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1、诊断学诊断学心心 脏脏 检检 查查心 脏 检 查（1） 心脏视、触、叩诊目 录Inspection正常心前区心前区隆起心尖搏动(apical impulse)心前区异常搏动palpationapical impulse震颤(thrill)心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改变负性心尖搏动(inward impulse)Inspection （视诊）视 诊 方 法胸廓的切线位平视胸部正位观察视 诊内容 正常心前区(Normal Precordium)左右对称1、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先
2、天性(congenital heart disease)、后天性心前区饱满心包积液(pericardial effusion)、主动脉扩张扁平胸：心脏受压，假性肥大心前区凹陷胸廓的骨性改变,如鸡胸、漏斗胸先天性：法鲁氏四联征(tetralogy of Fallot )、肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis)。后天性：风湿性心脏病(rheumatic heart disease) 大量心包积液(pericardial effusion)挤压心前区使之饱满佝偻病性胸廓2、Apical impulse(心尖搏动)定义 位置正常心尖搏动 范围3、心尖搏动改变 心尖搏动位置改变移位生理性病
3、理性体位改变体位改变胖瘦胖瘦小儿小儿妊娠妊娠心心 脏脏 原原 因：右心室扩大因：右心室扩大 左心室扩大左心室扩大 双心室扩大双心室扩大 右位心右位心心脏外原因：肺或胸腔病变心脏外原因：肺或胸腔病变 腹部病变腹部病变 心尖搏动强度、范围改变 生理性减弱 病理性 生理性增强 病理性肥胖乳房遮盖各种心肌病变，积液、积气；肺气肿胸壁薄、运动fever、hyperthyroidism、Left ventricular hypertrophy10 -负性心尖搏动负性心尖搏动 ( Inward impulse ）n n概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷n n意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心
4、室肥(right ventricular hypertrophy)4、Abnormal Impulsen n胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间n n右心室肥大右心室肥大右心室肥大右心室肥大(right ventricular hypertrophy)(right ventricular hypertrophy)n n剑突下搏动剑突下搏动n nright ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophy 、 emphysema (肺气肿肺气肿)n n心底部心底部n n胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间胸骨左缘肋间pulmonary hyperten
5、tionpulmonary hypertention、dilatation of the pulmonary artery.dilatation of the pulmonary artery.n n胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间胸骨右缘肋间升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张升主动脉扩张(dilatation of (dilatation of aorta)aorta)、升主动脉瘤、升主动脉瘤、升主动脉瘤、升主动脉瘤Palpation (触诊）补充验证视诊所见补充验证视诊所见检查检查apical impulse、thrill、pericardial friction feeling.可
6、以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期或舒张期 (diastolic period)用右手全手掌、小鱼际肌及示、用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进行触诊中、环指指腹进行触诊一、心尖搏动及其他搏动（ Apex and Other Impulse）正常心尖搏动（心室收缩的开始）正常心尖搏动（心室收缩的开始）位置同上，可触及或不可触及位置同上，可触及或不可触及异常情况异常情况抬举性搏动抬举性搏动：见于左心室肥大见于左心室肥大 (left ventricular hypertrophy)是左心室肥大的可靠体征是左心室肥大的可靠体征其他搏动其他搏动
7、同前同前心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别二、震颤（二、震颤（ Thrill ）定义：定义：触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动触诊时感到的一种细微颤动为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一产生机制产生机制血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁
