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1、表格式护理文书书写表格式护理文书书写护理部护理部 梁秀英梁秀英表格式护理文书的种类表格式护理文书的种类v体温单体温单v医嘱单（长期、临时）医嘱单（长期、临时）v手术清点记录手术清点记录v病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单护理文书内容及要求护理文书内容及要求 护理文书是病历资料的组成部分，书写护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、及时、规范。观、真实、及时、规范。体温单体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及体温单主要用
2、于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。体重、身高、页码等。体温单填写说明体温单填写说明v楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写剂量单位
3、。均使用阿拉伯数字表述，不书写剂量单位。v楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。字体书写。v一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。天数等。体温单填写说明体温单填写说明v日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年年- -月月- -日（如：日（如：2011-01-052011-01-05）。每页体温单的第一）。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月日及跨月的第一日需填写月- -日（
4、如日（如01-1001-10），其余），其余只填写日期。只填写日期。v住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。v手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写1414天，天，若在若在1414天内进行第二次手术，则将第一次手术天数天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。作为分母，第二次手术天数作为分子填写。v体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。录区。体温单填写说明体温单填写说明4040-42-42之间的记录：之间的记录：应当用红色
5、笔在应当用红色笔在4040-42 -42 之间之间纵向填写患者入院、纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按时间外，其余均按2424小时制，精确到分钟。转入时间小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于死亡于时时分分的方式表述。的方式表述。体温单填写说明体温单填写说明v体温符号：腋温用体温符号：腋温用“”表示。用蓝色铅笔表示。用蓝色铅笔绘制，相邻温度用蓝线相连。绘制，相邻温度用蓝线相连。v物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以红分钟后测量的体温以红“O
6、”O”表示，表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。线与降温前温度相连。体温单填写说明体温单填写说明v脉搏符号：以红点表示，每小格为脉搏符号：以红点表示，每小格为4 4次次/ /分，分，相邻的脉搏以红直线相连。相邻的脉搏以红直线相连。v脉搏与体温重叠时，先划体温符号脉搏与体温重叠时，先划体温符号“”，再用红色笔在体温符号外划再用红色笔在体温符号外划“O”O”。v呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。吸次数。体温单填写说明体温单填写说明v如每日记录呼吸两次以上，应当在相应的栏如每日记录呼吸
7、两次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。上方。v使用呼吸机的患者呼吸以使用呼吸机的患者呼吸以R R外面划外面划O O表示。表示。特殊项目栏特殊项目栏v血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，根血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式收缩压当标注。记录方式收缩压/ /舒张压，单位是毫米汞舒张压，单位是毫米汞柱。柱。v入量：记录频次，应当将前一日入量：记录频次，应当将前一日2424小时总入量记小时总入量记录在相应日期栏内，每隔录在相
8、应日期栏内，每隔2424小时填写小时填写1 1次，单位是次，单位是毫升。毫升。v出量：记录频次，应当将前一日出量：记录频次，应当将前一日2424小时总出量记小时总出量记录在相应日期栏内，每隔录在相应日期栏内，每隔2424小时填写一次，单位小时填写一次，单位是毫升。是毫升。 特殊项目栏特殊项目栏v大便：应当将前一日大便：应当将前一日2424小时大便次数记录在相应日小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔期栏内，每隔2424小时填写一次。特殊情况无大便以小时填写一次。特殊情况无大便以“0”0”表示；灌肠后大便以表示；灌肠后大便以“E”E”表示。如表示。如1/E1/E表示灌表示灌肠后大便一次；肠后大便一
9、次；1 1 2 2 /E/E表示自行排便一次、灌肠后表示自行排便一次、灌肠后排便排便2 2次；大便失禁用次；大便失禁用“ “ ”表示，人工肛门用表示，人工肛门用“ ”“ ”表示。表示。特殊项目栏特殊项目栏v体重：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据体重：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。如因病情重或特殊原患者病情及医嘱测量并记录。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重格内可填上因不能测量者，在体重格内可填上“卧床卧床”，单位，单位是公斤。是公斤。v身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位是厘米。是厘米。v空格栏：可
10、作为需观察增加内容和项目，如记录管空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。路情况等。护理记录单护理记录单v适用范围适用范围: :病重病危患者；病情发生变化、需要病重病危患者；病情发生变化、需要 监护的患者。监护的患者。v楣栏部分：楣栏部分：包括科别、姓名、年龄、性别、床号住院病历号、包括科别、姓名、年龄、性别、床号住院病历号、入院日期、诊断。入院日期、诊断。护理记录单护理记录单填写内容：填写内容： 意识：意识： 根据患者实际意识状态选择填写，清醒、根据患者实际意识状态选择填写，清醒、 嗜睡、意识嗜睡、意识 模糊、昏睡、浅昏迷、深昏模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。迷、谵妄状态
11、。 体温：体温： 单位为单位为，直接在，直接在“体温体温”栏内填入测栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。得数值，不需要填写数据单位。 脉搏：脉搏： 单位为次单位为次/ /分，直接在分，直接在“脉搏脉搏”栏内填入栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。测得数值，不需要填写数据单位。 呼吸：呼吸： 单位为次单位为次/ /分，直接在分，直接在“呼吸呼吸”栏内填入栏内填入测得测得 数值，不需要填写数据单位。数值，不需要填写数据单位。护理记录单护理记录单血压：单位为毫米汞柱，直接在血压：单位为毫米汞柱，直接在“血压血压”栏内填入测栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。得数值，不需要填写数据单位。血氧饱和
12、度：根据实际测得的数据填写。血氧饱和度：根据实际测得的数据填写。吸氧：单位为升吸氧：单位为升/ /分，根据实际情况在相应栏内填入分，根据实际情况在相应栏内填入数值，不要填写数据单位，并记录吸氧方式，数值，不要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。如鼻导管、面罩等。护理记录单护理记录单出入量：出入量： 入量项目包括静脉输注的各种药物、口服入量项目包括静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括尿、便、呕注的营养液等。出量项目包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。状。皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。尿管、引流管等。护理记录单护理记录单 病情观察及措施：病情观察及措施： 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。医嘱或者患者病情变化采取的措施。
