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1、慢性肾功能衰竭诊断和治疗慢性肾功能衰竭诊断和治疗广州医学院荔湾医院广州医学院荔湾医院肾内科肾内科 张秋林张秋林1慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭定义：定义： 各种原因造成的各种原因造成的慢性进行性慢性进行性肾实质损害，肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。一系列临床症状的综合症。 3我国慢性肾功能衰竭分期我国慢性肾功能衰竭分期 分期：分期： Ccr Scr(mol/L) 症状症状肾
2、功能代偿期：肾功能代偿期： 50-80 133 无（无（CKD2期）(贮备能力下降）贮备能力下降）肾衰早期：肾衰早期： 50-25 133-450 轻度贫血夜尿轻度贫血夜尿（氮质血症）（氮质血症） 增多（增多（ CKD3期）肾衰竭肾衰竭 25-10 451-707 贫血、酸中毒、贫血、酸中毒、 （尿毒症早期）（尿毒症早期） 消化道症状（消化道症状（CKD4）尿毒症期尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状各种尿毒症症状 （CKD5期）4美国肾脏病基金会（K/DOQI）CKD定义n慢性肾脏病（CKD）定义：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血
3、液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏疾病（CKD）。5K/DOQI的CKD分期和临床实施方案n分期 特征 GFR水平 防治目标-措施 （ml/min)1 已有肾损害， GFR 90 CKD诊治；缓解症状； 正常 保护肾功能 2 GFR轻度降低 6089 评估、减慢CKD进展； 降低CVD患病危险3 GFR中度降低 3059 减慢CKD进展；评估、 治疗并发症4 GFR重度降低 1529 综合治疗；透析前准备5 ESRD（肾衰竭）15 如出现尿毒症，需及时替代治疗 67慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭患病情况：患病情况：n慢性肾
4、脏疾病：慢性肾脏疾病：10.9%（美国）（美国）n 810%（中国）（中国）n尿毒症：尿毒症：0.2%（美国）中国？（美国）中国？n发病率有逐年增高趋向发病率有逐年增高趋向8慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因：病因：n任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰功能者均可引起肾衰n最常见的原因：最常见的原因：n国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾囊肾n国内：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病国内：原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病 、梗阻、梗阻性肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾性肾病、狼疮性肾炎
5、、高血压肾病、多囊肾9常见病因n肾小球肾炎n糖尿病肾病n高血压肾病n多囊肾n梗阻性肾病 病因与发病机制10常见病因n肾小球肾炎n糖尿病肾病n高血压肾病n多囊肾n梗阻性肾病 病因与发病机制11慢性肾衰12慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗13病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭 发病机制1.健存肾单位日益减少14GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) ) 血中某物质血中某物质(P)某因子某因子(PTH) 发病机制2.矫枉
6、失衡15 高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 发病机制3.肾小球过度滤过发病机制4.肾小管肾间质损害 肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因16发病机制发病机制肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说nCRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状健存单位的肾小管代偿性高代谢状态态n导致肾小管耗导致肾小管耗 氧量增加氧量增加n氧自由其产生增多氧自由其产生增多n肾小管细胞产铵显著增加肾小管细胞产铵显著增加n引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失单位功能丧失17 限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析
7、清除代谢废物明显改善尿毒症症状 发病机制5.尿毒症毒素学说发病机制6.脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害18机制研究新进展n肾组织表型转化的作用： 肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞 肌成纤维细胞细胞因子-生长因子的作用：结缔组织生长因子、转化生长因子等 19尿毒症各种症状的发生机制 1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（ iPTH等） 大分子毒性物质（激素、胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍 EPO、骨化三醇等20慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理
8、n临床表现临床表现n治疗治疗21临床表现临床表现n早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状n晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状统、器官损害症状22一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现23水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n钾平衡失调：钾平衡失调：n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常常n高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保
9、钾利尿剂尿剂n高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停停24水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调n低钙：活性低钙：活性VitD3合成障碍合成障碍n高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少n后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进亢进25（1）高血压 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状二、心血管和肺症状26心血管和肺症状心血管和肺症状心力衰竭：心力衰竭：n与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关关n临
