丛集性头痛3课件

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1、丛集性头痛 浦口区中心医院神经内科浦口区中心医院神经内科谭静静病例：患者男性，35岁，发作性头痛病6年，约12年发作1次，常在春天发病，发作期约4周。本次头痛已10天，为左眼周围和左侧前额针刺样剧痛，伴结膜充血、左眼流泪、流涕。每次发作持续约45 min。头痛发作时不能静卧，患者不停踱步，有时甚至重击头部。典型头痛每天出现两次，一次在下午，另一次约在凌晨两点，可从睡眠中疼醒。思考：诊断是什么？（丛集性头痛）本病的发生与年龄和性别有关吗？本病的临床特征是什么？如何进行鉴别诊断？应进一步检查什么？应怎样治疗？预后如何？定义与命名丛集性头痛(CH)是严格单侧性和伴同侧自主神经症状、发作相对短的一种最

2、严重的原发性头痛。因刻板样定期定时发作而得名。曾称蝶腭神经痛、睫状神经痛、Vidian 神经痛、Sluder 神经痛、偏头痛样神经痛、岩神经痛、组胺头痛、Horton 头痛 、红眼性头痛定义与命名Cluster headache has Cluster headache has been described since the been described since the 1717thth century, and when century, and when typical, the clinical typical, the clinical descriptions are easi

3、ly descriptions are easily recognizable. One of the recognizable. One of the earliest known earliest known descriptions appears in descriptions appears in Gerhard van Gerhard van SwietensSwietens medical textbookmedical textbook。.临床特征严格固定为单侧发作之剧痛严格固定为单侧发作之剧痛位于眼眶、上眼眶、颞部、或上述部位之任何组位于眼眶、上眼眶、颞部、或上述部位之任何组

4、合合持续持续15 15 至至180 180 分钟，发作频率为每二日一次至每分钟，发作频率为每二日一次至每日八次日八次发作时伴随下列一种或一种以上之症状且位于同发作时伴随下列一种或一种以上之症状且位于同侧：结膜充血、流泪、鼻腔充血、流鼻水、前额侧：结膜充血、流泪、鼻腔充血、流鼻水、前额及脸部出汗、瞳孔缩小、眼皮下垂、眼皮水肿。及脸部出汗、瞳孔缩小、眼皮下垂、眼皮水肿。大部份病人在发作时会不安或躁动大部份病人在发作时会不安或躁动好发于男性好发于男性发病机理CHCH的特征表现的特征表现涉及的神经结构涉及的神经结构1 1 剧痛部位：眼眶、眼眶周、剧痛部位：眼眶、眼眶周、下颌、耳后、颈肩下颌、耳后、颈肩

5、三叉神经、颈脊神三叉神经、颈脊神经经2 2 结膜充血、流泪、鼻腔充血、结膜充血、流泪、鼻腔充血、流鼻水、前额及脸部出汗、流鼻水、前额及脸部出汗、瞳孔缩小、眼皮下垂、眼皮瞳孔缩小、眼皮下垂、眼皮水肿水肿副交感神经兴奋副交感神经兴奋交感神经抑制交感神经抑制3 3 发作的时间节律性发作的时间节律性丘脑下部视上核丘脑下部视上核时间生物学时间生物学发病机理Fig. 1. Fig. 1. Trigemino-autonomic reflex. Stimulation of the trigeminovascular pathways results in the activation of the cra

6、nial parasympathetic outflow, thus providing the anatomical basis for the expression of trigeminal pain and ipsilateral autonomic symptoms in cluster headache.发病机理Figure 2. Schematic showing the pathogenesis of cluster headache. From Silberstein et al. Headache in Clinical Practice. St. Louis, Mo: M

7、osby-Yearbook, Inc;1998. Reproduced with permission.发病机理 Anatomy of cluster headache. The Anatomy of cluster headache. The hypothalamus is activated and this hypothalamus is activated and this turns on the trigeminal nerve and turns on the trigeminal nerve and autonomic systems. The trigeminal auton

8、omic systems. The trigeminal nerve activation leads to pain in nerve activation leads to pain in and around the eye. The autonomic and around the eye. The autonomic system activation leads to eye system activation leads to eye tearing and nasal discharge that tearing and nasal discharge that occur d

9、uring a cluster headache. occur during a cluster headache. For surgical treatment gamma knife For surgical treatment gamma knife radiosurgeryradiosurgery injures the trigeminal injures the trigeminal nerve. In deep brain stimulation a nerve. In deep brain stimulation a stimulator is placed into the

