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1、 腹泻诊断与治疗进展腹泻诊断与治疗进展Diarrheal 定义定义 l 多病原、多因素引起的以大便多病原、多因素引起的以大便次数次数增多和大便增多和大便性状性状异常为主要表现的疾病异常为主要表现的疾病, , 是导致小儿营养不良是导致小儿营养不良, ,生长发育障碍及死生长发育障碍及死亡的常见原因之一亡的常见原因之一. . 腹泻病流行率腹泻病流行率l发病率发病率：1010亿亿/ /年，其中年，其中5 5亿亿/ /第三世界，第三世界，l死亡率死亡率： 肿瘤、肿瘤、 (WHO) (WHO) 心脑血管病、心脑血管病、 糖尿病、糖尿病、 腹泻。腹泻。 腹泻：第三世界小儿第一位死因。腹泻：第三世界小儿第一位
2、死因。全球腹泻病发生率回顾全球腹泻病发生率回顾发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究）发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究）4.8每人每年腹泻发作次数每人每年腹泻发作次数年龄组年龄组Kosek M, etal. The global burden of diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204. Epub 2003 May 1620062006年亚太地区年亚太地区感染性感染性腹泻现状腹泻现状l轮状
3、病毒感染每年导致轮状病毒感染每年导致440,000名名5岁以下儿童岁以下儿童死亡死亡l住院患者的轮状病毒感住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社染率明显高于门诊和社区人群区人群l细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低轮状病毒感染轮状病毒感染细菌性腹泻细菌性腹泻住院住院门诊门诊社区社区食物腹泻病的主要危险腹泻病的主要危险液体 死亡死亡营养不良营养不良脱水脱水5 5岁以下儿童死亡原因分析岁以下儿童死亡原因分析全世界每年死于腹泻儿童全世界每年死于腹泻儿童500-1800万万Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children.
4、 Lancet 2005中国卫生防疫司组织全国调查中国卫生防疫司组织全国调查l发病率发病率： 8.368.36亿人次亿人次/ /年，年，（2121省市）省市） 5 5岁以下岁以下2.982.98亿人次亿人次/ /年年 l 5 5岁以下岁以下0.86-3.90.86-3.9次次/ /人人/ /年年l 平均平均2.52.5次次/ /人人/ /年年l 农村农村2.92.9次次/ /人人/ /年年（8 8省市）每年两个高峰（发病时间）省市）每年两个高峰（发病时间） 7 7、8 8、9 9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌 1010、1111、1212，轮状病毒，轮状病毒From Ka
5、pikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.Raven; 1996:1659.BacteriaBacteriaUnknownUnknownRotavirusRotavirusCalicivirusCalicivirusRot
6、avirusRotavirusEscherichia Escherichia colicoliParasitesParasitesOtherOtherbacteriabacteria发达国家发达国家发达国家发达国家Enteric Enteric AdenovirusAdenovirusCalicivirusCalicivirusAstrovirusAstrovirusAdenovirusAdenovirusAstrovirusAstrovirusUnknownUnknown欠发达国家欠发达国家欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病
7、的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布病原体病原体国内病原体国内病原体七省一市：七省一市：1 1、E.coli,EntropathogenicE.coli,Entropathogenic 2 2、Rotavirus 3Rotavirus 3、ShigellaShigella 4 4、Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni 北京市：北京市：1 1、 RotavirusRotavirus 3 3、 ShigellaShigella 2 2、 E.coli,EntropathogenicE.co
8、li,Entropathogenic 4 4、SalmonellaSalmonella 上海市：上海市：1 1、 ShigellaShigella 2 2、 Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni 3 3、 RotavirusRotavirus （8585年后相反）年后相反）肠细胞的防御屏障肠细胞的防御屏障:1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）2-细菌屏障细菌屏障 (菌群菌群)3- 免疫屏障免疫屏障 （ 分泌型分泌型 IgA）ETECETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病
