病历书写与临床思维-李彦琦.ppt

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1、病历书写病历书写 华北石油总医院内科教研室概概 述述l定义：定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。系统记录。l病案病案系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称概概 述述l病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书最多的医疗文书

2、，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。谈谈关于病历的书写方法。概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料

3、；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：l住院病历住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历的临床价值及意义病历

4、的临床价值及意义l病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。的重要法律依据。病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量

5、医疗水平的重和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，的，它只有通过一代又一代人的

6、不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的资料是医院的“无价之宝无价之宝”。因此，作为一名。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病

7、情观察和治疗的连续性，而且其本身就人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。是一份很好的临床教学和科研素材。病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考

8、察医生基本功的重要指标。平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。病历的临床价值及意义病历的临床价值及意义l由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。好病历。病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要三性即内容要三性即真实性，系统性和完整性真实性，系统性和完整性l格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历l描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当

9、：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。l填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：l版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双横线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩错字用双横线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。盖原来的字迹。病历书写的基本要求病历书写的基本要求按时按质完成按时按质完成 新新 入入 伤伤 病病 员：员： 24h24h内完成内完成 “入院记录入院记录”尽可尽可 能在次日晨主治查房前完成能在次日晨主治查房前完成 急急 诊、危诊、危

10、重重 抢抢 救：救： 8 8 h h内及时完成内及时完成“首次病程记首次病程记 录录”，24h24h内完成内完成“入院记录入院记录” 大大 批批 伤伤 病病 员：员：由科主任酌情规定完成时间由科主任酌情规定完成时间病历书写的基本要求病历书写的基本要求统一规格统一规格 入院病历、入院记录入院病历、入院记录文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简简 化化 字字国家规定国家规定 外外 文文 缩写缩写世界惯例世界惯例审阅并签名审阅并签名（住院医师、主治、高职（住院医师、主治、高职. .用笔一致）用笔一致） 48h48h内修改完成内修改完成 每页修改每页修改5 5处或一处

11、修改过多处或一处修改过多重写重写病历书写的基本要求病历书写的基本要求入入 院院 记记 录录住院医师、住院医师、 （进修、实习医师进修、实习医师）入入 院院 病病 历历实习医师、无处方权医师实习医师、无处方权医师 入院病历入院病历入院记录入院记录 入院入院24h24h后死亡：后死亡： 完成入院记录完成入院记录死亡讨论等死亡讨论等入院入院24h24h内死亡：内死亡： 可不写入院记录可不写入院记录各类症状、体征：各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点明确发生日期（时刻）、地点病历书写的基本要求病历书写的基本要求他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述表表 格格 病病 历：历：逐项填写，不留空格兰

12、兰 黑黑 墨墨 水水禁禁 忌：忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 禁禁 忌：忌：含糊笼统、主观臆断完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） l一般资料一般资料姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻民族民族职业职业籍贯籍贯住址住址入院时间入院时间记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） l主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l系统查询系统查询l个人史个人史l婚姻史婚姻史l月经史、生育史月经史、生育史l家族史家族史完

13、整病历的格式（三）完整病历的格式（三）l体格检查体格检查专科情况专科情况l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）阴性结果）l摘要摘要初步诊断初步诊断:12医师签名：医师签名：主主 诉（一）诉（一） l定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+ +持持续续的的时时间间（起起病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。l内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（

14、甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振主主 诉（二）诉（二） l要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4. 4. 能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性持续时间为持续时间为20年年慢性慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况

15、：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气促、浮肿（气促、浮肿（ 发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊特殊查体发现患者如无症状，可用：查体发现患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人

16、本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 时间先后：时间先后：发生、发展、诊治发生、发展、诊治 围绕重点：围绕重点：流血、疼痛流血、疼痛 系统询问：系统询问：发现伴同症状、免漏发现伴同症状、免漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病多种疾病（较重要）（较重要）现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括

17、症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧的因素。的因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史

18、（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间间歇歇性性（时时好好时时坏坏）如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随

19、症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有

20、出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有无不良反应。有无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的

