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1、静脉血栓栓塞症预防治疗观念的更新和进展北京朝阳医院 血管外科宋盛晗病例病例1 现病史：一名 56岁男性患者，查出臀部、髂腰部及盆腔恶性脂肪肉瘤。曾经3次手术切除，一个月前发生双髂静脉血栓形成。 此次发现腰背部及盆腔肿瘤复发，并有明显压迫症状，拟再次手术。目前患者服用华法林抗凝。问题：术前、术后如何抗凝？ 是否需要植入腔静脉滤器？病例病例2 现病史：72岁，男性，1周前因外伤致左股骨颈骨折，拟行手术治疗。 既往史：高血压、糖尿病史，药物治疗，控制尚可。对于此患者在PE和DVT预防治疗方面，该如何处理？1.下肢是否应用IPC?2. 应用IPC 并联用低分子肝素?3. 术中是否应用可回收的下腔静脉滤
2、器?4. 如果下肢应用IPC还同时监测双下肢和髂静脉超声吗?病例病例3 现病史：67岁，男性，右下肢DVT病史4年，曾口服华法林抗凝1年，遗留右下肢轻中度肿胀。1个月前右下肢肿胀加重并出现晕厥，在当地医院诊断为肺动脉栓塞，抗凝溶栓治疗，恢复较好，无明显心肺功能不全。目前华法林抗凝，INR 2.2。 此次来我院要求行腔静脉滤器植入术。问题：是否需要植入腔静脉滤器？问题问题4 下肢浅静脉曲张患者是否需要预防性抗凝？问题问题5 妊娠期妇女下肢DVT的抗凝治疗？深静脉血栓深静脉血栓(DVT)、肺栓塞、肺栓塞(PE)、静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、腔静脉或上
3、肢静脉形成血栓肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动并栓塞至肺动脉,减少或阻断肺血流引起的一种严重临床病症，有较高的病死率栓塞肺动脉的栓子75%90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE9血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 静脉血栓形成 病理生理（19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因）VIRCHOW VIRCHOW 三角三角三角三角病因病因 19世纪，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓：术中 麻醉 下肢肌肉松弛 血流滞缓 左髂总静脉易回流受阻尸检发现，左髂总静脉粘连高达55%。静脉壁
4、损伤 1.化学性：高渗葡萄糖溶液、血管活性物质 2.机械性：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤； 股骨颈骨折 股总静脉 骨盆骨折 髂总静脉或其分支，可并发髂股静脉血栓 血液高凝状态 大型手术、烧伤或严重脱水使血液浓缩 晚期癌症 血液呈高凝状态 大剂量应用止血药物等DVT的病理分类的病理分类周围型： 腘静脉或股浅静脉下段以下，小腿肌间静脉丛血栓中央型 髂股静脉血栓形成，左侧多见，混合型 全下肢深静脉均有血栓形成 顺行扩展 逆向繁衍特殊类型：股青肿 股白肿 累及动脉 肢体血循障碍2024/7/252024/7/25 危险因素危险因素（继发）（继发） 既往DVT外科手术严重感染卒中创伤骨折高龄中心静
5、脉导管2024/7/252024/7/25 危险因素危险因素（继发）（继发） 吸烟妊娠/产后期肾病综合症血小板异常制动2024/7/252024/7/25 危险因素危险因素（继发）（继发） 恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭长途旅行心肌梗死慢性呼吸疾病2024/7/252024/7/25 风险程度分类风险程度分类 低度风险 40岁的较小手术（30min） 无其他危险因素中度风险 有危险因素的较小手术 4060岁无危险因素的非大手术 40岁无危险因素的大手术2024/7/252024/7/25 风险程度分类风险程度分类 高度风险 60岁有危险因素的非大手术 4060岁有危险因素的大手术极高风险 40岁既往
