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1、 乙型肝炎诊治对策乙型肝炎诊治对策 病例一病例一w某一家三口来诊，女儿，某一家三口来诊，女儿，2020岁，体岁，体检化验发现肝炎指标异常，无任何检化验发现肝炎指标异常，无任何不适。不适。 女儿化验结果女儿化验结果w女儿初步诊断：慢性女儿初步诊断：慢性HBVHBV携带者携带者w诊断标准：血清诊断标准：血清HBsAgHBsAg和和HBV-DNA HBV-DNA 阳性，阳性，HBeAgHBeAg阳性，但阳性，但1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正常范围，肝组织学检查一般均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常无明显异常w处理：做彩超检查，处理
2、：做彩超检查，3636个月随访一次，可个月随访一次，可以做肝脏活检穿刺检查，暂时不需要治疗以做肝脏活检穿刺检查，暂时不需要治疗母亲化验结果母亲化验结果w母亲初步诊断：慢性母亲初步诊断：慢性HBVHBV携带者携带者w诊断标准：血清诊断标准：血清HBsAgHBsAg和和HBV-DNAHBV-DNA阳性，阳性，HBeAbHBeAb阳性，但阳性，但1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，血清次以上，血清ALTALT和和ASTAST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常异常w处理：做彩超检查，处理：做彩超检查，3636个月随访一次，可个月随访一次，可以做肝脏活检
3、穿刺检查，暂时不需要治疗以做肝脏活检穿刺检查，暂时不需要治疗父亲化验结果父亲化验结果病例二病例二 w某女性，某女性，4545岁，自外地来京做保姆。无不岁，自外地来京做保姆。无不适主诉，体检发现肝炎指标异常，来诊。适主诉，体检发现肝炎指标异常，来诊。结果如下：结果如下：w诊断：非活动性诊断：非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者w诊断标准：血清诊断标准：血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性、阴性、抗抗- -HBeHBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV-DNAHBV-DNA低于最低检测低于最低检测限，限，1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，次以上，ALTALT均在正
4、常均在正常范围。肝组织学检查显示病变轻微。范围。肝组织学检查显示病变轻微。w处理：做彩超检查，处理：做彩超检查，3636个月随访一次，个月随访一次，暂时不需要治疗。暂时不需要治疗。 病例三病例三w某男性，某男性，3535岁。岁。8 8年前体检发现乙肝，肝功年前体检发现乙肝，肝功异常，长期服用保肝药物，肝功有时正常，异常，长期服用保肝药物，肝功有时正常，有时异常，轻度异常时较多。有时异常，轻度异常时较多。ALTALT最高最高200 200 U/LU/L。一周前化验一周前化验ALT 85 U/LALT 85 U/L，DBilDBil正常。正常。 w诊断：病毒性肝炎，慢性乙型，轻度诊断：病毒性肝炎，
5、慢性乙型，轻度w治疗：保肝治疗，抗病毒治疗（干扰素、拉米治疗：保肝治疗，抗病毒治疗（干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定特点夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定特点不同，价格不同，根据患者意愿选其一）不同，价格不同，根据患者意愿选其一）思考题：思考题：1 1如果患者如果患者HBeAgHBeAg为阴性，如何诊断及处理？为阴性，如何诊断及处理？2 2如果患者为如果患者为2525岁，近期其妻子想怀孕怎么办岁，近期其妻子想怀孕怎么办？病例一、二、三理论依据病例一、二、三理论依据 HBVHBV感染的自然史一般可分为感染的自然史一般可分为3 3个期，即免疫耐个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活
6、动或低复制期受期、免疫清除期和非活动或低复制期w免疫耐受期的特点是免疫耐受期的特点是HBVHBV复制活跃，血清复制活跃，血清HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg阳性，阳性，HBV-DNAHBV-DNA滴度较高（滴度较高（10105 5拷贝拷贝/ml/ml），），ALTALT水平正常，肝组织学无明显异常水平正常，肝组织学无明显异常（病例一中女儿、母亲即属于免疫耐受期）（病例一中女儿、母亲即属于免疫耐受期）w免疫清除期表现为血清免疫清除期表现为血清HBV-DNAHBV-DNA滴度滴度10105 5拷贝拷贝/ml/ml，但一般低于免疫耐受期，但一般低于免疫耐受期，ALT/ASTALT/AST