21、变化。 咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述主诉：阵发性胸闷、气短、胸骨后灼痛主诉：阵发性胸闷、气短、胸骨后灼痛1010天。天。l患者10天前始出现每于劳累后出现胸闷、气短、胸骨后灼痛伴左侧肩背部疼痛，呈阵发性，持续约3-5分钟，经休息或含服一片硝酸甘油后可缓解，无胸骨后持续性疼痛、无大汗、无头痛、头晕及晕厥、无恶心呕吐、无嗳气返酸、无腹痛腹泻、无尿少及双下肢浮肿、无咳嗽、咳痰及喘息、无夜间阵发性呼吸困难，体重无明显变化，未予重视及治疗。今晨因劳累后上述症状再次发作，为求进一步诊治而来我院，急诊室查血压135/80mmHg，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，无啰音。心

22、率80次/分，律齐，无杂音，腹部查体无异常，双下肢无浮肿。心电图：窦性心律，心率86次/分,V1V3ST段下降0.2mv，T波倒置，化验心肌酶正常。以“冠心病、不稳定性心绞痛”收入院。在整个病史采集过程中应该以主诉在整个病史采集过程中应该以主诉为主线，沿着主线进行扩展问诊。为主线，沿着主线进行扩展问诊。总总结结既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结结核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部

23、病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等既既 往往 史史 疾病已痊愈疾病已痊愈从简记载从简记载 疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明 较重要伤病较重要伤病归现病史归现病史 内内 容：容： 一般健康一般健康 局灶病史局灶病史 传染病史传染病史 药物过敏药物过敏 预防接种预防接种 系统查询系统查询 外伤手术外伤手术系统查询系统查询l头颅五官头颅五官l呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统l消化系统消化系统l泌尿生殖系统泌尿生殖系

24、统l内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢l造血系统造血系统l肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统l神经系统神经系统l精神状态精神状态系统查询系统查询 按照身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是按照身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。病也应记录。 （1 1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气）呼吸系统：有

25、无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。喘史等。 （2 2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等昏厥、高血压等 。 （3 3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4 4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。尿困难、腰痛、水肿史等。系统查询系统查询（5 5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、）造血系统：有无乏力

26、、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。 （6 6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。毛发和第二性征改变等。 （7 7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。异常史等。 （8 8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、）

27、肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等折史等 。个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，生活饮食，毒个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，生活饮食，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史： 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年

28、龄）； 周期（天）周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿肿瘤瘤等等, , 有无有无类似疾病类似疾病 。 2 2、直系亲属、直系亲属健康状况健康状况、死亡的原因死亡的原因体体格格检检查查要求：要求： 光线充分光线充分 体位舒适体位舒适 防止受凉防止受凉 手法轻巧手法轻巧 态度和蔼态度和蔼 系统全面系统全面 循序进

29、行循序进行 重点突出重点突出体体格格检检查查 l生命体征生命体征：T P R BPT P R BPl一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情l皮皮肤肤、粘粘膜膜：颜颜色色、水水肿肿、湿湿度度、弹弹性性、出出血血、 皮疹、结节等皮疹、结节等l淋巴结淋巴结: :l头颅、五官：头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副

30、鼻窦：鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：体体格格检检查查l颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。l胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊l心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊l血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。l腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：l神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l专科情况：专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 l三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴

31、性检查结果 l特殊检查特殊检查 摘摘 要要l将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。摘要综合，提示诊断的依据。l其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情l注意要点注意要点（100 100 300 300 字）字） 简简 明明 扼扼 要要 病病 史史 要要 点点 阳阳 性性 结结 果果 阴阴 性性 结结 果果 有有 关关 检检 验验摘要的内容摘要的内容l患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄l主诉主诉l主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史l体格检

32、查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征l实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）阴性结果）l初步诊断初步诊断诊断诊断初步诊断：初步诊断： 主病在先，次病在后主病在先，次病在后 本科在先、他科在后本科在先、他科在后 先写病名，后记其它先写病名，后记其它最后诊断：最后诊断： 确确 诊诊 日日 期期 主治医师审查签名主治医师审查签名病历质量自查病历质量自查 l1、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。l2、检查每一项目内的具体内容是否充

