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1、急诊分诊评估 承德医学院附属医院急诊科 王华荣2014年急诊科统计数据病人总数：118542（325人日）去向住院病人：52694（10.7）留观人数：92268其他：104047782024/7/254分级危重病人：54555急症：2902425一般：8406370死亡人数：91救护车出诊次数：21442024/7/255内容提要分诊的概念分诊的发展经过国内、外急诊发展概况急诊病人病情分级指导原则分诊护士的基本条件具体症状的分诊介绍2024/7/256概述急诊分诊（triage）:是指对病情种类和严重程度进行简单，快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间，恰当的
2、治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。 2024/7/257概述从临床狭义的角度：是根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。2024/7/258概述从广义上说：急诊分诊是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。2024/7/259分诊的发展经过Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。2024/7/2510分诊
3、的发展经过美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。2024/7/2511分诊的发展经过最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。80年代起，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。2024/7/2512急诊科的特点急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性现状：急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”状态，出现急诊就诊顺序或“等候”的问题2024/7/2513拥挤的急诊建立有效可行的分检系统分检是急诊
4、医学特色之一急诊大厅EICU急诊科的特点有研究报道，尽管急诊就诊量逐年增多，但是真正的急诊患者仅占2030。2024/7/2517拥挤卫生部急诊科建设与管理指南规定：急诊科不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。目前大多数医院均实行“无限制急诊”非急诊患者增多导致“急诊不急”2024/7/2518国外常用的分诊标准 5级国际预检系统( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评
5、估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理6 60 0分钟予急诊处理分钟予急诊处理分钟予急诊处理分钟予急诊处理( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者1 12020分钟，可根据当时急分钟，可根据当时急分钟，可根据当时急分钟，可根据当时急诊抢救情况适当延时诊抢救情况适当延时诊抢救情况适当延时诊抢救情况适当延时给予诊治给予诊治给予诊治给予诊治国外常用的分
6、诊标准澳洲分诊量表(ATS)， 它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为5级：立即-需复苏、危急-10min、紧急-30min、次紧急-1h、非紧急-2h，5个级别。 为避免患者在候诊过程中发生意外，要求分诊护士在患者候诊期间，定时巡视，对患者进行重新评估分级美国使用的急诊严重指数(ESI) 特点：特殊的分诊流程将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起，即护士在分诊时不但要考虑患者病情的严重程度，还要估计患者可能需要的医疗资源，做出综合判断。57国外常用的分诊标准 国外急诊分诊概况加拿大检伤及急迫度量表(CTAS)主要依据患者来诊主诉和症状将病人分为5级。2003年6月在CTAS的基础上，