8、、流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。与杂音产生机心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。与杂音产生机心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。与杂音产生机心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。与杂音产生机制相同。注意其来源、时相、意义制相同。注意其来源、时相、意义制相同。注意其来源、时相、意义制相同。注意其来源、时相、意义一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）一般与病变程度呈正比关系（过分严重时减弱）意义意义(见见143页页 表表2-5-9)见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mit
9、ral stenosis)，主动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄(aortic stenosis) ，先天性心脏病，先天性心脏病(congenital heart disease)。意义与时相意义与时相收缩期震颤：收缩期震颤：aortic stenosis, ventricular septal defect.舒张期震颤：舒张期震颤：mitral stenosis连续性震颤：连续性震颤：patent ductus arteriosus（PDA）影响因素影响因素声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。震颤。心脏与胸壁的距离心脏与胸壁的距离三、心包摩擦感
10、三、心包摩擦感n n定义定义n n心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁n n机理机理n n心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动n n意义意义n n各种心包炎各种心包炎各种心包炎各种心包炎(pericarditis)(pericarditis)n n触诊部位触诊部位n n心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、心前区
11、。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液呼气末明显。心包积液呼气末明显。心包积液呼气末明显。心包积液(pericardiol effusion)(pericardiol effusion)时消时消时消时消失失失失Percussion（叩 诊）目的判断心脏大小及形状几个概念绝对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏真正大小叩诊顺序正常心脏浊音界自学20心界各部分组成左界：左界：2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4、5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2肋间处：升主动脉和上肋间处：升主动脉和上腔静脉腔静脉3肋间以下为
12、右心房肋间以下为右心房心底部心底部2肋间以上为心底部肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为主动脉到左心室之间为心腰部心腰部心尖部由左室构成心尖部由左室构成心脏浊音界的改变心脏浊音界的改变一、心脏病变左心室扩大：心界向左下扩大，心腰部明显凹陷，形似靴型右心室扩大：心界向左扩大，也可向右扩大，但不向下扩大双心室扩大：向两侧及左下扩大，又称“普大心”左心房增大及肺动脉段扩张：心腰饱满、膨隆，称谓“梨形心”心包积液：心界双侧扩大，随体位而变化也称谓“主动脉型心”或“靴形心”。见于hypertensive heart disease, aortic stenosis。见于 cor pulmonale, M
13、itral stenosis 。Dilated cardiomyopathyHeart falureMitral stenosisPericarditis二、心外因素气胸(pneumothorax)及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；健侧扩大。胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。肺气肿(emphysema)：心脏浊音界缩小腹腔巨大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界扩大。胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出25返回心 脏 听 诊心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜为心脏各瓣膜开闭时产生的开闭时产生的声音声音与各瓣膜的解与各瓣膜的解剖位置并不完剖位置并不完全一致全一致心脏瓣膜听诊区二尖瓣