33、实。如：现病史、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有查体是否都有“视、触、叩、听视、触、叩、听”的内容等等。的内容等等。l3、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。否充足。l4、检查鉴别诊断是否充分。、检查鉴别诊断是否充分。住院记录示例住院记录示例姓名姓名: :杨杨性别性别: :女女年龄年龄:34:34岁岁婚姻婚姻: :已婚已婚民族民

34、族: :汉汉职业职业: :农民农民出生地出生地: :大埔县大埔县住址住址: :广东省广东省县县区区乡乡村村组组( (电话电话: : ) )入院曰期入院曰期:2007.3.23.15:00:2007.3.23.15:00记录曰期记录曰期:2007.3.23:2007.3.23病史叙述者：患者本人病史叙述者：患者本人主诉：主诉：劳累后心悸、气促劳累后心悸、气促7年，加重年，加重1月余，下月余，下肢浮肿肢浮肿4天。天。现病史现病史：患者自：患者自20002000年起每于过劳或登楼时感年起每于过劳或登楼时感心悸气促，休息后即减轻，当时曾在湖南平江心悸气促，休息后即减轻，当时曾在湖南平江县人民医院透视发

35、现县人民医院透视发现“心脏扩大心脏扩大”，因症状不，因症状不重故未治疗，重故未治疗，20022002年冬以来因天所寒冷年冬以来因天所寒冷“感冒感冒”，咳嗽甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜，咳嗽甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间喜用高枕，因发热入该院，经注射用高枕，因发热入该院，经注射“青霉素青霉素”等等治疗（量不详），并卧床休息两周症状消失。治疗（量不详），并卧床休息两周症状消失。今年今年4 4月初因劳累过度，以受风寒，当晚咳嗽，月初因劳累过度，以受风寒，当晚咳嗽，咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。乡村医咽痛，痰中带血，心悸气促不能平卧。乡村医师给服师给服“止咳剂止咳剂”，并注射，并注射“青霉素青

36、霉素”，症状，症状无好转，近无好转，近4 4天来出现下肢水肿，尿少，色黄，天来出现下肢水肿，尿少，色黄，大便成形，每曰一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，大便成形，每曰一次，食欲缺乏，睡眠欠佳，体重无明显变化。病程中未用过体重无明显变化。病程中未用过“洋地黄洋地黄”。既往史：既往史：过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。过去体质较弱，自幼常有咽痛发作。19691969年患年患“疟疾疟疾”治愈；治愈；19721972年行年行“阑尾切除阑尾切除术术”。否认。否认“肝炎肝炎”、“结核结核”等传染病史及等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史接触史，有卡介苗接种史，无外伤、无输血史及药物过敏史，无长期用及

37、药物过敏史，无长期用“洋地黄洋地黄”及其他药及其他药物史。物史。系统查询系统查询1呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴有发热，服有时伴有发热，服“消炎片消炎片”数曰即愈。数曰即愈。1990年后，冬年后，冬季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。2循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史。及晕厥史。3消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便消化系统无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。史。4泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、泌尿系

38、统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。腰痛史。5血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史6代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。7神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。抽搐、瘫痪、精神异常等病史。8关节及运动系统：关节及运动系统：3年前于天冷或气候变化时出现两年前于天冷或气候变

39、化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍膝关节疼痛，非游走性，局部无红肿及运动障碍。婚姻生育史：婚姻生育史：2626岁结婚，婚后从未怀孕。岁结婚，婚后从未怀孕。家族史：家族史：父母均健在，父母均健在，2 2妹妹2 2弟，除大妹有膝关弟，除大妹有膝关节痛外均健康，无节痛外均健康，无“肝炎肝炎”、“结核结核”等传染病等传染病及遗传病史，家属成员中无同样患者。及遗传病史，家属成员中无同样患者。 个人史个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水毕业后就地务农，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。

40、接触史，无重大精神创伤，居住条件较潮湿。月经史月经史：1994年年2月月30曰，月经量不多，无血曰，月经量不多，无血块及痛经。白带量不多，无异味。块及痛经。白带量不多，无异味。体格检查体格检查 T38P88次次/分分R30次次/分分BP100/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半坐位，检查合作。容，表情倦怠，半坐位，检查合作。皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛皮肤：温度稍高、干燥、弹性减弱，无出血点，蜘蛛痣、皮疹。痣、皮疹。淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径淋巴结：两颌下均可触及一个淋巴结，直径