7、持续或持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。（病间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。（病例三即为免疫清除期）例三即为免疫清除期）w非活动或低复制期表现为非活动或低复制期表现为HBeAgHBeAg阴性，抗阴性，抗- -HBeHBe阳性，阳性，HBV-DNAHBV-DNA检测不到（检测不到（PCRPCR法）或低于检测法）或低于检测下限，下限，ALTALTASTAST水平正常，肝组织学无明显炎水平正常，肝组织学无明显炎症。（病例二属于非活动复制期）症。（病例二属于非活动复制期） 病例四病例四 w某男性，某男性，4040岁，业务职员。岁，业务职员。1 1周来自觉明显乏周来自觉明显乏力，食欲下降，恶
8、心，呕吐两次，呕吐物为力，食欲下降，恶心，呕吐两次，呕吐物为胃内容物。尿黄如浓茶色，大便少，无异常。胃内容物。尿黄如浓茶色，大便少，无异常。自觉轻度畏寒，未测体温自觉轻度畏寒，未测体温w查体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌（查体：皮肤巩膜中度黄染，肝掌（），蜘），蜘蛛痣（蛛痣（），肝脏肋下可及），肝脏肋下可及2cm2cm，肝区叩痛肝区叩痛（+ +），脾肋下未及，移动性浊音（），脾肋下未及，移动性浊音（）。）。w亲属中无肝炎患者，少量饮酒。亲属中无肝炎患者，少量饮酒。 w初步诊断：急性乙型肝炎初步诊断：急性乙型肝炎w处理：完善各项检查。卧床休息，清淡饮食。处理：完善各项检查。卧床休息，清淡饮食。补液，可
9、予胸腺肽、还原型谷胱甘肽、甘草酸补液，可予胸腺肽、还原型谷胱甘肽、甘草酸单铵盐或二铵盐等药物治疗，不需要抗病毒治单铵盐或二铵盐等药物治疗，不需要抗病毒治疗。疗。w预后：一般在一个半月左右肝功恢复正常、预后：一般在一个半月左右肝功恢复正常、HBsAgHBsAg阴转，病毒清除。如果六个月内阴转，病毒清除。如果六个月内HBsAgHBsAg仍仍未能阴转，表示成为慢性未能阴转，表示成为慢性HBVHBV感染。感染。 病例四理论依据病例四理论依据wHBVHBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素w在围生（产）期和婴幼儿时期感染在围生（产）期和婴幼儿时期感染HBVHBV者中
10、，者中，分别有分别有90%90%和和25%25%30%30%将发展成慢性感染。将发展成慢性感染。w在青少年和成人期感染在青少年和成人期感染HBVHBV者中，仅者中，仅5%5%10%10%发展成慢性，一般无免疫耐受期，早期即出发展成慢性，一般无免疫耐受期，早期即出现免疫清除现免疫清除病例五病例五 w某男性，某男性，5050岁，体检发现肝功轻度异常，岁，体检发现肝功轻度异常，乙肝指标阳性，无不适主诉，来诊乙肝指标阳性，无不适主诉，来诊 w彩超检查：肝脏右叶缩小，左叶增大，彩超检查：肝脏右叶缩小，左叶增大，肝包膜不光滑，肝内回声不均。脾厚肝包膜不光滑，肝内回声不均。脾厚5.0cm5.0cm，肋下肋下
11、2.0cm2.0cm。w胃镜检查：食道静脉轻度曲张胃镜检查：食道静脉轻度曲张 w诊断：乙型肝炎肝硬化，代偿期诊断：乙型肝炎肝硬化，代偿期w处理：保肝，抗病毒，抗纤维化治疗处理：保肝，抗病毒，抗纤维化治疗w理论依据：代偿期肝硬化可有轻度乏力、食理论依据：代偿期肝硬化可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，欲减退或腹胀症状，ALTALT和和ASTAST可异常，但尚可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和
12、肝性脑病等肝性脑病等 病例六病例六w某男性，某男性，4545岁，岁，2 2周来自觉腹胀，体力下降，周来自觉腹胀，体力下降，食欲下降，双下肢水肿食欲下降，双下肢水肿w体检面色晦暗，轻度黄疸，肝掌（体检面色晦暗，轻度黄疸，肝掌（+ +），蜘），蜘蛛痣（蛛痣（+ +），肝脏肋下未及，剑下可及），肝脏肋下未及，剑下可及2cm2cm，质地硬，无触痛，脾肋下可及质地硬，无触痛，脾肋下可及4cm4cm，移动移动性浊音（性浊音（+ +） w彩超检查：肝脏缩小，肝包膜不光滑，肝内彩超检查：肝脏缩小，肝包膜不光滑，肝内回声不均。脾厚回声不均。脾厚5.0cm5.0cm，肋下肋下5.0cm5.0cm。w胃镜检查：食道
13、胃底静脉重度曲张，门脉高胃镜检查：食道胃底静脉重度曲张，门脉高压性胃病压性胃病 w诊断：乙型肝炎肝硬化诊断：乙型肝炎肝硬化 失代偿期失代偿期 活动性活动性 腹水腹水w处理：保肝、抗病毒、补充白蛋白、利尿治疗处理：保肝、抗病毒、补充白蛋白、利尿治疗w理论依据：失代偿期肝硬化患者常发生食管胃理论依据：失代偿期肝硬化患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白蛋白35g/L35g/L，胆红素胆红素35mol/L35mol/L，ALTALT和和ASTAST不同程度升高，凝血酶原活动度不同程度升高，凝血酶原活动度PTAPTA60% 60% 谢谢谢谢