10、stimulator is placed into the hypothalamus. hypothalamus. 发病机理Ekbom(1970 Ekbom(1970 年年) ) 首先发现在丛集性头痛患者首先发现在丛集性头痛患者头痛发作时头痛发作时( (脑血管造影脑血管造影) ) 海绵窦部位的颈内海绵窦部位的颈内动脉扩张动脉扩张, , MRI MRI 则发现病灶在下丘脑后部灰质则发现病灶在下丘脑后部灰质, ,此处有视此处有视交叉上核交叉上核( (在第三脑室底部在第三脑室底部) ,) ,该处调控生物钟该处调控生物钟 在在CHCH发作时采用质子发射断层扫描发作时采用质子发射断层扫描( PET)(

11、PET)成像成像检查检查, ,发现头痛侧下丘脑被激活发现头痛侧下丘脑被激活, ,即下丘脑灰质即下丘脑灰质局部脑血流量局部脑血流量( ( rCBFrCBF) )极显著升高极显著升高 , ,而偏头痛、而偏头痛、辣椒辣素诱发的实验性头痛或辣椒辣素诱发的实验性头痛或CHCH患者非发作期患者非发作期给予硝酸甘油后均未发现这种表现给予硝酸甘油后均未发现这种表现1PringsheimT.CanJNeurolSci,2002,29:33.2RussellMB.LancetNeurol,2004,3:279.发病机理Fig. 3. Fig. 3. Ipsilateral posterior hypothalam

12、ic activation in cluster headache demonstrated with functional Positron Emission Tomography.发病机理Kudrow (1976 ,1977) 首先发现:头痛发作时有睾丸酮水平变化,提示下丘脑病变。松果体产生褪黑激素,有很强的昼夜规律,其分泌褪黑激素的高峰在晚上,在丛集性头痛患者,这种分泌高峰减弱。松果体的分泌活动受视交叉上核调控,所以这也提示下丘脑有病灶。发病机理提示丛集性头痛的血管变化是继发于神经系统变化,而不是原发性的,因之丛集性头痛理应属原发性神经血管性头痛。其发病机理与偏头痛相同,也是三叉神经血管

13、系统反射及其调控系统的缺陷,与偏头痛不同之处为,在丛集性头痛,病灶位于下丘脑灰质,调控生物钟的神经元功能紊乱。 发病机理下丘脑上视交叉核为主的生物钟紊乱及合并中枢性交感、三叉副交感神经异常反射的时间生物学(Chronobiological)疾患时间生物学是研究生命现象的时间特点, 探讨生命的时间结构及机制的科学。 1Granados2FuentesD,ProloLM,AbrahamU,etal.JNeurosci,2004,24:615.2CohenAS.CurrOpinNeurol,2004,17:295.流行病学流行病学 国内我国1986年曾进行过调查,重新核实调查表,初步发现CH 患病率

14、为6. 8 /10 万(中国疼痛医学杂志,1995) , 男性11.7/10万，女性1.9/10万，男女之比为6.21，男性明显高于女性发病年龄高峰，男性为2544岁，女性4059岁，儿童少见。 遗传学遗传学 传统观点认为CH是非遗传性疾病,但寻找有关遗传证据的研究至今仍在进行。近年遗传学研究发现级亲属发病率是普通人群的级亲属发病率是普通人群的518518倍倍级亲属发病率是普通人群的级亲属发病率是普通人群的1313倍倍有些家族是常染色体低外显率遗传有些家族是常染色体低外显率遗传有些系常染色体隐性多基因遗传有些系常染色体隐性多基因遗传最近研究主要涉及离子通道基因和时钟基因最近研究主要涉及离子通道

15、基因和时钟基因临床表现临床表现 头痛性质与程度：非常剧烈的深部钻痛、烧灼痛、头痛性质与程度：非常剧烈的深部钻痛、烧灼痛、刀刺样疼痛、刀刺样疼痛、尖锐、爆炸样、尖锐、爆炸样、非搏动性非搏动性部位局限性：严格局限于一侧，部位局限性：严格局限于一侧，疼痛主要位于眼疼痛主要位于眼眶、上眼眶、颞部、或上述部位之任何组合，眶、上眼眶、颞部、或上述部位之任何组合，起起始于眼眶、眼眶周围，可扩展到同侧眉、颞、下始于眼眶、眼眶周围，可扩展到同侧眉、颞、下颌、耳后甚至颈肩部颌、耳后甚至颈肩部临床表现临床表现 时间：头痛突然开始头痛突然开始, ,无先兆症。无先兆症。 一般一般215215分钟达分钟达高峰；高峰；持续