41、1.5cm,质质软，可移动，轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。软，可移动，轻度压痛。其他浅表淋巴结无肿大。体格检查体格检查头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆、对光反射、调节反射存在。射、调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。耳：听力正常，外耳道无流脓，

42、乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。泌物，鼻旁窦无压痛。体格检查体格检查 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，两扁桃体血，两扁桃体IIII度肿大，无异常分泌物，声音度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气颈部：颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不肿大。管居中，甲状腺不肿大。体格检查体格检查胸廓：胸廓：对称无畸

43、形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮下捻发感。结。无皮下捻发感。肺肺望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。无胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第

44、、第8、第、第10肋间，两肺下缘移动度约肋间，两肺下缘移动度约2cm.。听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，听诊：两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦吸音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。音。体格检查体格检查心脏心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第望诊：心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5 5肋间肋间锁骨中线外锁骨中线外2.5cm2.5cm外最明显。未见心脏搏动。外最明显。未见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无

45、抬举感，未触触诊：心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下所示。叩诊：心浊音界如下所示。右（右（cmcm） 肋间肋间 左（左（cmcm）2 2 5 54 4 7.5 7.55 5 9.5 9.5/ / 1111锁内中线距前正中线锁内中线距前正中线8.5cm，心脏向两侧扩大。，心脏向两侧扩大。体格检查体格检查 听诊：心率听诊：心率100100次次/min/min，节律绝对不齐，心音，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖部可闻及加音。心尖部可闻及3/63/6级吹风性收缩期

46、及隆级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心隆性舒张期杂音，前者向背部传导。未闻及心包摩擦音。包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，血管检查：桡动脉搏动两侧相等。有脉搏短绌，脉率脉率8989次次/min,/min,末见毛细血管搏动，无枪击音末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。或杜氏双重音。体格检查体格检查腹部腹部望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。望诊；腹部微饱满，未见腹壁静脉显露。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未扪驻腹部肿块。肝脏右肋缘下块。肝脏右肋缘下4 cm,4 cm,剑突下剑突下6 cm,6 cm,质地中等，质地

47、中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾、肾、胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊叩诊：腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。音阳性。双肾区、肝区均有轻叩痛。听诊；肠鸣音听诊；肠鸣音6 6次次/min,/min,无震水音及血管杂音。无震水音及血管杂音。 体格检查体格检查肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。畸形，发育正常。脊柱四肢：脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自无畸形，各关节无红肿，活动

48、自如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹如，无杵状指，手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。陷性水肿。体格检查体格检查 神经系统神经系统: : 双侧肢体肌力双侧肢体肌力级。双侧肌张力对级。双侧肌张力对称正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双称正常。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射（膝腱、跟腱反射（）。浅反射对称正常。）。浅反射对称正常。共济失调征阴性。克匿格氏、布氏征阴性。巴共济失调征阴性。克匿格氏、布氏征阴性。巴彬斯基征阴性。彬斯基征阴性。问题l现病史询问的要点有哪些？l双手肝脏触诊法的方法与内容？实验室检查实验室检查血常规：血常规：RBC3.961012/L,Hb108g/L

49、,WBC13.5109/L,N0.82,L0.18.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度1.019，蛋白（，蛋白（+），糖（），糖（-），镜检白细胞），镜检白细胞35/HP,透明管型透明管型01/HP摘要摘要患者杨患者杨*，女，女，3434岁，农民，因劳累后心悸，气促岁，农民，因劳累后心悸，气促7 7年，年，加重加重1 1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近4 4天出现天出现下肢水肿，于下肢水肿，于19941994年年3 3月月2323曰入院，此次发病与劳累受寒有关，曰入院，此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过病程

50、中未用过“洋地黄洋地黄”治疗。入院时体查：治疗。入院时体查：T38 0CT38 0C，P 89P 89次次/min,/min,呼吸急促，呼吸急促，3030次次/min, BP 100/70mmHg,/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈口唇发绀。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率静脉怒张，心界向两侧扩大，心率100100次次/ min,/ min,节律绝对不齐，节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/63/6级收缩期吹风样杂音级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，脉搏短绌。两肺有散在干性啰音，肺及隆隆样舒张期杂音，脉搏短绌。两肺有散在干性啰