10、床表现与一般心力衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似n对药物治疗效差，但透析有效对药物治疗效差，但透析有效27心血管和肺症状心血管和肺症状心包炎心包炎n与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关n加强透析有效加强透析有效28心血管和肺症状心血管和肺症状动脉粥样硬化动脉粥样硬化n与高脂血症和高血压有关与高脂血症和高血压有关n冠心病是主要死亡原因冠心病是主要死亡原因n全身动脉均可硬化全身动脉均可硬化29心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系统呼吸系统n酸中毒：呼吸深而长酸中毒：呼吸深而长n尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，致肺部液体过多，X线上表现为线上表现为
11、“蝴蝶翼蝴蝶翼”症症n透析有效透析有效30血液系统血液系统n贫血：贫血：nEPO生产减少生产减少n造血源料不足、铁的再利用障碍造血源料不足、铁的再利用障碍n红细胞寿命降低、红细胞寿命降低、 RBCRBC破坏加速破坏加速 n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血n出血倾向出血倾向n出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常聚集能力异常n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血血、外伤后严重出血31 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易
12、发生感染3. 白细胞异常32胃肠道症状胃肠道症状n食欲不振n恶心、呕吐n口气常有尿味n消化道出血n病毒性肝炎（透析患者发病率较高）33肾性骨营养不良肾性骨营养不良n为尿毒症时骨骼改变的总称，原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重常表现为：n 纤维性骨炎n 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)n 骨质疏松症n 肾性骨硬化症34肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化VitD代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒 ： 促进骨盐的溶解干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收3536其它其它n神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常n皮肤瘙
13、痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着n内分泌功能失调内分泌功能失调n易并发感染易并发感染n代谢功能失调代谢功能失调37 一、 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等 需与急性肾衰竭鉴别需与急性肾衰竭鉴别诊 断38诊断诊断二、促使肾功能恶化因素n血容量不足n感染n尿路梗阻n心力衰竭和严重心律失常n肾毒性药物n急性应激状态n高血压n高钙血症39慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n概念概念n发病机理发病机理n临床表现临床表现n治疗治疗40治疗治疗治疗应包括四个方面治疗应包括四个方面1.治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和
14、使肾功能恶化因素2.延缓慢性肾衰措施延缓慢性肾衰措施3.并发症治疗并发症治疗4.肾替代治疗肾替代治疗41一、治疗基础疾病和使肾功能恶化因素一、治疗基础疾病和使肾功能恶化因素n治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎功能：活动性狼疮肾炎n纠正恶化因素：纠正恶化因素：n纠正水、电解质和酸碱失调纠正水、电解质和酸碱失调n补充血容量补充血容量n控制感染控制感染n解除尿路梗阻解除尿路梗阻n治疗心力衰竭治疗心力衰竭n停用肾毒性药物停用肾毒性药物42二、延缓肾衰措施二、延缓肾衰措施应在慢肾衰的早期进行，但明确有效的措施不多1.1.饮食治疗饮食治疗（1 1）限制
15、蛋白饮食）限制蛋白饮食 0.3-0.6/kg GFR20m1min每日可加5gn GFR5m1min每日用约20gn 优质蛋白43（2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖二、延缓肾衰措施二、延缓肾衰措施（3 3）GFRGFR其他饮食指导其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入44二、延缓肾衰措施二、延缓肾衰措施2.
16、必需氨基酸的应用酮酸与体内氨结合成必须氨基酸, 可利用一部分尿素，减少血中BUN水平,防止蛋白质营养不良的发生。 复方酮酸开同、科迪亚45二、延缓肾衰措施二、延缓肾衰措施3.控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，氯沙坦，losartanlosartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用（灌注下降？）46控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力4748二、延缓肾衰措施二、延缓肾衰措施n4、其他n高脂血症治疗高脂血症治疗与一般高血脂
17、者相同n高高尿尿酸酸血血症症通通常常不不需需治治疗疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇等49二、延缓肾衰措施二、延缓肾衰措施n5、中医药疗法n大黄n蒲公英n黄芪肾衰宁胶囊和尿毒清颗粒50三、并发症治疗三、并发症治疗1.水电解质失衡治疗（1）.水钠失衡n限盐、限水、利尿、加强透析（2）.高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射5%碳酸氢钠100ml静推50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注透析准备51三、并发症治疗三、并发症治疗（3）.代谢性酸中毒n不严重时口服碳酸氢钠n严重时静脉补充5%碳酸氢钠n需注意酸中毒后会发生低钙血症（4）钙磷平衡失调n
18、宜早期预防n口服碳酸钙n补充活性V itD352三、并发症治疗三、并发症治疗2.心血管心血管n高血压高血压n多是容量依赖性，降压效果差多是容量依赖性，降压效果差n清除水肿最重要、最有效清除水肿最重要、最有效n心包炎：加强透析治疗心包炎：加强透析治疗n心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效有效53三、并发症治疗三、并发症治疗3.血液系统血液系统贫血：贫血：1.尽量避免输血，尤其是准备肾移植者尽量避免输血，尤其是准备肾移植者2.补充源料：铁、叶酸补充源料：铁、叶酸3.EPO4.小量多次输新鲜血（HB60g/LHB707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析n比较成熟，是使病人长期生存n方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植nCRRT技术已拓宽致肾外领域58四、肾替代治疗：四、肾替代治疗：血液透析的适应症血液透析的适应症n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭n急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒n其他：肝性昏迷、肝肾综合征、肝硬化其他：肝性昏迷、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水等顽固性腹水等59血透示意图血透示意图60腹透示意图腹透示意图61四、肾替代治疗：四、肾替代治疗：n2.肾移植肾移植62谢谢！63