16、时间很短，为持续时间很短，为1518015180分钟，一般不到分钟，一般不到3030分钟；分钟；发作频繁，从隔日一次到每日发作频繁，从隔日一次到每日8 8次，一般每日次，一般每日1212次；次；头痛发作出现时间非常有规律，常在同一时头痛发作出现时间非常有规律，常在同一时间出现，约半数病人头痛出现在夜间，常在间出现，约半数病人头痛出现在夜间，常在睡眠后一小时发作，并且因为剧痛而被惊醒；睡眠后一小时发作，并且因为剧痛而被惊醒；临床表现临床表现 时间时间 丛集期持续时间：如不治疗，通常持续丛集期持续时间：如不治疗，通常持续2 2周周33个月个月后自动缓解（自限性）转为间歇期后自动缓解（自限性）转为间

17、歇期 丛集期出现的特点：丛集期出现的特点： 非常有规律，季节非常有规律，季节 有预感：若曾经历过有预感：若曾经历过1212个丛集期，就可以有这样的体会：个丛集期，就可以有这样的体会：在丛集期开始之前数日，常常在以往头痛发作侧有隐隐刺在丛集期开始之前数日，常常在以往头痛发作侧有隐隐刺痛等不适的预感。要抓住这种预感，因为这种预感是留给痛等不适的预感。要抓住这种预感，因为这种预感是留给我们预防发作的平台。我们预防发作的平台。 间歇期通常为半年间歇期通常为半年 一年，在此期间没有头痛发作一年，在此期间没有头痛发作临床表现临床表现 伴随症状伴随症状 同侧自主神经症状：面部潮同侧自主神经症状：面部潮红、出

18、汗、眼睛发红（眼的红、出汗、眼睛发红（眼的球结膜充血）、流泪、鼻塞、球结膜充血）、流泪、鼻塞、流涕、眼睑水肿，约流涕、眼睑水肿，约10%10%可可出现瞳孔缩小和出现瞳孔缩小和/ /或眼皮下或眼皮下垂垂 （Horner Horner 综合征综合征 ） 不安或躁动不安或躁动 ，辗转不安，辗转不安，来回走动，痛不欲生，甚至来回走动，痛不欲生，甚至以头撞墙。以头撞墙。 一般不出现呕吐、畏光、怕一般不出现呕吐、畏光、怕声，有时可有恶心，声，有时可有恶心，临床表现临床表现 诱发因素在丛集期在丛集期, ,饮酒或血管扩张药物饮酒或血管扩张药物, ,可激发头痛可激发头痛发作发作; ;在间歇期在间歇期, ,两者均

19、不会诱发头痛发作。两者均不会诱发头痛发作。诊断丛集性头痛的诊断主要根据临床表现。目前尚无一种仪器及化验室检查可作为诊断丛集性头痛的依据。诊断应根据国际头痛学会的诊断标准：国际头痛学会丛集性头痛的诊断标准至少发作过5次重度、单侧眼眶、眶上、及颞部疼痛，持续15-180分钟（若不治疗）；头痛侧至少伴随以下症状之一：结合膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额及面部出汗，瞳孔缩小，眼裂下垂、眼睑水肿；发作频率，每隔日一次至8次/天分类1 1、发作性丛集性头痛：、发作性丛集性头痛：（1 1）符合丛集性头痛诊断标准；）符合丛集性头痛诊断标准；（2 2）至少有两次丛集期持续（若不治疗）至少有两次丛集期持续（若不治疗

20、）7 7天天- -一年，间歇期一年，间歇期（2 2次丛集期之间）至少次丛集期之间）至少1414天，一般丛集期往往为天，一般丛集期往往为2 2周至周至3 3月。月。2 2、慢性丛集性：、慢性丛集性：（1 1）符合丛集性头痛诊断标准；）符合丛集性头痛诊断标准；（2 2）丛集期大于一年，无间歇期或间隙期小于）丛集期大于一年，无间歇期或间隙期小于1414天；天；3 3、发作性转为慢性丛集性头痛：、发作性转为慢性丛集性头痛：（1 1）符合丛集性头痛诊断标准；）符合丛集性头痛诊断标准；（2 2）至少现有两次丛集期发作间歇）至少现有两次丛集期发作间歇 1414天；天；4 4、发病起始就是慢性丛集性头痛：、发