51、音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 4 cm, 剑突下功夫剑突下功夫6 cm6 cm并有压并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞 3.963.961012/L,1012/L,血红蛋白血红蛋白 108 g/L108 g/L，白细胞，白细胞 13.513.5109/L, N 109/L, N 0.82,0.82,L 0.18,L 0.18,尿常规蛋白（尿常规蛋白（+ +），镜检可见少量白细胞，），镜检可见少量白细胞，透明管型号透明管型号0 01/HP1/HP。 初步诊断初步诊断1风湿性心脏病、二尖瓣区第二音

52、亢风湿性心脏病、二尖瓣区第二音亢进，心脏扩大心房纤颤，心功能进，心脏扩大心房纤颤，心功能IV级级2肺部感染肺部感染3慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎医师签名：医师签名： 记录日期记录日期记录日期记录日期2007200720072007年年年年8 8 8 8月月月月1 1 1 1日日日日 病史陈述者病史陈述者病史陈述者病史陈述者 患者本人患者本人患者本人患者本人患者张患者张XXXX，女，女，2626岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第9999中学教师。因停经中学教师。因停经3838+2+2周，头痛，头晕周，头痛，头晕3 3天，加重天，加重4 4小时，于小时，于200720

53、07年年8 8月月1 1日日1111：2020急诊入院。急诊入院。 患者末次月经患者末次月经20062006年年1111月月6 6日，停经日，停经5050天在我院验尿天在我院验尿HCGHCG阳性、阳性、B B超诊断为早孕。停经超诊断为早孕。停经2222周来院产前检查，血压周来院产前检查，血压110/70mmHg110/70mmHg，尿蛋尿蛋白阴性，停经白阴性，停经2626周后产前检查，发现血压高，最高达周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg140/90 mmHg，平时波动在平时波动在120-140/70-90mmHg120-140/70-90mmHg，下肢浮肿下肢浮肿+ +，经

54、口服降压药，经口服降压药（佩尔地平（佩尔地平40mg40mg，3 3次次/ /日）血压可降至正常日）血压可降至正常, ,下肢浮肿时消时现。下肢浮肿时消时现。7 7月月2828日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午床休息后，稍有好转。今上午7 7时头痛、头晕加重，急诊查血压时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg160/110mmHg，下肢水肿（下肢水肿（+），尿蛋白（），尿蛋白（+），即收入院。患者），即收入院。患者平素月经规律，停经平素月经规律，停经4545天时有恶心、呕吐等早孕反应，天时有

55、恶心、呕吐等早孕反应， 停经停经2 2月反应自然消失，停经月反应自然消失，停经4 4月左右感有胎动。停经后无阴月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平平素素身身体体健健康康，5 5岁岁时时患患“麻麻诊诊”，1010天天痊痊愈愈，否否认认其其他他急急、慢慢性性传传染染病病史史。生生于于西西安安，7 7岁岁上上学学，20032003年年大大学学毕毕业业任任教教，曾曾到到过过北北京京、上上海海、武武汉汉、成成都都等等地地，无无血

56、血吸吸史史疫疫水水接接触触史史。无无烟烟酒酒嗜好。嗜好。 月月月月经经经经史史史史：12 12 3-53-528-3028-30，经经量量中中，色色暗暗红红，无无血血块块，无无头头痛。痛。2323岁结婚，无流产、早产史。丈夫岁结婚，无流产、早产史。丈夫2828岁，体健。岁，体健。 父父 5858岁岁 ， 体体 健健 。 母母 5757岁岁 ， 有有 高高 血血 压压 史史 5 5年年 ， 最最 高高 达达180/120mmHg180/120mmHg。一一兄兄身身体体健健康康，否否认认家家族族中中有有双双胎胎、畸畸形形及及遗遗传传病病史。史。 体格检查体格检查体格检查体格检查 体温体温36.53

57、6.5，脉搏，脉搏8686次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，血压力分，血压力70/110 70/110 mmHgmmHg，身高身高160cm160cm，体重体重70kg70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率心率

