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1、急性有机磷中毒的规范化治疗急性有机磷中毒的规范化治疗一、有机磷杀虫药的分类一、有机磷杀虫药的分类1.剧毒类剧毒类 LD50 10mg/kg 甲拌磷、内吸甲拌磷、内吸 磷、对硫磷磷、对硫磷2.高毒类高毒类 LD50 10100mg/kg 甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏3.中度毒类中度毒类 LD50 1001000mg/kg 敌百虫、久效磷、乐果敌百虫、久效磷、乐果4.低毒类低毒类 LD50 10005000mg/kg 马拉硫磷马拉硫磷 二、中毒的原因及途径二、中毒的原因及途径1.生产性中毒：防护不严，设备密闭不严。生产性中毒：防护不严，设备密闭不严。2.使用性中毒：药液污染
2、皮肤，吸入空气中使用性中毒：药液污染皮肤，吸入空气中的杀虫药，手污染后食入。的杀虫药，手污染后食入。3.生活性中毒：误服，自服，饮食污染的水生活性中毒：误服，自服，饮食污染的水和食品。和食品。三、发病机制三、发病机制 有机磷杀虫药能抑制许多酶，其毒有机磷杀虫药能抑制许多酶，其毒性主要表现在抑制胆碱脂酶，失去分解性主要表现在抑制胆碱脂酶，失去分解乙酰胆碱的能力，从而使乙酰胆碱积聚，乙酰胆碱的能力，从而使乙酰胆碱积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状。症状。OH+XPOOORRPOOOROR乙酰胆碱脂酶乙酰胆碱脂酶有机磷杀虫剂有机磷杀虫剂磷酰化胆碱脂酶磷酰化
3、胆碱脂酶四、临床表现四、临床表现 经皮肤吸收中毒，一般在接触后经皮肤吸收中毒，一般在接触后26小时发病，口服中毒在小时发病，口服中毒在10分钟至分钟至2小时出小时出现症状。表现为胆碱能危象。现症状。表现为胆碱能危象。1.毒蕈碱样表现，又称M样症状： 平滑肌痉挛，腺体分泌增加。平滑肌痉挛，腺体分泌增加。2.烟碱样表现，又称N样症状： 全身横纹肌纤维颤动、痉挛，然后发全身横纹肌纤维颤动、痉挛，然后发生肌力减退和瘫痪。生肌力减退和瘫痪。3.中枢神经系统症状 头晕、头痛，共济失调、意识模糊、头晕、头痛，共济失调、意识模糊、抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。五、实验室检查五、实验室检查1、全血胆碱酯酶活力测定及血
4、清胆碱酯、全血胆碱酯酶活力测定及血清胆碱酯酶活力测定，明显降低。酶活力测定，明显降低。2、呕吐物及胃内容物、呼出气测定有机、呕吐物及胃内容物、呼出气测定有机磷浓度。磷浓度。3、尿中有机磷杀虫药分解产物测定。、尿中有机磷杀虫药分解产物测定。六、诊断及分级六、诊断及分级 根据有机磷杀虫药接触史、典型根据有机磷杀虫药接触史、典型表现及胆碱脂酶活力下降，即可确诊。表现及胆碱脂酶活力下降，即可确诊。轻度中毒：轻度中毒： 以以M样症状为主，样症状为主，Che 70%50%中度中毒：中度中毒： M样症状加重，出现样症状加重，出现N样症状，样症状，Che 50%30%重度中毒：重度中毒： 除除M、N样症状外，
5、合并肺水肿、脑水肿、呼样症状外，合并肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭，吸衰竭，Che30%以下。以下。p1、急性胃肠炎、中暑、脑血管病p2、氨基甲酸脂类中毒p3、拟除虫菊酯类中毒p4、杀虫脒中毒七、鉴别诊断七、鉴别诊断八、治疗八、治疗1、迅速清除毒物、迅速清除毒物 清洗皮肤清洗皮肤、毛发毛发、指甲指甲，洗胃洗胃、导泻、留置胃管导泻、留置胃管血液净化疗法：血液灌流血液净化疗法：血液灌流2、解毒药的应用、解毒药的应用 原则：早期、足量、联合、重复用药原则：早期、足量、联合、重复用药 （1 1）胆碱酯酶复活剂：）胆碱酯酶复活剂： 氯磷定、碘解磷定、双复磷氯磷定、碘解磷定、双复磷 （2 2）抗胆碱药物的应用：
6、）抗胆碱药物的应用： 阿托品、阿托品、654-2654-2、东莨菪碱、长托宁、东莨菪碱、长托宁 （3 3）复方制剂：解磷注射液）复方制剂：解磷注射液3、并发症的治疗：、并发症的治疗： 肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、中间肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、中间综合征、中毒性心肌炎综合征、中毒性心肌炎八、治疗中应注意的几个问题八、治疗中应注意的几个问题1、阿托品的应用剂量要个体化，阿托品化指征、阿托品的应用剂量要个体化，阿托品化指征要综合评价，要综合评价，心率常增快，不能误认为已达阿托品化心率常增快，不能误认为已达阿托品化脑水肿时，机体对阿托品的作用反应低下，不脑水肿时，机体对阿托品的作用反应低下，不可盲目加大