7、开发了一个电脑分诊程序，模块包含了所有分诊时用到的区别要点，提高了分诊人员分诊结果的一致性。 2024/7/2522国外急诊分诊概况英国曼彻斯特分诊系统（Manchester Triage System，MTS）根据患者病情或症状是否威胁患者生命（无有效气道，无自主呼吸，无自主循环等）、活动性出血、疼痛程度、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点我国急诊分诊发展现状2012年9月之前没有统一的分诊标准传统的分诊模式经验分诊国内急诊分诊概况我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一 的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊
8、； 急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制 定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。 分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊, 除对十分危急的病人开放绿色通道外, 并不严格区分病人病情的轻重缓急, 没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具, 对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制, 存在一定的医疗风险参考文献：李春盛参考文献：李春盛, , 李宁李宁. . 大型综合医院急诊科运用大型综合医院急诊科运用ABCABC模式的实践模式的实践 J . J . 中华医院管理杂志中华医院管理杂志, 201
9、0, 18( 9) : 559 -611., 2010, 18( 9) : 559 -611.国内急诊分诊缺乏标准的预检系统 卫生部急诊分诊的要求（试行）急诊病人病情分级指导原则一、分级适用范围适用于全国各级各类医疗机构急诊医学科及其医务人员，各医疗机构按指导原则规范地进行诊疗活动。二、分级依据（一）急诊病人病情的严重程度急诊病人病情的严重程度：（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：2024/7/2528决定病人就诊及处置的优先次序急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。医院急诊科规范化流程 卫生部于
10、2012年发布我国首部医院急诊科规范化流程，规定患者诊治区域可分为红、黄、绿三个区域，分诊护士根据病情评估进行分级，分流患者。2013年2月实施，设定为推荐性卫生行业标准医院急诊科规范化流程病情分级表2024/7/2530级别级别标准标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级濒危病人2级危重病人3级急症病人24级 非急症病人01病情分级表注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，
11、且所需急诊医疗资源1。 列入急诊病人病情分级的医疗资源列入急列入急诊分分级的的资源源不列入急不列入急诊分分级的的资源源实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线CT/MRI/超声血管造影POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管静脉注射、肌注、雾化治疗口服药物处方再配专科会诊电话咨询细菌室、检验室简单操作（n=1） 如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2） 如镇静镇痛简单伤口处理 如绷带、吊带、夹板等2024/7/2532病情严重程度分级表病情严重程度分级表注：红区即抢救监护区（EICU），适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。黄区候诊和观察区（留观室）
12、适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应立即送入红区绿区即快速处置诊室，用于迅速处理4级患者挽救生命的干预措施候诊时间香港医院管理局所采用的五级级-病情危重足以致命，立即诊治级-病情可能危机生命，15分钟内处理级-存在潜在的脏器功能障碍，30分钟内处理级-患者有急性病，但生命体征平稳，未规定候诊时间级-病情稳定症状轻微，未规定候诊时间台湾检伤及急迫度量表（TTAS）20062006年，仿加拿大检伤分级制度年，仿加拿大检伤分级制度CTASCTAS，以患者的主诉为基础的，以患者的主诉为基础的分诊标准。由四级分类改为五级分类分诊