6、有VTE病史的大手术 髋，膝关节置换术 髋部骨折手术 重度创伤 脊髓损伤2024/7/252024/7/25不做预防情况下不做预防情况下DVT的发生率的发生率卒中 4959%髋关节置换 4754%多发性创伤 4353%脊髓损伤 3166%全膝关节置换 3039%后路前列腺切除 2634%普外科 2427%妇产科 1634%心肌梗死 1830%普通内科 1936%神经外科 2028% DVT形成的常形成的常见见部位部位小腿腓肠肌部位是DVT形成的最常见部位, 发生率约30-60%腘静脉或髂股静脉发生率约10-20%静脉管径越大所形成的栓子也越大2024/7/252024/7/25 下肢下肢DVT
7、临床表现临床表现 急性期：周围型：临床症状并不明显，易被忽略 ，Homans征阳性中央型或混合型：可出现患肢肿胀，疼痛、发硬、活动后 加重、浅静脉扩张，皮温升高查体：单侧下肢可凹陷性均匀肿胀 Homans征直腿伸踝试验 Neuhof征压迫腓肠肌试验注意！下腔静脉血栓-双下肢 肺栓塞 (PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓肺栓塞塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, 深静脉血栓深静脉血栓 (DVT)PE的的临临床表床表现
8、现PE 表现多样（症状轻重不一）缺乏特异性肺栓塞肺栓塞-无声的杀手无声的杀手!2024/7/252024/7/25 VTE诊断诊断周围血管超声检查超声心动图直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时 动态观察左右心室功能估测肺动脉压CTPA能准确诊断大面积PE/次大面积PE 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查 及治疗静脉造影中国骨科大手术后DVT发生率THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:
9、693-698.24VTE在中国并不少见Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics)China 3,103,8631,298,847,624India 2,545,2051,065,070,672Japan 304,288127,333,022Hong Kong 16,3816,855,125 Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) Bel
10、gium 24,729 10,348,2762 France 144,396 60,424,2132 Germany 196,970 82,424,6092 下肢深静脉血栓（DVT）预防和治疗 孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用早期下床初始治疗目标INR导管溶栓治疗进展 VTE的治疗进展卧床制动的观点变化急性DVT病人是否需要卧床？以往的研究中早期下床时间： Partsch的研究：抗凝后下床配合压力治疗； Schellong的研究：抗凝后2天； Aschwanden的研究：4天内在监护下每天4小时传统的床上制动治疗和早期的下床活动在新发PE的发生率方面并无差异。 急性急性 DVTDVT的早期
11、下床的早期下床早期的下床活动优于床上的休息制动，但是同时需要抗凝治疗(Grade 1A).2008年ACCP8 指南说明：如果水肿和疼痛很严重，下床活动的时间可能要推迟。正如第4.1节所述，我们建议对此类患者采取加压疗法。 急性急性 DVTDVT的早期下床的早期下床2.14. 对于发生下肢急性DVT的患者，我们建议早期下床活动优于卧床休息（2C级）。 2012年ACCP9 指南急性 DVT时的滤器使用2.13.1. 对于发生下肢急性对于发生下肢急性DVT的患者，我们不推荐在抗凝治的患者，我们不推荐在抗凝治疗的基础上植入下腔静脉（疗的基础上植入下腔静脉（IVC）滤器（）滤器（1B级）。级）。 2