7、阿托品的用量，阿托品用量过大可加可盲目加大阿托品的用量，阿托品用量过大可加重脑水肿、肺水肿。合用胆碱酯酶复活剂时应减重脑水肿、肺水肿。合用胆碱酯酶复活剂时应减少阿托品的用量。长托宁取代阿托品时少阿托品的用量。长托宁取代阿托品时, ,不能以不能以心率、瞳孔大小来判心率、瞳孔大小来判“长托宁化长托宁化”指征。严防阿指征。严防阿托品中毒。托品中毒。2、胆碱酯酶复活剂应用时注意点：剂量过、胆碱酯酶复活剂应用时注意点：剂量过大，速度过快可抑制呼吸，使血压升高。大，速度过快可抑制呼吸，使血压升高。忌与碱性药物同用。忌与碱性药物同用。3、肺水肿与脑水肿共存时的处理，应以纠、肺水肿与脑水肿共存时的处理，应以纠
8、正肺水肿为主，同时给予利尿剂、糖皮质正肺水肿为主，同时给予利尿剂、糖皮质激素，待肺水肿纠正后再使用甘露醇脱水。激素，待肺水肿纠正后再使用甘露醇脱水。4、呼吸衰竭的处理。要及早插管，保持呼、呼吸衰竭的处理。要及早插管，保持呼吸道通畅、机械通气。吸道通畅、机械通气。5、反跳与中间综合征的表现与处理、反跳与中间综合征的表现与处理反跳：反跳：指有机磷中毒经救好转后突然急剧恶指有机磷中毒经救好转后突然急剧恶化，中毒症状重现，处理与急性中毒一样。化，中毒症状重现，处理与急性中毒一样。中间综合症：中间综合症：指急性中毒症状缓解后指急性中毒症状缓解后24-9624-96小时突发死亡。早期有肌无力的表现，有些小
9、时突发死亡。早期有肌无力的表现，有些突然呼吸停止，处理以机械通气维持呼吸为突然呼吸停止，处理以机械通气维持呼吸为主。主。6、抗菌素的应用问题：、抗菌素的应用问题： 有昏迷、肺水肿、气管插管、吸入性有昏迷、肺水肿、气管插管、吸入性肺炎的要使用抗菌素。肺炎的要使用抗菌素。有机磷杀虫药中毒解药剂量表有机磷杀虫药中毒解药剂量表药名药名用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂氯磷定氯磷定首剂首剂0.50.75稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注0.751.5稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注1.52.0稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注3060分钟后减半重复分钟后减半重复
10、以后以后2小时重复一次小时重复一次0.5稀释后缓慢静注，每稀释后缓慢静注，每2小时小时1次，共次，共3次次0.5每半小时静滴每半小时静滴6小时后小时后可观察可观察碘解碘解磷定磷定首剂首剂0.4稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注0.81.2稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注1.01.6稀释后缓慢静注稀释后缓慢静注3060分钟后减半重复分钟后减半重复以后以后2小时重复小时重复1次次0.40。8稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，每每2小时小时1次，共次，共3次次0.4每半小时静滴每半小时静滴6小时后小时后可观察可观察抗胆抗胆碱药碱药阿托品阿托品开始开始2mg皮下注射，每皮下注射，每12小时小时1次次510mg静注，静注，12mg每每半小时半小时1次次1020mg静注，静注，25mg每每1030分钟静注分钟静注长托宁长托宁阿托品阿托品化后化后0.5mg皮下注射，每皮下注射，每46小时小时1次次0.5mg肌注，肌注，812小时一小时一次次0.51mg皮下注射，每皮下注射，每46小时小时1次次1mg肌注，肌注，812小时一小时一次次0.51mg皮下注射，每皮下注射，每26小时小时1次次12mg肌注，肌注，812小时小时一次一次复方复方制剂制剂解磷注解磷注射射 液液首剂首剂121支肌注支肌注12支肌注支肌注23支肌注支肌注