21、病起始就是慢性丛集性头痛：（1 1）符合丛集性头痛诊断标准；）符合丛集性头痛诊断标准；（2 2）从发病起其间歇期就小于）从发病起其间歇期就小于1414天天鉴别诊断丛集性头痛与偏头痛丛集性头痛丛集性头痛偏头痛偏头痛性别（男：女）性别（男：女） 5959：1 11 1：4 4起病年龄起病年龄20 to 4020 to 4015 to 2015 to 20性质性质非搏动性非搏动性搏动性搏动性部位部位unilateralunilateralunilateral or bilateralunilateral or bilateral时间时间15 15 至至180 180 分钟分钟472472小时小时先兆

22、先兆无无先兆性有先兆性有恶心、呕吐恶心、呕吐无或少无或少有有怕光、畏声怕光、畏声无或少无或少可有可有状态状态烦躁、不安烦躁、不安 、坐位坐位选择安静、休息选择安静、休息鉴别诊断发作性半边头痛 发作性半边头痛发作时疼痛特征、伴随症状及体征与丛集性头痛相似，但持续时间较短，且较频繁，多见于女性，使用消炎痛(indomethacin) 绝对有效。发作性半边头痛 A.至少有过至少有过20 20 次符合标准次符合标准B-D B-D 发作发作B.位于单侧之眼眶、上眼眶或颞部之重度疼痛发作，位于单侧之眼眶、上眼眶或颞部之重度疼痛发作，持续持续2-30 2-30 分钟分钟C.头痛至少伴随下列一项：头痛至少伴随

23、下列一项：1. 1. 同侧结膜充血和同侧结膜充血和/ /或流泪或流泪2. 2. 同侧鼻腔充血和同侧鼻腔充血和/ /或流鼻水或流鼻水3. 3. 同侧眼皮水肿同侧眼皮水肿4. 4. 同侧前额及脸部出汗同侧前额及脸部出汗5. 5. 同侧瞳孔缩小和同侧瞳孔缩小和/ /或眼皮下垂或眼皮下垂D.一半以上时间之发作频率为每日一半以上时间之发作频率为每日5 5 次以上，虽然次以上，虽然发作期低于此频率亦可发生发作期低于此频率亦可发生E.治疗剂量之治疗剂量之消炎消炎痛痛可完全预防发作可完全预防发作F.非归因于其它疾患非归因于其它疾患 鉴别诊断伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪的短暂性单侧神

24、经痛样头痛(SUNCT) (SUNCT) Short-lastingShort-lastingShort-lastingShort-lastingUnilateral Unilateral Unilateral Unilateral NeuralgiformNeuralgiformNeuralgiformNeuralgiform headache attacks with headache attacks with headache attacks with headache attacks with ConjunctivalConjunctivalConjunctivalConjunctiv

25、al injection and Tearing injection and Tearing injection and Tearing injection and Tearing 此综合征的特征是短暂之单侧疼痛发作，持续时间此综合征的特征是短暂之单侧疼痛发作，持续时间比任何其它比任何其它TAC TAC 更短，且常伴随同侧眼睛有明显流更短，且常伴随同侧眼睛有明显流泪及发红。泪及发红。 A3.3 A3.3 A3.3 A3.3 短暂单侧神经痛性头痛发作并颅部自主短暂单侧神经痛性头痛发作并颅部自主短暂单侧神经痛性头痛发作并颅部自主短暂单侧神经痛性头痛发作并颅部自主神经症状神经症状神经症状神经症状 (

26、SUNA) Short-lasting Unilateral (SUNA) Short-lasting Unilateral (SUNA) Short-lasting Unilateral (SUNA) Short-lasting Unilateral NeuralgiformNeuralgiformNeuralgiformNeuralgiform headache attacks with headache attacks with headache attacks with headache attacks with cranial Autonomic symptoms(SUNA)cran

27、ial Autonomic symptoms(SUNA)cranial Autonomic symptoms(SUNA)cranial Autonomic symptoms(SUNA)3.3 短暂单侧神经痛性头痛发作并结膜充血及流泪(SUNCT)分类的新类型A.至少有过20 次符合标准B-D 之发作B.位于眼眶、上眼眶或颞部刺痛或搏动性疼痛，持续5 至240 秒C.疼痛伴随同侧结膜充血及流泪D.发作频率每日3 至200 次E.非归因于其它疾患三叉自主神经性头痛不同类型的比较 丛集性头痛丛集性头痛 发作性偏侧头痛发作性偏侧头痛 SUNCT SUNCT SUNCT SUNCT 性别比性别比F:M