12、.13.2.对于发生下肢急性近端对于发生下肢急性近端DVT，但有抗凝剂治疗禁忌症，但有抗凝剂治疗禁忌症的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。级）。 2012年ACCP9 指南说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征。身就是延长抗凝治疗的一个指征。 急性 PE时的滤器使用5.9.1. 对于已接受抗凝治疗的急性PE患者，我们不推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。 5.9.2. 对于有抗凝治疗禁忌症的急性PE患者，我们推荐植入下腔静脉滤器（1B级）。 2012年ACCP9 指南
13、说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征。身就是延长抗凝治疗的一个指征。 ACCP920122012年年ACCP抗栓治疗和预防指南特点抗栓治疗和预防指南特点更多内容是循证证据，而较少临床经验指导。观点: 较少“确证”内容，循证级别有所下降。ACCPACCP抗栓指南：循证级别抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的获益超过风险和负担2:建议(弱推荐):获益和风险、负担接近平衡A:高质量证据B.中等质量证据C:较低质量证据专家委员会的负责人认为专家委员会的负责人认为指南中几乎没有强烈的证据指南中几乎没有强烈的
14、证据没有没有1A级推荐内容：级推荐内容：“2.1.2. 对于接受髋部骨折手术（对于接受髋部骨折手术（HFS）的患者，我）的患者，我们推荐使用下述抗栓预防药物中的一种至少们推荐使用下述抗栓预防药物中的一种至少10至至14天：天：低分子肝素、磺达肝癸钠、低分子肝素、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量、调整剂量VKA、阿、阿司匹林（均为司匹林（均为1B级）或级）或IPCD（1C级）。级）。适宜的临床推荐方案适宜的临床推荐方案说明：说明：对于住院和门诊患者，我们建议只使用便携式、对于住院和门诊患者，我们建议只使用便携式、电池供电的电池供电的IPCD，以便能每天准确记录和报告住院和，以便能每天准确记录和报告
15、住院和门诊患者的配带时间。应努力每天使用门诊患者的配带时间。应努力每天使用18小时以上。小时以上。一个专家组的成员强烈认为，不应把单用阿司匹林作一个专家组的成员强烈认为，不应把单用阿司匹林作为选择之一。为选择之一。 骨科手术患者PE和DVT的预防无1A推荐!骨科手术后的血栓预防骨科手术后的血栓预防1. 1.对于接受全髋关节或全膝关节置换手术对于接受全髋关节或全膝关节置换手术: : 使用下述抗栓措施中的一种至少使用下述抗栓措施中的一种至少1010至至1414天天: : a)a)低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班
16、、低剂量普通肝素（利伐沙班、低剂量普通肝素（LDUHLDUH）、调整剂量维生素）、调整剂量维生素K K拮拮抗剂（抗剂（VKAVKA）、阿司匹林（）、阿司匹林（均为1B级）; ;1. 1.b)b)或间歇充气加压泵（或间歇充气加压泵（IPCIPC）（如果能够严密监测而且每天）（如果能够严密监测而且每天应用应用1818小时以上小时以上) )（1C级）骨科术后的血栓预防骨科术后的血栓预防2.2.髋部骨折手术髋部骨折手术: : 除利伐沙班除利伐沙班, ,达比加群达比加群, ,阿哌沙班以外阿哌沙班以外, ,其其它抗凝药物均被推荐应用。它抗凝药物均被推荐应用。3.3.预防开始时间：预防开始时间： 术前术前1
17、212小时或在术后小时或在术后1212小时，而不是小时，而不是在术前在术前4 4小时或术后小时或术后4 4小时（小时（1B1B级）。级）。4.4.低分子肝素低分子肝素推荐应用于髋关节置换术、骨折术后以及膝推荐应用于髋关节置换术、骨折术后以及膝关节置换术的血栓预防关节置换术的血栓预防(2B,2C)(2B,2C)并优于其他预防方法。并优于其他预防方法。骨科矫形术后的血栓预防骨科矫形术后的血栓预防5. 对于接受大型骨科手术的患者，我们建议抗栓预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不是仅10至14天（2B级）。6. 很多次提到IPC 作为辅助的预防方法(2C)预防措施物理预防梯度梯度压力力弹力袜力
