肠腔内，至此，前、
10、后壁全层缝此，前、后壁全层缝合已完成。合已完成。除去肠钳，更换吻合除去肠钳，更换吻合时用过的纱布、器械。时用过的纱布、器械。手术人员用生理盐水手术人员用生理盐水冲洗手套，再用酒精冲洗手套，再用酒精棉球涂擦手套进行消棉球涂擦手套进行消毒。毒。 距全层缝线距全层缝线距全层缝线距全层缝线0.2cm0.2cm0.2cm0.2cm，用，用，用，用1 1 1 1号丝线行前、后壁浆肌号丝线行前、后壁浆肌号丝线行前、后壁浆肌号丝线行前、后壁浆肌层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆
11、盖 最后缝合肠系膜裂最后缝合肠系膜裂孔，以防遗留裂孔孔，以防遗留裂孔引起术后内疝引起术后内疝吻合完成后用拇、吻合完成后用拇、食两指检查吻合口食两指检查吻合口大小，一般以易于大小，一般以易于通过食指为宜通过食指为宜 6 6 6 6冲洗、关腹冲洗、关腹冲洗、关腹冲洗、关腹吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可将渗液吸出，冲洗腹腔：将渗液吸出，冲洗腹腔：递温生理盐水冲洗缝合腹膜：缝合腹膜：递中弯血管钳数把依次钳夹腹膜边缘，中圆针4号线间断缝合，或1号可吸收缝线连续缝合缝合腹白线：缝合腹白线：递中圆针4号线间断缝合冲洗切口冲洗切口：递新霉素溶液冲洗缝合皮下组织：缝合皮
12、下组织：递组织钳钳夹酒精棉球消毒，血管钳、中圆针1号线间断缝合缝合皮肤：缝合皮肤：递有齿镊、中三角针1号线间断缝合术中注意事项术中注意事项术中注意事项术中注意事项分离、结扎肠系膜时，必须在直视下进行，以防止误扎影响相应肠管的血供，甚或造成较广泛的肠管坏死。肠管断端系膜的游离范围要适当，一般为0.51cm。吻合时边缘不宜内翻过多，但也要保证粘膜不外露。浆肌层缝合时，应达粘膜下层才牢靠，但不能逢穿粘膜而进入肠腔。结扎时不宜过紧，以免割裂肠壁。连续缝合时，缝线不宜牵拉过紧，以免造成吻合口紧缩狭窄，但也不宜过松，以防粘膜外露，总之，在吻合操作过程中，每一针每一线都要准确适宜、合理可靠。如遇两端大小不对称，行端端吻合有困难时，可将较细的肠管断端的倾斜角度加大，而较粗的肠管行横断，使两端口径接近。缝合肠系膜裂缝时，勿将系膜血管刺破或结扎。系膜裂缝缝闭后，要仔细观察吻合口肠管血液循环是否良好。若放置腹腔引流，引流物不应与吻合口直接接触，通常另戳孔引出。术后处理术后处理术后处理术后处理1取半坐位。2持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后停止，一般需23天，然后可给流质饮食，渐过度到半流质，至普通饮食。3静脉输液，维持水、电解质平衡，可适当给予胶体。4全身使用广谱抗生素，以控制感染。51周后拆线。27L/O/G/O28