28、F:M 1 1：4 42 2：1 11 1：2 2疼痛特征疼痛特征刺痛、钻痛刺痛、钻痛搏动、搏动、钻痛、刺痛钻痛、刺痛烧灼痛、刺痛烧灼痛、刺痛疼痛部位疼痛部位眼眶、颞眼眶、颞眼眶、颞眼眶、颞眼眶周眼眶周发作频率发作频率qod8qod8次次/ /日日140/140/日日3/3/日日40/40/小时小时持续时间持续时间1518015180分钟分钟245245分钟分钟52505250秒秒偏头痛特征偏头痛特征可有可有可有可有无无酒精诱发酒精诱发可可偶可偶可无无对症治疗对症治疗曲坦曲坦类、氧气类、氧气无无无无预防治疗预防治疗维拉帕米维拉帕米二甲麦角新碱二甲麦角新碱锂、锂、强的松强的松吲哚美辛吲哚美辛拉莫

29、三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯加巴喷丁加巴喷丁处理避免一切诱因避免一切诱因 绝对戒酒绝对戒酒 避免服用血管扩张药物，如；硝酸甘油避免服用血管扩张药物，如；硝酸甘油对症治疗（头痛发作时）对症治疗（头痛发作时） 一般止痛很难达到镇痛目的一般止痛很难达到镇痛目的 氧气：高流量吸氧氧气：高流量吸氧6-8L/min 6-8L/min 曲坦类药物注射或喷鼻曲坦类药物注射或喷鼻 利多卡因滴鼻利多卡因滴鼻丛集期必须进行药物预防丛集期必须进行药物预防 由于头痛发作持续时间十分短暂通常不到半小时由于头痛发作持续时间十分短暂通常不到半小时, ,一般药物治一般药物治疗急性头痛发作疗急性头痛发作, ,难以奏效难以奏效, ,所

30、以必须采用药物预防。所以必须采用药物预防。 丛集期药物预防发作性、慢性丛集性头痛均要采取预防措施发作性、慢性丛集性头痛均要采取预防措施; ;药物预防药物预防, ,必须在丛集期出现之初就进行必须在丛集期出现之初就进行, ,间歇期不应间歇期不应该给予药物预防该给予药物预防; ;药物预防个体化药物预防个体化: :有的患者可能对某药物或某几个药物有的患者可能对某药物或某几个药物合用较同类药物之另一种药物或与其他药物组合之疗合用较同类药物之另一种药物或与其他药物组合之疗效好效好, ,则在下一丛集期则在下一丛集期, ,可采用同一药物或同一药物组可采用同一药物或同一药物组合合; ;注意药物依赖或成瘾注意药物

31、依赖或成瘾, ,为之剂量不能过大为之剂量不能过大, ,时间不能过时间不能过长。药物预防但求减少发作频度或减轻发作时的头痛长。药物预防但求减少发作频度或减轻发作时的头痛程度或缩短头痛时间程度或缩短头痛时间, ,不能要求根治。所以用小剂量或不能要求根治。所以用小剂量或中等剂量为好中等剂量为好, ,有时还需灵活调整药物有时还需灵活调整药物; ;在丛集期终止后在丛集期终止后, ,预防药物还应继续给一周预防药物还应继续给一周, ,勿骤停勿骤停。丛集期药物预防 一线预防药 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂维拉帕米维拉帕米( (VerapamilVerapamil , ,IsoptinIsoptin , ,异搏定异

32、搏定) ) 当剂量达当剂量达120mg ,3120mg ,34 4 次次/ / 日日, ,可减轻头痛可减轻头痛, ,有效有效率达率达85%(Magretal ,1984) 85%(Magretal ,1984) 虽有时在数周后始出现疗效虽有时在数周后始出现疗效, ,但通常在服后数日但通常在服后数日内就可见效。内就可见效。 不是所有钙拮抗剂均有效。硝苯地乎或尼莫地平不是所有钙拮抗剂均有效。硝苯地乎或尼莫地平的疗效不如维拉帕米。的疗效不如维拉帕米。 丛集期药物预防碳酸锂碳酸锂 一般用量为小剂量一般用量为小剂量300300900mg/ 900mg/ 日。也可增至日。也可增至120012001500m

33、g/ 1500mg/ 日。日。 常在服药后第一周常在服药后第一周, ,有时第有时第3 35 5 天就见效。天就见效。 当剂量达当剂量达6006001500mg/ 1500mg/ 日日, ,血药浓度血药浓度0. 30. 31. 1. 2mmol/ l , ,2mmol/ l , ,可降低发作频度。可降低发作频度。 有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近, ,所以用所以用大剂量时大剂量时, ,应监测碳酸锂的血药浓度应监测碳酸锂的血药浓度, ,锂的不良反锂的不良反应虽然多应虽然多, ,但由于治疗丛集性头痛采用小剂量但由于治疗丛集性头痛采用小剂量, ,所所以病人耐受性良好