14、区二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区听诊顺序1 1、二尖瓣区、二尖瓣区2 2、肺动脉瓣区、肺动脉瓣区3 3、主动脉瓣区、主动脉瓣区4 4、主动脉瓣第二听诊区、主动脉瓣第二听诊区5 5、三尖瓣区、三尖瓣区听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音心 率(heart rate)心率范围：心率范围：60-100次次/分分心动过速：心动过速：100次次/分分心动过缓：心动过缓：左心；心左心；心脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以三闭及肺闭杂音三闭及肺闭杂音 。深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动深呼气时：与上相反
15、，二尖瓣及主动脉瓣（狭窄及关闭不全）杂音脉瓣（狭窄及关闭不全）杂音 。Valsalva动作：杂音均减弱，动作：杂音均减弱，IHSS 运动对杂音的影响运动后，心排量增加，心脏杂音一般都增强功能型和器质型杂音的鉴别二尖瓣区收缩区杂音1 1、功能性：功能性：常见；常见；见于发热、甲亢、剧烈运动等；见于发热、甲亢、剧烈运动等；吹风样，柔和、吹风样，柔和、2/6级，时限短，级，时限短，局限局限二尖瓣区收缩期杂音2、相对性：、相对性：二尖瓣相对性关闭不全引起二尖瓣相对性关闭不全引起见于扩张型心肌病、高心等见于扩张型心肌病、高心等吹风样、柔和、不传导吹风样、柔和、不传导100二尖瓣区收缩期杂音3、器质性器质
16、性：i 见于风心二闭、二脱、乳头肌见于风心二闭、二脱、乳头肌功能失调；功能失调；i 吹风样，高调，粗糙、吹风样，高调，粗糙、3/63/6级级以上，时间长，常掩盖第一心以上，时间长，常掩盖第一心音，向左腋下传导，吸气时减音，向左腋下传导，吸气时减弱，左侧卧位明显弱，左侧卧位明显。三尖瓣区收缩区杂音1、相对性相对性：多见。右室扩大所致，听诊与二闭类似，吸气时增强，可传导至心尖部2 2、器质性、器质性：极少见主动脉瓣区收缩期杂音器质性：多见。主要见于主动脉狭窄。为喷射性、吹风样、菱形、不掩盖第一心音，粗糙，有震颤，向颈部传导，减弱。主动脉瓣区收缩期杂音相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压等
17、柔和、无震颤、沿胸骨右缘向下传导，亢进 肺动脉瓣区收缩期杂音功能性：功能性：多见于儿童及青少年。杂音柔和、音调低、不向远处传导，级以下，卧位明显相对性相对性：见于二狭、房缺肺高压，肺动脉扩张肺动脉瓣相对性狭窄器质性：见于先天性肺狭，杂音喷射性，响亮且粗糙，大于级，有震颤，减弱分裂室间隔缺损胸骨左缘第、肋间响亮胸骨左缘第、肋间响亮粗糙的收缩期杂音，粗糙的收缩期杂音，级以上，伴有震颤，向心前级以上，伴有震颤，向心前区传导区传导室间隔穿孔时，杂音出现突室间隔穿孔时，杂音出现突然，且伴有奔马律然，且伴有奔马律二尖瓣区舒张期杂音器质性：器质性：1、主要见于风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄2、心尖部最响，
18、舒张中晚期，隆隆样，递减递增型，音调低局限，不传导，常有震颤，增强，可有开瓣音二尖瓣区舒张期杂音相对性相对性：见于主动脉关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。Austin Flint杂音：主闭左室容量及舒张期压力二尖瓣位置较高二尖瓣相对狭窄二尖瓣器质性与相对性 狭窄杂音的鉴别三尖瓣区舒张期杂音局限于胸骨左缘局限于胸骨左缘4 4、5 5肋间肋间见于三尖瓣狭窄见于三尖瓣狭窄极少见极少见111主动脉瓣区舒张期杂音见于风心见于风心主闭主闭听诊：舒张早期递减型杂音，听诊：舒张早期递减型杂音，叹气样，胸骨左缘第叹气样，胸骨左缘第3肋间肋间最清晰，向下传导至心尖部，最清晰，向下传导至心尖部，坐位前倾、呼气末屏气最
19、清坐位前倾、呼气末屏气最清晰晰肺动脉瓣区舒张期杂音多为功能性，由于肺动脉扩张引起瓣多为功能性，由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。又称又称Graham Steell杂音杂音见于二尖瓣狭窄、肺心、肺高压见于二尖瓣狭窄、肺心、肺高压听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第二肋间最响，向下传导，平卧及吸第二肋间最响，向下传导，平卧及吸气最响气最响连续性杂音常见于动脉导管未闭（常见于动脉导管未闭（PDA）杂音占据收缩期和舒张期，呈杂音占据收缩期和舒张期，呈大菱形。大菱形。杂音粗糙，称机器样杂音杂音粗糙，称机器样杂音在胸骨左缘第二
20、肋间最清晰，在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有震颤伴有震颤心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别与呼吸的关系第 六 节 血 管 检 查血管检查脉搏 脉率脉律紧张度与动脉壁状态强弱脉波 ：交替脉 奇脉 无脉血管检查血压血压通常指动脉血压或体循环血压（blood pressure BP），是重要的生命体征血压测定方法有二 直接测压法 间接测量法：即袖带加压法，以血压计测量 血管检查血压血压标准 :成人血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值13013985891级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压14014990942级高血压（中度