13、标准。由四级分类改为五级分类TTASTTAS。第一级 复苏急救(RESUSCITATION)第二级 危急(EMERGENT)第三级 紧急(URGENT)第四级 次紧急(LESS URGENT)第五级 非紧急(NOT URGENT)台湾检伤及急迫度量表不同于加拿大的是将患者分为创伤和非创伤两大类非外伤系统分14大类，共132个主诉。外伤系统分15大类，共47个主诉。后期工作组制作了电子分诊系统以辅助护士分诊2024/7/2540使用调节变数呼吸窘迫 - A Airway - B Breathing 血行动力 - C Circulation 意识程度 - D Disability体温疼痛程度 调节
14、变数 1-呼吸窘迫等等级病人描述病人描述血氧血氧浓度度TTASTTAS级数数严重重过度的呼吸工作而度的呼吸工作而产生疲生疲惫现象，象，发绀，只能，只能说单字或不能字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱混乱90901 1中度中度呼吸工作增加，使用呼吸呼吸工作增加，使用呼吸辅助助肌、只能使用肌、只能使用词组或短句、明或短句、明显或或恶化的喘化的喘鸣呼吸声，但呼呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。吸道反射功能仍存在。 92%41C 或 38.038.0C(C(成人成人=16=16岁）TTASTTAS级数数免疫功能不全：免疫功能不全：白血球白血球过低、移植后的病人低、移植后的病人,
15、,或或长期使用期使用类固醇固醇 看起来有看起来有败血性休克血性休克( (血液循血液循环灌流不足灌流不足) ) 看起来有病容看起来有病容看起来无病容看起来无病容调节变数 5-疼痛严重度疼痛量表(使用十分量表 )分中枢和周边疼痛程疼痛程度度& &疼疼痛分数痛分数疼痛部疼痛部位位TTAS TTAS 级数数严重重(8-10)(8-10)中枢中枢2 2周周边3 3中度中度(4-7)(4-7)中枢中枢3 3周周边4 4轻度度(0-3)(0-3)中枢中枢4 4周周边5 5北京协和医院急诊分诊标准2006年由1名科主任、4名主任医师和4名护士长共同参与，参照国外的四级和五级分诊标准制定了一个4级分诊标准1类生
16、命体征不稳定，须立即进行抢救2类生命体征不稳定，有潜在生命危险状态，10分钟之内给予处理3类生命体征稳定，有状态变差的危险，30分钟内4类病情及生命体征稳定的患者，需按急诊顺序就诊。目前已建成电子化的分诊标准北京协和医院急诊分诊标准承德医学院附属医院急诊病情分级分诊护士的基本条件必须是资深护理人员，至少有5年以上急诊室工作经验。（卫生部要求）具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术(ACLS)、儿童高级生命支持术(PALS)、创伤救命术、急诊护理课程等。熟知医院的规章和政策。熟知医院、部门的指引。分诊分级应注意的事项1、病人不论病
17、情轻重，都必须在5分钟内接收到分诊2、不要在分诊站对病人进行详细的检查3、检伤只需记录病人重要的信息4、轻症要主动指引到候诊室5、不适当的检伤要进行讨论6、主客观判定结果以最严重者为主7、要分析病人检伤与预后的关系以积累经验2024/7/2551每个分诊护士的心中都因该有一个大树一样的疾病谱。主干是急危重症（危及生命）及常见病；枝叶是普通急症及少见病。心胸症状分诊思路主诉1疼痛的类型、位置、放散性2进展时间3疼痛的演变过程：对硝酸酯类药物的反映4在什么情况下出现：胸部创伤、劳力性、静息性、忘记治疗等等相关症状和体征1呼吸系统2神经系统3消化系统2024/7/2552心胸症状分诊思路既往史1存在
18、高危因素：高血压、心血管疾病家族史、糖尿病、吸烟、肾功能不全、肥胖。2特发性心肌病、心绞痛、心脏搭桥、支架术后、心功能不全，心律失常、起搏器、脑血管以外。3血栓性疾病（个人和家族史）测定参数：SpO2、R、P、双上肢血压，糖尿病病人要测血糖2024/7/2553明确急性胸痛致死性原因心肌梗死主动脉夹层不稳定型心绞痛肺栓塞气胸气管破裂心包炎2024/7/2554主要危险因素心肌梗死心肌梗死年龄年龄40岁岁男性男性心肌梗塞家族史心肌梗塞家族史吸烟吸烟高血压高血压高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病糖尿病肺栓塞肺栓塞深静脉血栓形成深静脉血栓形成高凝状态（恶性肿瘤、高凝状态（恶性肿瘤、凝血功能障碍、感染）凝