18、袜（GCS） 间歇充气加歇充气加压装置装置（IPC）足底静脉足底静脉泵（ VFP）4243骨科矫形术后的血栓预防骨科矫形术后的血栓预防7.如果不能进行药物注射如果不能进行药物注射, 也可以给予口服药物代替也可以给予口服药物代替 (VKA或利伐沙班、达比加群或阿哌沙班或利伐沙班、达比加群或阿哌沙班)8.对于接受大型骨科手术伴出血风险升高或对于药物和对于接受大型骨科手术伴出血风险升高或对于药物和机械抗栓预防都有禁忌症的患者，我们机械抗栓预防都有禁忌症的患者，我们不建议植入下腔不建议植入下腔静脉过滤器（静脉过滤器（IVC）作为初级预防（）作为初级预防（2C级）。级）。 高危者高危者？9.对于接受骨科
19、大手术后没有对于接受骨科大手术后没有无症状患者，出院前不进无症状患者，出院前不进行超声筛查行超声筛查 (1B)骨科矫形术后的血栓预防骨科矫形术后的血栓预防10.单纯小腿损伤，不建议抗栓预防单纯小腿损伤，不建议抗栓预防(eg,Achillestendon,etc)2C11.膝关节镜检查的患者，不建议抗栓预防膝关节镜检查的患者，不建议抗栓预防(2B)普外科普外科, ,腹部腹部- -盆腔盆腔, ,肥胖症血肥胖症血管外科管外科, ,整形手术和颈部手整形手术和颈部手术术DVTDVT和和PEPE预防预防无1A级推荐!普外科、胸外科、血管外、乳腺外、胃肠、普外科、胸外科、血管外、乳腺外、胃肠、泌外、胃肠、颈
20、部、整形外科泌外、胃肠、颈部、整形外科血栓预防危险分层血栓预防危险分层 级别级别 症状性症状性 VTE(%)VTE(%) OtherPatientsOtherPatients 极低极低0.1-0.50.1-0.5 门诊患者门诊患者, ,当日出院当日出院 低危低危0.4-0.70.4-0.7 脊柱脊柱( (非肿瘤非肿瘤) ) 中危中危1.0-1.51.0-1.5 妇科妇科( (非肿瘤非肿瘤),),心外科心外科, , 大多数胸外大多数胸外, ,脊柱肿瘤脊柱肿瘤 高危高危2.72.7 减肥减肥, ,妇科肿瘤妇科肿瘤, , 肺切除术肺切除术, ,颅骨切开术颅骨切开术, , 脑外伤脑外伤, ,脊髓损伤脊
21、髓损伤重大创伤重大创伤普外普外, ,胸外胸外, ,血管外科等血管外科等1.极低风险:机械预防和尽早期下床活动(2C)2.低风险:IPC(2C)3.中度风险,低出血风险:低分子肝素,LDUH,orIPC;高出血风险,IPC(2C)4.高度风险:低分子肝素orLDUH(1B),plusIPC(2C)5.高度风险肿瘤患者:低分子肝素orLDUH,plusIPC,出院后延长4周(1B)普外普外, ,胸外胸外, ,血管外科等血管外科等不建议下肢超声筛查不建议下肢超声筛查(2C)(2C)不建议不建议 IVCIVC滤器预防滤器预防 (2C)(2C)开颅术和脊柱手术开颅术和脊柱手术IPC首选(2C);极高风险
22、患者,一旦出血风险减低，加用低分子肝素或LDUH(2C)DVTDVT和和PEPE预防的临床实践指导意见：预防的临床实践指导意见：药物预防药物预防: :LDUH:5000Usqq12h(bid,nottid)LDUH:5000Usqq12h(bid,nottid)低分子肝素低分子肝素( (如速碧林如速碧林):):一天一天2 2次或次或1 1次应用，对于较高出血次应用，对于较高出血风险患者，应用风险患者，应用“ “低剂量低剂量” ”的安全抗凝方案。的安全抗凝方案。新型口服抗凝药新型口服抗凝药：很快就可以上市：很快就可以上市机械预防机械预防: :如果可行，应用便携式可记录如果可行，应用便携式可记录I
23、PCIPC否则，可应用常规否则，可应用常规IPCIPC 可回收可回收IVCIVC滤器滤器基于实际专业经验、技术条件以确保可回收基于实际专业经验、技术条件以确保可回收临床方案：根据不同危险分层进行临床方案：根据不同危险分层进行治疗治疗1. 1.低度风险低度风险IPCIPC，LMWHLMWH、LDUHLDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.2.中度风险中度风险低分子肝素低分子肝素 oror安全剂量的新型抗凝口服药物安全剂量的新型抗凝口服药物3.3.高度风险高度风险( (短期或者长期短期或者长期) )1. 1.低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药低分子肝素或安全剂量新型