21、）160179100109级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压14014990血管检查血压n血压变动的临床意义高血压标准： 至少3次非同日血压的收缩压值达到或超过140 mmHg和（或）舒张压达到90 mmHg，其中约5%继发于其他疾病，称为继发性或症状性高血压低血压标准：凡血压低于90/60 mmHg时称低血压。低血压可有体质的原因120血管检查血压双侧上肢血压差别显著： 正常双侧上肢血压差别达510mmHg上下肢血压差异常： 正常下肢血压高于上肢血压达2040mmHg，如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄脉压改变120血管检查血压动态血压监测 （amb
22、ulatory blood pressure monitoring ABPM）是高血压诊治中的一项进展正常上限参考标准介绍如下 24h平均血压130/80mmHg 白昼平均血压135/85mmHg 夜间平均血压125/75mmHg 血管检查血压白昼血压有两高峰： 上午8AM10AM 下午4PM6PM 夜间血压较白昼下降10%称杓型，为正常昼夜节律血管杂音及周围血管征静脉杂音动脉杂音周围血管征血管杂音及周围血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征：枪击音（pistol shot sound ）Duroziez 双重杂音毛细血管搏动征(capillary pulsation)凡体检时发现上述体
23、征及水冲脉统称周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血 126第 七 节 循环系统常见疾病的主要 症状和体征常见疾病二尖瓣狭窄症状：症状：劳力性呼吸困难，夜间阵劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，可有咳嗽发性呼吸困难，可有咳嗽咳血咳血二尖瓣狭窄体征：体征：视诊：二尖瓣面容，心尖搏动视诊：二尖瓣面容，心尖搏动左左移；移；触诊：心尖部可及舒张期震颤；触诊：心尖部可及舒张期震颤；叩诊：向左下扩大，呈梨型心；叩诊：向左下扩大，呈梨型心；听诊：听诊：1、心尖区隆隆样舒张中晚期、心尖区隆隆样舒张中晚期杂音，递减递增型，局限，左侧卧位杂音，递减递增型，局限，左侧卧位清晰。清晰。
24、2、S1 、OS、P2 或分裂，或分裂，Graham Steell杂音杂音二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全症状症状：轻度可无症状，较重可有轻度可无症状，较重可有乏力、心悸、活动后气急乏力、心悸、活动后气急129二尖瓣关闭不全体征：体征：望诊：心尖向左下移位望诊：心尖向左下移位触诊：心尖部有抬举感触诊：心尖部有抬举感叩诊：心界向左下扩大叩诊：心界向左下扩大听诊：心尖部吹风样收缩期杂音，听诊：心尖部吹风样收缩期杂音，粗糙、粗糙、3 3级以上，向左腋下或左肩胛级以上，向左腋下或左肩胛下区传导，可闻及下区传导，可闻及P P2 2亢进分裂。亢进分裂。二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全症状症状：心悸、头晕、心绞痛心悸
25、、头晕、心绞痛主动脉瓣关闭不全体征体征：望诊：心尖搏动向左下移位望诊：心尖搏动向左下移位触诊：心尖搏动向左下移位，有抬举感触诊：心尖搏动向左下移位，有抬举感叩诊：向左下扩大，心界呈靴型叩诊：向左下扩大，心界呈靴型听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，递减型，向下传导至心尖部，可及音，递减型，向下传导至心尖部，可及Austin Flint杂音；由于脉压大，可及水冲脉、杂音；由于脉压大，可及水冲脉、颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音、击音、Duroziez双重杂音双重杂音主动脉瓣关闭不全毛细血管搏动征毛细血管搏
26、动征主动脉瓣狭窄症状症状：头晕、甚至有晕厥，可有头晕、甚至有晕厥，可有心悸、乏力、心绞痛心悸、乏力、心绞痛主动脉瓣狭窄体征：体征：望诊：心尖搏动正常望诊：心尖搏动正常触诊：抬举感，可扪及震颤触诊：抬举感，可扪及震颤叩诊：心界正常或向左下扩大叩诊：心界正常或向左下扩大听诊：胸骨右缘第二肋间喷射性收缩听诊：胸骨右缘第二肋间喷射性收缩期杂音，粗糙且响亮，期杂音，粗糙且响亮，3 3级以上，向颈级以上，向颈部传导，部传导，A A2 2减弱，反常分裂减弱，反常分裂主动脉瓣狭窄142心包积液症状症状：胸痛、呼吸困难、发热、胸痛、呼吸困难、发热、咳嗽咳嗽心包积液体征：体征：望诊：心尖搏动减弱或消失望诊：心尖搏动减弱或消失触诊：心尖搏动减弱或消失触诊：心尖搏动减弱或消失叩诊：心界向两侧扩大，随体位改叩诊：心界向两侧扩大，随体位改变变听诊：心包摩擦音，心音遥远；听诊：心包摩擦音，心音遥远；Kussmaul 征，奇脉、征，奇脉、Ewart征征