58、8686次次/ /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：产科情况：宫高宫高33cm33cm，腹围腹围105cm105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOALOA，胎心率胎心率140140次次/ /分。估分。估计胎儿体重计胎儿体重3500g3500g左右。左右。 肛诊：肛诊：宫

59、口未开，宫颈长度为宫口未开，宫颈长度为2cm2cm，硬度中等，先露硬度中等，先露-2-2，宫颈，宫颈BishopBishop评评3 3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I I0 0，坐骨切迹容坐骨切迹容3 3横指。横指。骨盆外测量骨盆外测量24cm 24cm ，27cm27cm，20cm20cm，9cm9cm，耻骨弓耻骨弓90900 0。 检验：检验：血像无特殊。尿蛋白（血像无特殊。尿蛋白（+）。）。 B B超超： 胎胎方方位位LOALOA，双双顶顶经经9.4cm9.4cm，股股骨骨长长7.5cm7.5cm，胎胎心心率率140140次次/ /分，胎盘功能分，胎盘功能级

60、，羊水适量。级，羊水适量。 初步诊断初步诊断 1 1、 妊娠妊娠3838+2+2周，周，1/01/0，LOALOA，待产待产 2 2、 妊娠高血压综合征，重度妊娠高血压综合征，重度 于于XX/XX/ 李李XXXX20078112：00 患者张患者张，女，女，2626岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第第9999中学教师，因妊娠中学教师，因妊娠38382 2周，血压高周，血压高1212周，头痛、头晕周，头痛、头晕3 3天，天，加重加重4 4小时于小时于200720078 81 111 11：2020急诊入院。入院查血压急诊入院。入院查血压170170110mmHg,

61、110mmHg,下肢水肿（），胎位下肢水肿（），胎位LOALOA，胎心率胎心率140140次分，有次分，有不规律宫缩，肛查先露不规律宫缩，肛查先露2 2，宫颈长度约，宫颈长度约2Cm2Cm，宫口未开。宫口未开。Hb11gHb11g，血球压积血球压积32.5%32.5%，尿蛋白，尿蛋白(+)(+)。初步诊断。初步诊断:1.:1.妊娠妊娠3838+2+2周，周，1/0LOA1/0LOA，待产；待产；2 2妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征, ,重度。重度。 入院后处理：入院后处理： 1 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监；先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2 2、解痉：、解痉：252

62、5硫酸镁硫酸镁20ml20ml，肌注，肌注， 2525硫硫酸酸镁镁，40ml40ml5 5葡葡萄萄糖糖液液500ml500ml，静静滴滴，2g/h2g/h； 3 3、降压：佩尔地平、降压：佩尔地平40mg40mg，3 3次日口服；次日口服；4 4、眼科会诊，查眼底；、眼科会诊，查眼底；5 5、急查肝、肾功、心电图；、急查肝、肾功、心电图；6 6、找家属谈话交待病情，讲明妊高征（先兆子痫），、找家属谈话交待病情，讲明妊高征（先兆子痫）， 随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化，随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化， 功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对功能不全，胎儿缺氧，随

63、时可能出现胎心变化，对 胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压，胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压， 胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。 于于李李各专科病历的书写要点各专科病历的书写要点 呼吸内科病历呼吸内科病历 1 1现病史现病史 （1 1）起病的时间及缓急。）起病的时间及缓急。 （2 2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3 3）咳痰：性质、）咳痰：性质、2424小时数量、粘

64、稠度、颜色及气味。小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4 4）咯血：量和颜色，持续时间。）咯血：量和颜色，持续时间。 （5 5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6 6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7 7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。呼吸内科病历呼吸内科病历2 2过去史、个人史过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。疾病、结核病接触史和

65、有害粉尘吸入史。 3 3体格检查体格检查 （1 1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 （2 2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。（趾）。 （3 3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4 4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检）胸廓检查

66、，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。查。 （5 5）有无肝脾肿大。）有无肝脾肿大。消化内科病历消化内科病历 1 1现病史现病史 （1 1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间 ，对，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。展速度）。 （2 2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。黄疸及情绪的关系。 （3 3）恶心、呕吐：发生