34、以病人耐受性良好。 丛集期药物预防皮质类固醇类药物皮质类固醇类药物 最需要时给予最需要时给予, ,如在丛集期起始后如在丛集期起始后, ,但己出现典型但己出现典型头痛发作时或在丛集期的头痛发作时或在丛集期的“顶峰顶峰”时时, ,以后当头以后当头痛发作剧烈时痛发作剧烈时, ,可重复给药可重复给药; ;小剂量小剂量( (最小有效剂量最小有效剂量) ,) ,短疗程。短疗程。个体化。个体化。如有的患者对强的松疗效好如有的患者对强的松疗效好, ,有的对地塞米松疗有的对地塞米松疗效佳效佳, ,所以可试以不同皮质醇类药物所以可试以不同皮质醇类药物, ,以求取得最以求取得最适合患者的药物。适合患者的药物。丛集期

35、药物预防药物合用预防药物合用预防, ,当采用一种药物疗效不满意当采用一种药物疗效不满意时时, ,可合并应用可合并应用2 2 种或种或3 3 种药物。如碳酸锂种药物。如碳酸锂与维拉帕米常合并应用。在丛集期起始时或与维拉帕米常合并应用。在丛集期起始时或“颠峰颠峰”时时, ,可采用小剂量短期皮质类固醇可采用小剂量短期皮质类固醇以达到速控头痛发作以达到速控头痛发作, ,同时合用维拉帕米或同时合用维拉帕米或碳酸锂。碳酸锂。 丛集期药物预防 二线预防药二线预防药 若一线预防药物的疗效不满意若一线预防药物的疗效不满意, ,可试以二线预防药可试以二线预防药, ,甲基麦角甲基麦角酰胺、丙戊酸、妥泰。酰胺、丙戊酸

36、、妥泰。 甲基麦角酰胺预防丛集性头痛有效甲基麦角酰胺预防丛集性头痛有效, ,为传统预防药物为传统预防药物, ,由于由于长期应用可有许多不良反应长期应用可有许多不良反应, ,尤其是腹膜后纤维化以及胸膜肺尤其是腹膜后纤维化以及胸膜肺纤维化纤维化, ,所以若使用它所以若使用它, ,不可持续用药超过不可持续用药超过6 6 月。月。 丙戊酸钠丙戊酸钠 剂量剂量6006002000mg/ 2000mg/ 日日, ,分分2 23 3 次服用，有的患者次服用，有的患者250250500mg/ 500mg/ 日即有效日即有效 妥泰妥泰 。LainegLaineg等对用其他药物无效的等对用其他药物无效的1212例

37、例ECHECH和和1414例例CCHCCH单用单用妥泰试验治疗妥泰试验治疗, , 结果结果2626例中例中1515例丛集期很快例丛集期很快(1(127 d)27 d)消失消失, , 其中其中7 7例例(25 mg/d(25 mg/d75 mg/d)75 mg/d)第第1d1d丛集期被解除丛集期被解除, 6, 6例疼痛次例疼痛次数减少数减少 50% , 50% ,但有但有6 6例例( 100mg/d)( 100mg/d)因为不良反应大或疗效因为不良反应大或疗效差而中断治疗。差而中断治疗。丛集期药物预防褪黑激素褪黑激素褪黑激素褪黑激素 。LeoneLeone等用等用10 10 mgMTNmgMTN

38、与安慰剂双与安慰剂双盲交叉治疗盲交叉治疗1818例例ECHECH患者患者, ,结果结果MTNMTN组每天头组每天头痛次数显著减少和明显减少了止痛药物的应痛次数显著减少和明显减少了止痛药物的应用用, ,其中其中5 5例在治疗第例在治疗第5 d CH5 d CH完全消失完全消失, ,有的有的疗效不佳者可能与生物钟交替非同步有关。疗效不佳者可能与生物钟交替非同步有关。因此因此, ,用药时间、剂量能与生物钟位相交替用药时间、剂量能与生物钟位相交替同步及发挥近生理作用的剂量一致同步及发挥近生理作用的剂量一致, ,以达到以达到预期的临床疗效。预期的临床疗效。丛集期药物预防其他可能有效的药物其他可能有效的药