19、血功能障碍、感染）血管壁受损（外伤或手血管壁受损（外伤或手术）术）静脉血流受阻静脉血流受阻主动脉夹层主动脉夹层8090 高血压高血压2024/7/2555导致胸痛的其他原因2024/7/2556稳定性心绞痛稳定性心绞痛消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎胸膜炎胸膜炎返流性食管炎返流性食管炎胰腺炎胰腺炎带状疱疹带状疱疹食管痉挛食管痉挛焦虑焦虑通气过渡通气过渡肌肉骨骼痛肌肉骨骼痛循环系统具体分级胸痛的分级临床表现临床表现级别级别处理处理胸骨后压榨样疼痛向颌下、四肢放散或伴有晕厥双上肢收缩压之差20mmHg1抢救区18导联ECG立即通知医师非典型疼痛、胸部两旁伴随身体不适有呼吸困难、肢端紫绀花斑、恶心呕
20、吐外周皮肤黏膜苍白咯血2做18导联ECG抢救区或诊区通知医生2024/7/2558高血压分级2024/7/2559分级分级临床处理临床处理收缩压210或舒张压110mmHg伴随情况1脑血管情况、意识障碍、恶心、神经系统症状2呼吸困难、紫绀3抽搐4胸痛5妊娠1抢救区ECG单纯性收缩压210或舒张压110mmHg2诊区ECG收缩压180210mmHg;舒张压180mmHg4诊室心动过速分级级别级别分区分区P180次分呼吸心跳停止大动脉搏动消失1抢救区P48h3诊室2024/7/2560血流动力学和呼吸系统参数分级级级别别心率心率呼吸呼吸spo2收缩压收缩压舒张舒张压压1停止p180次分呼吸停止或呼
21、吸暂停或R或40次分85859075mmHg90mmHg210mmHg30mmHg120mmHg3P120150次分心律失常R30次分9093180mmHg210mmH450120次分R1025次分9390180mmHg2024/7/2561呼吸症状分诊思路主诉1呼吸困难：病人感到呼吸不适，感到胸闷，憋气，呼吸费力2病情进展过程3在什么情况下出现：胸部创伤、用力、休息、忘记相关治疗等等。相关症状和体征1晕厥，不适2咯血3心悸4胸痛2024/7/2562呼吸症状分诊思路既往史1家庭氧疗2重症哮喘病史，慢性呼吸系统疾病3由于呼吸困难曾住院治疗，或近期曾来急诊就诊4血栓性疾病2024/7/2563呼
22、吸系统具体分级呼吸困难分级临床表现临床表现分级分级诊区诊区呼吸停止或呼吸暂停呼吸困难拌意识丧失、无活动伴大量咳血咽部水肿的呼吸困难、紫绀1抢救区不能平卧的病人，给予半卧位伴发热、低体温；紫绀、可听见哮鸣音不能平卧；情绪烦躁或意识模糊；大汗、皮肤苍白；有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸痛、呼吸困难突然发生 时间6h易激动、烦躁中等咽部疾病引起、无紧急情况3诊室活动出现憋气24h4诊室2024/7/2565腹痛的部位与疾病腹内病变腹内病变1右上腹：肝胆疾患右上腹：肝胆疾患2中上腹：中上腹：急性胰腺炎急性胰腺炎、肠系膜血栓、肠系膜血栓形成、腹主动脉瘤、形成、腹主动脉瘤、主动脉夹层主动脉夹层3左上腹：左上
23、腹：脾破裂脾破裂、肾输尿管病变、肾输尿管病变4中腹：肠道病变中腹：肠道病变5右下腹：急性阑尾炎、右侧卵巢、右下腹：急性阑尾炎、右侧卵巢、输卵管病变输卵管病变6下腹：急性盆腔炎、下腹：急性盆腔炎、异位妊娠异位妊娠、痛、痛经经7左下腹：乙状结肠炎症、左侧卵巢、左下腹：乙状结肠炎症、左侧卵巢、输卵管病变输卵管病变8部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎腹外病变腹外病变1右上腹：右膈胸膜炎、右肋右上腹：右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心更、急性右间神经痛、急性心更、急性右心衰心衰2中上腹：急性心肌梗塞、左中上腹：急性心
24、肌梗塞、左膈胸膜炎、左肋间神经痛膈胸膜炎、左肋间神经痛2024/7/2566急腹痛的特征性诱发因素胆囊炎、胆结石发作前常有进油腻食物史急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关腹部收暴力作用引起的剧痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂。2024/7/2567腹部疼痛的分诊思路临床表现临床表现分级分级T38.0C或100mmHg,疼痛评分14mmoL/L4级4级 查尿常规、血铜体呕血、黑便2级 血常规、便常规严重外伤2级烦躁不安2级上腹痛2级ECG女性、小腹痛血压异常，有不规则月经史4级 查尿HCG2级2024/7/2568PQRST主要用于疼痛评估P（provoke）诱因，Q（quality）性质，R（radiation）放射S（severity）程度T（time）时间2024/7/2569疼痛