67、的时间、诱因、程度，与进食的）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质黄等的关系；呕吐物的性质 、数量、颜色，和气味。、数量、颜色，和气味。 （4 4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。注意便血与粪便的关系。 （5 5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （

68、6 6）大便）大便 ：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7 7）有无发热、体重减轻等。）有无发热、体重减轻等。消化内科病历消化内科病历2 2过去史、个人史、家庭史过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 3 3体格检查体格检查 （1 1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管）皮肤、粘

69、膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。脉曲张，有无肝臭。 （2 2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。乳房发育及睾丸萎缩。 （3 3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4 4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚否清楚 ，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系 。 （5 5）肛门指检。）肛门

70、指检。心血管内科病历心血管内科病历 1 1现病史现病史 （1 1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。的诱因及缓解方法。 （2 2）心悸：诱因及时间。）心悸：诱因及时间。 （3 3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。伴有咳嗽与咯血。 （4 4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀

71、、肝区疼痛和消化（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。不良。 （5 5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6 6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。的名称、剂量和疗程。 2 2过去史过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。史。心血管内科病历心血管内科病历3 3家族史家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

72、有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.4.体格检查体格检查 (1)(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。，卧位血压与坐位有无区别。 （2 2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等 。 （3 3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。 （4 4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围

73、血管体征。管体征。 （5 5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6 6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等无环形红斑、皮下结节等 。泌尿内科病历泌尿内科病历 1 1现病史现病史 （1 1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序）水肿：出现的时间、部位及发展顺序 。 （2 2）腰痛或膀胱区疼痛：程度）腰痛或膀胱区疼痛：程度 、性质、放射部位及与、性质、放射部位及与其他症状的关系其他症状的关系 。 （3 3）血尿：同泌尿外科病历。）血尿：同泌尿外科病历。 （4 4）有无尿量、尿色异常）有无尿量、

74、尿色异常 ，有无排尿困难，有无排尿困难 、尿频、尿、尿频、尿急、尿痛等症状。急、尿痛等症状。 （5 5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。呼吸困难等症状。 （6 6）以往用药情况）以往用药情况 ：激素（种类、剂型：激素（种类、剂型 、剂量、疗程、剂量、疗程 、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。泌尿内科病历泌尿内科病历2 2过去史过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药疾病

75、史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。物史和毒物接触史。 3 3家族史家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。泌尿内科病历泌尿内科病历4 4体格检查体格检查 （1 1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。 （2 2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。 （3 3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视）头颈部：有无

76、头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉 有有无怒张。无怒张。 （4 4）心、肺：心尖搏动位置）心、肺：心尖搏动位置 ，心界大小，心率、心律，各瓣膜，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。吸音性质。 （5 5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩）腹部：肾脏大小（双手

77、合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。性。 （6 6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形 、骨骼压痛等。骨骼压痛等。 血液内科病历血液内科病历 1 1现病史现病史 （1 1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力

78、减退、）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 （2 2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。或葡萄色尿。 （3 3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 （4 4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代苯制剂、抗癫痫药、氨基比林

79、、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。过去化疗情况。血液内科病历血液内科病历2 2过去史、个人史过去史、个人史 患患 者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻性或轻 微创伤后出血史，有无诱发微创伤后出血史，有无诱发DICDIC疾病、结缔组疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注

80、意月经、妊娠、分娩及授乳等织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。情况，儿童应注意生长发育情況。 3 3家族史家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。血液内科病历血液内科病历4 4体格检查体格检查 （1 1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。发色泽，舌与指甲的改变。 （2 2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜 、关、关节、眼底等有无出血。节、眼底等有无出血。 （3 3）口腔、咽峡、肠道、

81、直肠或肛门等部位有无坏死性）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。溃疡、脓肿及其他感染灶。 （4 4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。其他部位的骨骼压痛及肿块。 （5 5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。）有无特殊面容及血栓性静脉炎。 代谢与内分泌科病历代谢与内分泌科病历 1.1.现病史现病史 （1 1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四

82、肢感觉异常瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。、肢体及关节疼痛。 （2 2）有无头痛、视力障碍和偏盲。）有无头痛、视力障碍和偏盲。 （3 3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变性器官发育、第二性征和性功能改变 。 （4 4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。 2 2过去史、个人史过去史、个人史 月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。代谢

