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1、肺外气体交换技术肺外气体交换技术概 述 呼吸衰竭的治疗要针对各种病因, 但对于严重呼吸衰竭即不论什麽病因, 采取有 效的呼吸支持方法乃是首要救治措施。2 呼吸功能就气体交换而言,可分为通气功能和换气功能,呼吸支持疗法也可分为两大类: 一类为传送气体,代替通气功能的机械通气支持疗法,如间歇正压通气、负压通气和高频通气等;3 另一类为具有换气功能,在肺外进行气体交换的疗法,如 体外膜肺氧合Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO、 体外CO2排除Extracorporeal CO2 removal,ECCO2R、 腔静脉内氧合Intravenacaval o
2、xygenation,IVOX等。4 两类疗法所用的装置不同, 作用机制不一, 也各有利弊, 但应用目的都是为了维持有效的气体交换。5一.机械通气与通气机相关肺损伤 常规正压通气是救治严重呼吸衰竭的关键性治疗措施。随着研究的深入, 人们发现通气机相关肺损伤Ventilator-associated lunginjury,VALI是严重妨碍机械通气疗法和患者存活率的重要因素。尤其是原有基础肺损伤，如急性呼吸窘迫症ARDS婴儿RSD患者,对VALI具有特别的易感性。6 近年来,为防治VALI, 人们提出了应用小潮气量48ml/kg, 严格限制经肺压25mmHg；3. 机械通气21天；26ECMO的
3、禁忌证:4. 严重的慢性全身性疾病或其他极大限制其存活率的临床情况, 如不可逆性中枢神经系统疾病, 严重的慢性肺疾病和慢性呼吸衰竭; 体表面积烧伤40%, 快速致命的恶性病, 慢性左心衰竭, 慢性肾功能衰竭,慢性肝功能衰竭等。27 在插入导管时应给予肝素100U/kg, 在ECMO期间应频繁测定活化凝血时间ACT,并根据测定结果调整肝素的注射量, 维持ACT在180200s之间。28 ECMO期间, 呼吸支持治疗的原则在 FiO20.6的情况下维持PaO255mmHg。如果不能达到此目标, 需采取以下措施：291. 增加ECMO体外回路的血流量,直至达最大流量;2. 增加呼吸频率RR和潮气量V
4、T；3. 增加PEEP水平,直至达15cmH2O；4. 增加吸气平台压达50cmH2O；5. 增加FiO2；6. 应用镇静剂和肌松剂；7. 降低体温32。30 临床应用结果显示, 与对照组比较, ECMO患者可维持较低的FiO2而达到氧合指标的目标值。ECMO转流的血流量可达心输出量的60%80%。整个研究其间, ECMO患者仍继续机械通气, 潮气量平均650ml, RR14次/min, PEEP712cmH2O, 气道峰压70mmHg时, 考虑停用ECMO。如果有不可逆的中枢神经系统功能不全, 不可逆的心力衰竭, 或遇ECMO的技术问题, 不能控制的出血, 或应用ECMO5天以后仍没有改善的
5、证据, 也应停止ECMO治疗。32 ECMO治疗的并发症: 文献报道, ECMO装置的机械性故障占所治病例的38%, 包括血泵室的破裂、氧合器漏血或血栓形成。没有任何患者死于机械性故障引起的ECMO终止。随着ECMO制作技术的改进, 机械性故障已显著减少。 33 出血也是ECMO治疗最主要的并发症。16%的ECMO治疗患者因出血而停止ECMO治疗。治疗过程中应监测血小板和血红蛋白, 发现血小板或血红蛋白明显减少可酌情补充。34 目前 ECMO主要应用于婴儿、新生儿的心肺急救领域, 如新生儿持续肺高压PPHN、胎粪吸如、新生儿呼吸窘迫综合征、先天性膈疝、败血症、肺炎、心肌炎或心机病等。 近年来成
6、人应用也趋增多, 如治疗、心肺移植、肺栓塞、肺炎所致呼吸衰竭等。35 由于ECMO创伤大, 对血流动力学的影响严重, 且减少肺血流, 影响ARDS患者肺组织的愈合, 故近年在ARDS研究领域应用较多的肺外气体交换技术是ECCO2和IVOX。36体外二氧化碳去除体外二氧化碳去除ECCO2R37一、ECCO2R的实施技术 ECCO2R实际上是一种改进了的ECMO技术, 改进的目的是为了促进CO2排除而提供的 氧合较少, 仅满足机体代谢的氧耗, 依靠患者自己的肺, 通过与氧耗相匹配的氧流量来完成氧合, 同时让肺得到休息。一般与低频通气34次/min联用以避免肺萎陷,故又称低频正压通气合并体外CO2排