9、原菌最常检出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8 8）:3961:396139683968实用医学杂志实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8, 2006; 22(l5):1797-8ETECETEC是我国儿童感染性腹泻是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌的主要病原菌v ETEC ETEC是是 3 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；岁腹泻儿童中最常检出的病原菌； v 3 65 岁并有其它伴发症状、免疫抑制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染：沙门氏菌、志贺氏菌、肠弯曲杆菌血性腹泻：
10、产shiga毒素大肠杆菌怀疑原虫感染贾第鞭毛虫、隐孢子虫、环孢子球虫、贝氏等孢子球虫免疫抑制（特别是HIV+）病人腹泻小孢子虫、鸟型分支杆菌复合物、巨细胞病毒 一、治疗原则一、治疗原则 预防脱水、预防脱水、 纠正脱水、纠正脱水、 继续饮食、继续饮食、 合理用药。合理用药。 TREATMENTTREATMENT二、饮食治疗饮食治疗 Dietary therapyDietary therapy：l 继续母乳喂养继续母乳喂养l 6 6月以下用无乳糖配方奶或豆月以下用无乳糖配方奶或豆浆浆 l 6 6月以上用无乳糖配方奶及平月以上用无乳糖配方奶及平常饮食常饮食。l三、补液治疗三、补液治疗 Fluid F
11、luid replacement replacement：l 口服补液：轻口服补液：轻-中度脱水中度脱水 静脉补液：中静脉补液：中-重度脱水重度脱水（一）（一）（Oral Rehydration Salt）lWHO推荐第一代推荐第一代ORS l 1000 ml Nacl 3.5gl NaHCO3 2.5g l KCl 1.5gl GS 20 gl （2/3张液）张液）l第二代第二代ORSl 用枸橼酸盐替代碳酸氢钠用枸橼酸盐替代碳酸氢钠ORS口服理论机制口服理论机制小肠的Na+葡萄糖的耦联转运吸收Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖
12、转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Cl-、水吸收水吸收 Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液 低渗低渗ORSORS疗效优越的循证医学证据疗效优越的循证医学证据荟萃分析结论：荟萃分析结论：低渗低渗ORSORS可以降低静脉输液率。可以降低静脉输液率。低渗低渗ORSORS可以减少腹泻量。可以减少腹泻量。低渗低渗ORSORS可以降低呕吐率。可以降低呕吐率。低渗低渗ORSORS没有发生高钠血症的风险。没有发生高钠血症的风险。（十）低渗（十）低渗ORSORS常用配方常用配方成份标准ORS(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L）ESPGN*低渗配方(mmol/L)
13、钠907560氯806545无水葡萄糖1117590钾202025枸橼酸盐101020渗透压(mOsm/L)3112/3张245张240张*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受腹泻补锌腹泻补锌锌对小儿肠结构与功能有重要作用锌对小儿肠结构与功能有重要作用, ,缺锌可导致肠绒缺锌可导致肠绒毛萎缩毛萎缩, ,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生生, ,增加刷状缘酶水平增加刷状缘酶水平腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关
14、。腹泻和锌缺乏之间形成了恶腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环性循环腹泻补锌l补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病程大约缩短程大约缩短20%20%，再发性腹泻减少，再发性腹泻减少20%20%。 急性腹泻：急性腹泻：腹泻次数减少腹泻次数减少25%25%，粪便总量减少，粪便总量减少30%30%。 持续性腹泻持续性腹泻（5 5岁以下）与对照组相比较，岁以下）与对照组相比较， 腹泻可能性减少腹泻可能性减少24%24%， 治疗失败或死亡率降低治疗失败或死亡率降低42%42%，腹泻补锌l锌可能的作用机制：锌可能的作用机制：l1、锌锌离离子子
15、可可以以减减少少NO的的生生成成，从从而而减减少少NO对对细细胞胞的的损损伤伤，保护肠粘膜。保护肠粘膜。l2、通通过过降降低低胃胃肠肠激激素素分分泌泌，降降低低小小肠肠上上皮皮细细胞胞cGMP浓浓度度，促进钠离子与氯离子的吸收。促进钠离子与氯离子的吸收。l3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关腹泻补锌l急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，l6 6个月龄以上，每天补充锌元素个月龄以上，每天补充锌元素20mg20mg，l