39、物 抗组织胺药物，如：扑尔敏抗组织胺药物，如：扑尔敏 5 52 2羟色胺拮抗剂，如：苯噻啶羟色胺拮抗剂，如：苯噻啶 睾酮睾酮 抗痉挛药物：如：巴氯氛抗痉挛药物：如：巴氯氛 其他钙通道拮抗剂：西比灵其他钙通道拮抗剂：西比灵 可乐定可乐定 利地林利地林利地林利地林 消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛 心得心得心得心得安安安安丛集期药物预防三线预防药若发作已经数月若发作已经数月, ,而一、二线药预防不能奏而一、二线药预防不能奏效效, ,则可用三线预防药则可用三线预防药, ,也是最后措施也是最后措施, ,即即10 10 % %可卡因溶液滴鼻可卡因溶液滴鼻, ,这种药贵这种药贵, ,且难获得且难获得, ,有成有成

40、瘾之危险。开始剂量为每鼻孔各瘾之危险。开始剂量为每鼻孔各1 12 2 滴滴,1,14 4 次次/ / 日日, ,若头痛严重若头痛严重, ,开始就可以每鼻孔开始就可以每鼻孔各各2 2 滴滴,4 ,4 次次/ / 日日, ,在见效后马上减量在见效后马上减量, ,至最至最小有效量。小有效量。2 2 月内的剂量不能超过月内的剂量不能超过2g(10 %2g(10 %可卡因液可卡因液20ml) 20ml) 。可卡因奏效迅速。使用该可卡因奏效迅速。使用该药要目标明确药要目标明确: :减少发作减少发作, ,但不能使之成瘾。但不能使之成瘾。非药物治疗非药物治疗下丘脑刺激下丘脑刺激( (Deep brain st

41、imulation of the hypothalamus)Deep brain stimulation of the hypothalamus) 理论依据理论依据: :神经影像学证实神经影像学证实“下丘脑丛集源下丘脑丛集源”的病理的病理生理机制生理机制 验证性外科治疗比较活跃验证性外科治疗比较活跃 LeoneLeone等对等对1 1例难治性例难治性CCHCCH患者采用同侧下丘脑电刺激患者采用同侧下丘脑电刺激预防性治疗预防性治疗, ,随访随访3 3年年CHCH完全解除完全解除, ,其疗效和安全性都其疗效和安全性都很好很好 FranziniFranzini等用立体定向方法埋置电极于下丘脑等用立体

42、定向方法埋置电极于下丘脑( (中间中间结合点后结合点后3 mm3 mm、下下5 mm5 mm和中线旁开和中线旁开2 mm)2 mm)治疗治疗5 5例高发例高发作频度难治性作频度难治性CCHCCH患者患者, ,随访随访2 22222个月个月, 2, 2例头痛完全例头痛完全解除解除, ,其余其余3 3例仅需加服小量药物。例仅需加服小量药物。 该技术是对该技术是对CHCH生物钟紊乱证据的验证和生命生物钟研生物钟紊乱证据的验证和生命生物钟研究领域的深入发展。究领域的深入发展。下丘脑刺激(Deep brain stimulation of the hypothalamus)下丘脑非药物治疗三叉神经切断术

43、三叉神经切断术JarrarJarrar等对等对1717例难治例难治性性CCHCCH患者的患者的1313例施行三例施行三叉神经根完全切断叉神经根完全切断, ,结果结果1010例疼痛完全解除例疼痛完全解除,2,2例头痛几乎完全解除例头痛几乎完全解除, 1, 1例头痛未完全消失例头痛未完全消失; ;另另4 4例行部分三叉神经切断例行部分三叉神经切断, ,有有2 2例疼痛完全解除例疼痛完全解除, ,疼痛几乎解除和未全部解除各疼痛几乎解除和未全部解除各1 1例。例。MathewMathew等采用经皮三叉神经根射频治疗难治性等采用经皮三叉神经根射频治疗难治性CCHCCH共共125125例例, ,结果结果7

44、272例例(57(57. .6% )6% )的疼痛完全解的疼痛完全解除除, ,几乎解除几乎解除1717例例, ,有效有效2323例例, ,无效无效1313例例(10(10. .4% 4% ) ) 。非药物治疗关于三叉神经切断术预防性治疗难治关于三叉神经切断术预防性治疗难治性性CCH, CCH, RozenRozen指出应慎重选择指出应慎重选择, ,其适应证其适应证: : (1)(1)患者对所有能选择的预防性治疗药物均无效患者对所有能选择的预防性治疗药物均无效; ;(2) CH(2) CH必须局限于三叉神经眼眶部分布区必须局限于三叉神经眼眶部分布区; ; (3)(3)患者心理稳定和无毒瘾。患者心

