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1、非典型性心梗让你防不胜防非典型性心梗让你防不胜防急诊科 陈青梅 学习目的心肌梗死定义:由于冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死临床特点:持续剧烈胸痛血清心肌酶升高心电图系列演变。常伴有心律失常;心力衰竭;休克甚至猝死非典型性心梗以上所说的是心梗的典型表现,实际是,并非所有的心梗表现都如此典型。临床上最让人防不胜防的往往是无典型临床表现即非典型性心梗。由于非典型性心梗表现多样,从而容易造成误诊、漏诊,给我们的观察判断带来一定的影响,所以要引起我们的高度重视。非典型性心梗都有哪些表现呢?对于缺乏典型症状的心梗患者,我们都应严密观察病情变化,动态心电图改变和血清
2、酶学检查来判断。心电图是诊断心梗的最简单准确的手段,然而不能因为“一次的正常心电图”排除心肌梗死的可能性,有的患者发病初期心电图正常,但再过一段时间,30分钟,或者几个小时后,就会出现典型的心电图改变,所以我们应建议医生动态观察患者的心电图,引起我们的高度警惕。病案分享病例2,女,80岁,以“上腹部疼痛8h”为主诉入院。8 h前患者不明原因出现上腹部疼痛,无腹泻、呕吐,既往有 冠心病史30余年,间断复发,经治疗后均有好转;有高血 压病史10年,间断服用卡托普利、利血平等药物治疗,血压控制不理想。查体:T 366,P 72次min, R 20次min,BP 13060 mm Hg,心前区无隆起,
3、未触及震颤, 心界向左下扩大,心率72次分,律齐,心音有力, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示:广泛前壁心肌呈缺血型改变。初步诊断:(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病,心功能级;(2)原发性高血压病3级,高危。人院后给予扩管、 抗凝、改善心肌供血、症支持治疗3 d后,患者上腹部疼痛 缓解。 病例分享患者 田中英 女 60岁 因在外院门诊行输液后(具体药物不详)出现不适,于2012年11月3日13:45以输液反应收入观察室,入观察室后行5%GS250ml地米10mg静滴,患者症状稍缓解,15:35患者诉心中不适,剑突下疼痛向背部放射痛,面色差BP170/90mmHg P64次/分,行血生化检查肌钙
4、蛋白大于2,心电图检查示心肌梗死。病例分享病例3,男,65岁,以“持续性剑突下疼痛4 d余”为主 诉入院。4 d前患者无明显诱因出现剑突下疼痛,呈持续性 闷痛,疼痛无放射,遂来本院就诊,按“胃炎”给予治疗4 d, 上腹痛不缓解,为求进一步治 门诊以“腹痛待查”为诊断 收住人院。人院查体:T 37-7 oC,P 84次min,R 22次min, BP 14090 mm Hg,神志清,精神差,双肺呼吸音粗,可闻及 少许湿性哕音。心前区无隆起,心率84次rain,律齐,心 音低顿,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,上腹部及剑 突下轻度压痛,无反跳痛。心电图示:II III avF ST段压低 005
5、mV,胃镜示:(1)食管正常;(2)慢性红斑性胃窦炎伴 胆汁返流。入院诊断:腹痛待查,(1)慢性红斑性胃窦炎;(2) 冠状动脉粥样硬化性心脏病;(3)其他。人院后治疗上给予抗 凝、扩冠对症支持治疗2 d后,剑突下疼痛完全缓解。无痛没有类似心绞痛症状的心肌梗死称为“无痛性心肌梗死”多在老年患者中见到。发病后无明显的胸痛表现,仅表现为面色苍白,神智淡漠,食欲减退或恶心呕吐血压下降。腹痛经治疗后无缓解也多见于老年人,患者感觉上腹不适,恶心呕吐,反酸烧心等,如果这种情况的出现与劳累情绪变化有关系,而与进食没有关系,且平时没有真正的胃病史,这时我们应注意有心梗的可能了。肩痛并服用止痛药无效由于肩部,胸骨
6、部及左小指的疼痛都是经过15胸椎前的交感神经结和脊髓神经传入大脑的,所以大脑感觉中枢有时候分不清疼痛到底来自心脏或别的地方,一般心梗病人除肩痛外还会伴有心前区的不适,另外,冠心病发作时疼痛的时间不长,在休息或者服用硝酸甘油后缓解,也没有活动受限,而肩周炎历时比较长,活动受限。头痛脑组织对缺血缺氧及为敏感,当患者发生心梗时脑组织严重缺血缺氧导致头痛,在临床上并不少见,所以当患者特别是中老年出现头痛时,且与劳累有关时,我们都应想到心梗。气短咳嗽如果平时有高血压心脏病的患者突然出现心慌胸闷气短,咳嗽咳痰,不能平卧的情况,我们也应考虑到心梗的可能。脑血管病患者也可以表现我突发头晕,四肢抽搐,口吐白沫,
7、神志不清等类似脑血管病的症状,也可能是心梗的不典型表现。其他病症的表现患者也可能自诉有“咽喉痛”“鼻痛”“牙痛”“颈痛”等等症状时,而且在疼痛部位找不到病灶时,都应想到是否与心脏有关。心肌梗塞心电图的识别特征性改特征性改变变:在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。心肌梗塞心电图的识别动态动态性改性改变变:超急性期:发病数小时内,可出现异常高大两肢不对称的T波。急性期:数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单向曲线,12日内出现病理性
8、Q波,同时R波减低,病理性Q波或QS波常持久不退。心肌梗塞心电图的识别动态动态性改性改变变:亚急性期:ST段抬高持续数日于两周左右,逐渐回到基线水平,T波变为平坦或倒置。恢复期:数周至数月后,T波呈V形对称性倒置,此可永久存在,也可在数月至数年后恢复。急性前壁心肌梗死心电图(超急性期急性前壁心肌梗死心电图(超急性期) ) 急性下壁心肌梗死心电图演变急性下壁心肌梗死心电图演变 (STST:.avFavF升高,异常升高,异常Q Q波)波)急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 实验室检查血液检查:血液检查:24-48小时后常见白细胞总数增高,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或者消失,c反应蛋白增高可持续
9、1-3周。血心肌坏死标记物增高:血心肌坏死标记物增高:a 肌红蛋白在起病后2小时内升高,12小时达高峰,24-48小时恢复正常。b 肌钙蛋白I或者T在起病3-4小时后升高,I11-24小时达高峰,7-10天恢复正常。上述指标是心肌梗死诊断的最具敏感性和特异性的生化指标。c 肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小时内升高,16-24小时达高峰,3-4天恢复正常,其增高的程度能较准确反映心肌梗死的范围。血清心肌酶测定:血清心肌酶测定:其中血清肌酸(CK)可在起病后6小时内升高,24小时达高峰,3-4天恢复正常;天门冬氨酸氨基转移酶(AST)在起病6-12小时内升高,24-48达高峰,3-6天恢复正常;乳酸脱氢酶(LDH)起病8-10小时后升高,2-3天达高峰,1-2周恢复正常。突然发生剧烈疼痛,不管在任何部位,我们都应考虑是否与心脏有关。疼痛部位没有病灶时,我们也应考虑是否与心脏有关。伴胸闷,心慌,气促,恶心,呕吐症状的疼痛时我们都应想到是否与心脏有关。临床思维临床思维Thank You