83、与内分泌科病历代谢与内分泌科病历3 3家族史家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。 4 4体格检查体格检查 （1 1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。 （2 2）淋巴结有无肿大。）淋巴结有无肿大。 （3 3）皮肤有无黄色瘤）皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。 （4 4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。度：

84、度：不能看出肿大，但能触及；不能看出肿大，但能触及；度：看出肿大、又能触度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；及，但在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌），度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。代谢与内分泌科病历代谢与内分泌科病历（5 5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。 （6 6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。 （7 7）腹部外观和有无肿块。）腹部外观和有无肿块。 （8 8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。）第二性征状况，外生殖器发育有无

85、异常。 （9 9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。 （1010）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。传染病科病历传染病科病历 1 1现病史现病史 （1 1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等传染病患者接触史和疫水接触史等 ）。）。 （2 2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。 （3 3）发热及

86、热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。等的关系。 （4 4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。 （5 5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。质。 （6 6）有无抽搐、惊厥、意识改变。）有无抽搐、惊厥、意识改变。 （7 7）征状出现的顺序。）征状出现的顺序。 （8 8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（肝炎病毒（HBVHBV）标记物阳性者。）标记物阳性者。传染病科病历传染病科病历2 2过去史过去史

87、 有关的传染病史和预防接种史。有关的传染病史和预防接种史。 3 3体格检查体格检查 体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。门指检。急性中毒病历急性中毒病历 1 1现病史现病史（1 1）毒物的种类，侵入途径和时间）毒物的种类，侵入途径和时间 ，吞服剂量，吞服剂量，是否经过相应处理。是否经过相应处理。 （2 2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛挛、腹痛 、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、

88、上、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。 （3 3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器

89、及其内容物或残留食物等。器及其内容物或残留食物等。 （4 4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。触等。急性中毒病历急性中毒病历2 2体格检查体格检查（1 1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。 （2 2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。或脱水。 （3 3）

90、血压，瞳孔大小及反应。）血压，瞳孔大小及反应。 （4 4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。心律和心率。神经内科病历神经内科病历 1 1现病史现病史 （1 1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。 （2 2）头痛：可能的原因）头痛：可能的原因 、部位、性质、时间、规律、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等 。 （3 3）疼痛：部位、性质）疼痛：

91、部位、性质 、规律、扩散，引起发作加、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。剧的原因，对各种治疗的结果。 （4 4）麻木：性质）麻木：性质 、分布、传播、发展过程。、分布、传播、发展过程。 （5 5）抽搐：初发年龄、）抽搐：初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况治疗情况 ，间歇期有无其他症状。，间歇期有无其他症状。 （6 6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。症状。 （7 7）视力障碍：有无复视、视力减退

92、等。）视力障碍：有无复视、视力减退等。神经内科病历神经内科病历2 2过去史过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。等。 3 3个人史个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。发育情况。 4 4家族史家族史 要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录

93、。 5 5体格检查体格检查 应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。神经内科病历神经内科病历6.6.神经系统专科检查神经系统专科检查 （1 1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。 （2 2）颅神经检查。）颅神经检查。 （3 3）运动：步态、肌力（）运动：步态、肌力（0 05 5级）、肌营养状态、肌张力、共级）、肌营养状态、肌张力、共济运动济运动 指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格指鼻试验、运

94、动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（RombergRomberg）征）征 、不自主运动。、不自主运动。 （4 4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉 、位置觉）、复、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。 （5 5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠 反射、肛门反射）

95、，病理反反射、肛门反射），病理反射射 霍夫曼（霍夫曼（HoffmannHoffmann）征、奥本汉姆（）征、奥本汉姆（OppenheimOppenheim）征、巴彬斯）征、巴彬斯基（基（BabinskiBabinski）征、戈登（）征、戈登（GordonGordon） 征、卡达克（征、卡达克（ChaddockChaddock）征征 。 （6 6）括约肌功能。）括约肌功能。 （7 7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。皮肤划痕反应等。 （8 8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（KernigKernig）征、布鲁辛）征、布鲁辛斯基（斯基（BrudzinskiBrudzinski）征。）征。