45、理稳定和无毒瘾。对对CHCH是采用选择性部分三叉神经切断术好是采用选择性部分三叉神经切断术好, ,还是还是按按“丛集源丛集源”植入下丘脑灰质电极刺激为宜植入下丘脑灰质电极刺激为宜, ,还还有待进一步鉴别验证适应证有待进一步鉴别验证适应证, ,以达最佳选择。以达最佳选择。非药物治疗三叉神经根三叉神经根刀放射治疗刀放射治疗 Ford RGFord RG报道治疗报道治疗6 6例顽固性的例顽固性的CH,5CH,5例缓解其中例缓解其中3 3例例停止药物治疗停止药物治疗, ,无并发症无并发症 DonnetDonnet持持反对意见反对意见, ,认为虽有一定的效果认为虽有一定的效果, ,但三叉但三叉神经损伤率

46、较治疗三叉神经高且严重神经损伤率较治疗三叉神经高且严重1.Ford RG,FordKT,SwaidS,et al.Gammaknifetreatmentofrefractoryclusterheadache.Headache1998;38:39.2.A Donnet, D Valade, J Regis.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:218221. 总结丛集性头痛属原发性神经血管头痛之一其特点为密集(群集) 发作,剧烈、锐痛,位于一侧眼眶、球后、额颞部;伴同侧眼结合膜充血、流泪、鼻堵、流涕及/ 或Horner 综合症。一般群集期持续数周及数月,好发

47、于男性。发病机理尚不清楚。总结本病分阵发及慢性两大类。诊断主要依靠临床表现。主要需要鉴别的疾病是阵发作性偏侧头痛 和SUNCT。诊断标准:根据ICHD2鉴别诊断总结发作侧剧烈、短暂、群集发作侧剧烈、短暂、群集, ,一般药物难以控制一般药物难以控制头痛发作头痛发作, ,故不论发作性或慢性型均以药物预故不论发作性或慢性型均以药物预防为主。防为主。药物预防宜在每个丛集期开始时药物预防宜在每个丛集期开始时( (仅感一侧轻仅感一侧轻微刺痛时微刺痛时) ) 就给。等至出现典型丛集发作时再就给。等至出现典型丛集发作时再开始给药开始给药, ,效果较差。效果较差。药物预防持续时间要比丛集期长一周药物预防持续时间

48、要比丛集期长一周, ,如丛集如丛集期为四周期为四周, ,则预防时间为五周。则预防时间为五周。间歇期不宜给预防药物。间歇期不宜给预防药物。在丛集期在丛集期, ,酒及血管扩张期可激发头痛发作酒及血管扩张期可激发头痛发作; ;在在间歇期间歇期, ,两者均不会诱发头痛发作两者均不会诱发头痛发作。 总结阵发丛集性头痛的一线预防药物有阵发丛集性头痛的一线预防药物有: :维拉帕米、碳酸锢维拉帕米、碳酸锢及皮质激素及多药合用及皮质激素及多药合用; ;二线药有甲基麦角酰胺、丙戊二线药有甲基麦角酰胺、丙戊酸钠、妥泰、酸钠、妥泰、褪黑激素褪黑激素褪黑激素褪黑激素 ; ;三线药有三线药有10 %10 %可卡因溶液滴可

49、卡因溶液滴鼻。鼻。慢性型的一线预防药为维拉帕米、碳酸锂、丙戊酸钠、慢性型的一线预防药为维拉帕米、碳酸锂、丙戊酸钠、褪黑激素褪黑激素褪黑激素褪黑激素及多药合用及多药合用; ;二线预防药物为甲基麦角酰胺、二线预防药物为甲基麦角酰胺、皮质类固醇皮质类固醇; ;三线预防药为三线预防药为10 %10 %可卡因溶液滴鼻。可卡因溶液滴鼻。不论发作性或慢性型不论发作性或慢性型, ,皮质类固醇均应使用在关健时刻皮质类固醇均应使用在关健时刻, ,即丛集期之起始时及即丛集期之起始时及“顶峰顶峰”时时, ,以达到迅速控制发作以达到迅速控制发作之目的之目的; ;剂量小、疗程短、可重复。剂量小、疗程短、可重复。10 %10 %可卡因溶液滴鼻可卡因溶液滴鼻, ,药贵而难以获得药贵而难以获得, ,还需要注意成还需要注意成瘾性。瘾性。下丘脑刺激、三叉神经切断术下丘脑刺激、三叉神经切断术、三叉神经根三叉神经根刀放射刀放射治疗尚难评价，药物治疗无效者可考虑。治疗尚难评价，药物治疗无效者可考虑。