24、口服抗凝药2. 2.住院期间加用住院期间加用 IPC,IPC,如果持续高危，院外继续应用如果持续高危，院外继续应用4.4.抗凝药物绝对或相对禁忌抗凝药物绝对或相对禁忌应用应用IPC;IPC;如较高风险应用可回收如较高风险应用可回收 IVCIVC滤器，后期回收滤器，后期回收; ;如抗凝禁忌缓解如抗凝禁忌缓解, ,出血风险降低加用抗凝药物出血风险降低加用抗凝药物可能引起争议可能引起争议（发生了（发生了（发生了（发生了DVTDVTDVTDVT及及及及PEPEPEPE后后后后 ）对于发生对于发生的的急性急性PE，且已接受且已接受LMWH治疗的患者，治疗的患者，建建议议Qd给药优于给药优于Q12h给药给
25、药（2C级）。级）。 单用抗凝治疗单用抗凝治疗优于优于系统性溶栓治疗（系统性溶栓治疗（2C级）级）和外科静和外科静脉血栓切除术（脉血栓切除术（2C级）。级）。4.1. 对于发生对于发生急性症状性下肢急性症状性下肢DVT的患者，我们建议的患者，我们建议使用使用弹力袜弹力袜治疗（治疗（2B级）。级）。 置管患者出现置管患者出现上肢上肢DVT 。如果导管通畅，建议不拔除。如果导管通畅，建议不拔除导管（导管（2C级）。级）。 可能引起争议可能引起争议（发生了（发生了（发生了（发生了DVTDVTDVTDVT及及及及PEPEPEPE后后后后 ）2.3.4. 对于发生对于发生下肢急性孤立性远端下肢急性孤立性
26、远端DVT，且，且已经接受过系列影像学检查的患者，已经接受过系列影像学检查的患者，如果血如果血栓没有延长，栓没有延长，我们我们推荐不抗凝治疗（推荐不抗凝治疗（1B级）级）；如果血栓延长，但仍在远端静脉内，我们建如果血栓延长，但仍在远端静脉内，我们建议开始抗凝治疗（议开始抗凝治疗（2C级）；如果血栓延长至级）；如果血栓延长至近端静脉内，我们推荐开始抗凝治疗（近端静脉内，我们推荐开始抗凝治疗（1B级）级）。比利时研究： LMWH（速碧林）预防术后VTE的疗效卓越*:vs. 依诺肝素 p0.0001:vs. 依诺肝素 p0.0265+: vs. 依诺肝素 p=0.004n=5537n=6700n=2
27、517n=115n=122*Journal of Evaluation in Clinical Practice 2010; 16: 685692.临床上LMWH的使用率最高，占80%以上。LMWH的疗效明显优于其他抗凝药物（除磺达肝癸钠外）及不使用抗凝药物患者比利时比利时20家医院，回顾性研究，家医院，回顾性研究，n=14,991。主要回顾分析骨科大手术后患者。主要回顾分析骨科大手术后患者 VTE、主要出血和死亡的、主要出血和死亡的发生率。涉及的发生率。涉及的VTE的预防药物有依诺肝素、那曲肝素、磺达肝癸钠。的预防药物有依诺肝素、那曲肝素、磺达肝癸钠。IMPROVE研究： LMWH用于住院患
28、者VTE预防的出血风险最低Chest 2011;139;69-79 LMWH普通肝素普通肝素弹力袜弹力袜间歇充气间歇充气加压装置加压装置阿司匹林阿司匹林任何药物任何药物预防预防任何机械任何机械预防预防机械或药机械或药物预防物预防P值值 0.090.0020.0050.0010.210.0010.0010.001病例数病例数 417212045914107552319805686未使用预防措施各种VTE预防措施均会导致患者出血风险增加在各种预防措施中，LMWH的使用率最高（38.4%），出血风险最小。那屈肝素显著降低下肢创伤后石膏绷带固定患者VTE的发生风险DVT发生率(%)Haemostasi
29、s 1993;23(suppl 1):20-26p0.01p0.01p0.05那屈肝素0.3ml，每日一次，至石膏拆除1986年，全球上市1987年，开始应用于预防普外科手术的血栓栓塞症1992年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症1995年，在中国上市1963年，JeanChoay发明肝素钙1978年，取得第一个制造作为抗栓药物的LMWH的专利速碧林 2012年，在中国超过18年的临床应用那屈肝素：在中国安全应用超过18年世界第一个低分子肝素世界第一个低分子肝素60面临的处境面临的处境!6162狂轰滥炸！狂轰滥炸！63精确制导精确制导64介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病“漫山遍野漫山遍野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科谢谢！