7、除low frequency positive pressure ventilation with ECCO2R, LFPPVECCO2R。38 ECCO2R技术上的改进有： 1. 采用V-V方式, 使其对肺血流的影响减少, 且经ECMO后的血流氧合增加, 灌入肺动脉可缓解因缺氧引起的肺血管痉挛, 有利于肺损伤的组织恢复。 2. 体外血流量和心输出量的比值, 在ECCO2R时为20%30%, 因体外循环血量较低, 故CO2的去除大约为产量的30%60%。39ECCO2R技术上的改进有：3. 导管插入部位, 近年采用经皮股静脉穿刺,使插管操作简单化, 并可避免插管部位的出血。4. 改进膜氧合器装
8、置、延长使用时间可达30天, ECMO回路采用肝素涂层化处理, 减少全身肝素用量和出血危险图3。4041 应用ECCO2R的患者常需应用镇静剂和肌松剂。当体外血流量达到维持值心输出量的20%30%时, 可将通气机的设置从控制通气模式CMV转换到间歇指令通气IMV模式频率35次/min, 调整PEEP水平以维持平均气道压在转流前的水平, 以避免渗出性肺水肿的发生。42 当气体交换改善时, 应设法重建辅助自主呼吸, 随着患者通气能力的改善, 降低FiO2和PEEP, 并减少由人工肺排出的CO2量部分体外CO2去除。 43 因为静脉-静脉途径转流并没有改变肺血流, 因此分流系数反映的是患病肺的氧合能
9、力, 而患病的肺是由全部心输出量的血流来灌注的。 ECMO和ECCO2R是两种可用于为ARDS患者进心行肺功能支持的体外气体交换技术, 它们的主要特点比较（见表）。44 ECMO和和ECCO2R的主要特点比较的主要特点比较ECMOECCO2R体外转流方式静脉-动脉静脉-静脉体外循环辅助高低应用目的动脉氧合排除CO2让肺休息肺的通气正常低频率通气机参数供参考VT=0.6L峰压=50cmH2OPEEP=10cmH2O频率=15次/minVT较低峰压=3540cmH2OPEEP=17cmH2O频率=24次/min肺的灌注低0.7Qt高全部Qt注:VT=潮气量;PEEP=呼气末正压45二、二、ECCO
10、2R的临床应用的临床应用 近十余年来已用ECCO2R加低频正压通气治疗急性严重呼吸衰竭近400例, 均为常规正压通气或高频通气无效的患者,绝大部分合并多脏器衰竭。据Gattinoni等和Wagner等报道的两组病例, 存活率皆为50%, 另两组报道存活率达56%70%, 均较单纯机械通气或机械通气加ECMO的疗效显著提高。46 一般来说，基础病变可逆者疗效好，存活率高；衰竭脏器多者病死率高。47 ECCO2R的主要并发症： 为出血,与应用抗凝剂和并发弥漫性血管内凝血有关。 另一合并症为肺或插管部位继发感染, 因而不得不长时间使用抗生素。 技术或机械故障少见。48腔静脉内氧合器腔静脉内氧合器IV
11、OX49 IVOX是一种特制的细长中空纤维连接于导管的氧合装置, 长度5565cm, 管径1.11.5cm, 该纤维由聚丙烯组成, 并以医用硅氧烷包裹, 管壁多微孔可透气体不渗液体, 氧、二氧化碳可自由通过膜交换, 而水、血浆、溶质及血液有形成分不能通过该膜。50 IVOX导管与血接触的所有表面均以抗血栓物质一层与肝素共价结合的超薄膜涂层被覆, 有良好的抗凝能力。氧合器收拢时体积小, 可通过股静脉切开放置入腔静脉, 也可经右颈内静脉插入。置入后散开可增加腔静脉血与IVOX的接触面, 静脉血在中空纤维膜外流过, 按正常途径经右心至肺, 由真空泵以低于大气压的负压情况下供氧, 高浓度氧在纤维膜内通
12、过, O2和CO2依膜内外的浓度差跨膜进行交换, 交换后的气体经导管排出。每一中空纤维类似于肺的呼吸性细支气管-肺泡-毛细血管床如图。5152 IVOX与上述提及的ECMO和ECCO2R不同, IVOX是埋置入体内的,属体内而不是体外气体交换技术, 因此它不需要人工心肺机、复杂的管道和熟练的体外循环操作人员。只需要IVOX、真空泵和能将IVOX插入腔静脉的操作医师, 因此IVOX在插入后即可以送回ICU。53 当前国内外常用的IVOX的技术限度是： 1. IVOX只能提供记性呼吸衰竭患者所需O2和CO2交换的1/32/3;每分钟交换O2或CO270150ml； 2. IVOX在腔静脉内的保留时
13、间719天；IVOX交换膜面积21005200cm2。54 临床应用的初步结果表明, IVOX的应用确能减低机械通气的吸气峰压, 明显增加实施PHC策略时的CO2排出量, 协助维持血pH的稳定。55 与ECMO比较, IVOX的操作技术简单,创伤性小, 对血液成分破坏明显减轻,并发症少、费用也低, 但单位时间内气-血交换量较少, 不能提供与体外膜相同的气体交换功能。主要应用于为降低通气支持水平的辅助治疗或正压通气禁忌者的替代方法。56 虽然应用ECMO、ECCO2R和IVOX治疗ARDS的研究结果至今均未达理想程度, 患者存活率未见有明显提高, 但学者们人仍满怀希望, 相信只要很好地选择患者和应用指征, 改进技术，最终可能会在ARDS的治疗上占据重要地位。 （END）57