16、6 6个月龄以下，每天补充锌元素个月龄以下，每天补充锌元素10mg10mg，l共共10-1410-14天。天。l锌元素锌元素20mg20mg相当于硫酸锌相当于硫酸锌100mg100mg，葡萄糖酸锌，葡萄糖酸锌140mg140mg。（三）、微生态疗法：（三）、微生态疗法： 恢复肠道正常菌群的微生态平衡，恢复肠道正常菌群的微生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制。抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制。 微生态制剂的分类微生态制剂的分类l l益生菌益生菌益生菌益生菌(probiotics(probiotics(probiotics(probiotics）：）：）：）：摄入后，能对宿主的健康或生摄
17、入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；l l益生元益生元益生元益生元(prebiotics)(prebiotics)(prebiotics)(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和/ / / /或活性低聚糖；或活性低聚糖；或活性低聚糖；或活性低聚糖；l l合生元合
18、生元合生元合生元(synbiotics)(synbiotics)(synbiotics)(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。再加入维生素、微量元素等。再加入维生素、微量元素等。再加入维生素、微量元素等。真菌类与细菌类益生菌制剂比较项项 目目真菌类益生菌细菌类益生菌在中国已上市产品数在中国已上市产品数亿活：唯一的生理性真菌制剂多达30多种活菌通过胃酸存活率活菌通过胃酸存活率高，耐胃酸，耐氧，生存力强低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐氧作用机理作用机理直接调节肠道菌群平衡（直接作
19、用于致病菌及其毒素）间接调节肠道菌群平衡（通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌）腹泻类型与程度腹泻类型与程度轻、中、重：大量水样便、脓血便、IBS、IBD、结肠炎轻到中度，有脓血便患者一般医生会先用抗生素遗传物质传递可能性遗传物质传递可能性无有，特别是含肠球菌类制剂治疗的个体差异治疗的个体差异小较大制剂所含活菌数量制剂所含活菌数量50亿/包，很多较少，一般0.5亿/粒贮存贮存室温必须28度低温保存保质期保质期3年最长2年ESPGHAN推荐用于儿童急性腹泻未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外）生理性真菌生理性真菌布拉氏酵母菌特点布拉氏酵母菌特点1.在胃酸中能存活。在胃酸中能存活。2.天然对抗所有抗生素（因为不
20、是细菌）。天然对抗所有抗生素（因为不是细菌）。3.口服后迅速达到肠道有效浓度，服药期口服后迅速达到肠道有效浓度，服药期间保持恒定水平。停药后间保持恒定水平。停药后2-5天粪便中天粪便中找不到布拉氏酵母菌。找不到布拉氏酵母菌。4.不进入血液循环，不会在肠道中永久种不进入血液循环，不会在肠道中永久种植，无致病作用。植，无致病作用。布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作用用1.1.抗毒素作用抗毒素作用 分泌蛋白酶，分泌蛋白酶， 抑制霍乱毒素和难抑制霍乱毒素和难辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素。辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素。 分泌一种蛋白质，抑制肠细胞刷状分泌一种蛋白质，抑制
21、肠细胞刷状缘毒素缘毒素受体，降低受体，降低CAMP活性，抑制活性，抑制肠细胞液体的大量外分泌。肠细胞液体的大量外分泌。 治疗分泌性水样腹泻。治疗分泌性水样腹泻。2.2.刺激肠道免疫系统活性，刺激肠道免疫系统活性， 特别是非特异性免疫功能。（吞噬特别是非特异性免疫功能。（吞噬作用和补体作用），作用和补体作用）， 促进肠道促进肠道SIgA产生。产生。3.3.激活肠粘膜酶活性激活肠粘膜酶活性 布拉氏酵母菌释放多胺因子布拉氏酵母菌释放多胺因子- 激激活双糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶）活双糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶）活性，治疗原发性或继发性乳糖不耐受活性，治疗原发性或继发性乳糖不耐受症。症。对症治疗对
22、症治疗l抗腹泻制剂抗腹泻制剂(1) (1) 抗动力药物（原则上不用）抗动力药物（原则上不用） 减少肠蠕动，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制减少肠蠕动，增加细菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染，如易蒙停，止泻宁等感染，如易蒙停，止泻宁等(2) (2) 抗分泌药物（消旋卡多曲）抗分泌药物（消旋卡多曲）l 肠肠道道脑脑啡啡肽肽酶酶抑抑制制剂剂；抑抑制制肠肠道道过过度度分分泌泌； 第第一一个个可可用用于婴幼儿（于婴幼儿（11个月）的抗腹泻药个月）的抗腹泻药 助消化助消化: : 胰酶胰酶 0.3-0.6g/0.3-0.6g/次次 TidTid 胃蛋白酶合剂胃蛋白酶合剂 2.5-5ml Tid2.5-5ml Tid 预防感染性腹泻预防感染性腹泻新型疫苗新型疫苗病原应用和研究中的疫苗伤寒沙门氏菌口服Ty21a和注射用Vi多聚糖霍乱口服活疫苗CVD103-HgR轮状病毒恒河猴重排疫苗弯曲菌灭活CWC疫苗志贺氏菌宋内氏和福氏2a志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗SC602谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听! !
