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1、细菌性痢疾细菌性痢疾 bacillary dysentery 一概念由由志志贺贺菌菌属属细细菌菌(genus shigellae，又又称称痢痢疾疾杆杆菌菌）引引起的肠道传染病，又称志贺菌病起的肠道传染病，又称志贺菌病(shigellosis)夏秋季常见夏秋季常见直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现临临床床表表现现腹腹痛痛、腹腹泻泻、里里急急后后重重、粘粘液液脓脓血血便便，可可伴伴有有发发热热及及全全身身毒毒血血症症症症状状，严严重重者者有有感感染染性性休休克克和和(或或)中毒性脑病中毒性脑病可急性期即愈，少数病程迁延呈慢性或反复发作可急性期即愈，少数
2、病程迁延呈慢性或反复发作二病原学二病原学病原体：病原体：痢疾杆菌痢疾杆菌 肠杆菌科志贺菌属，肠杆菌科志贺菌属，G 杆菌，无鞭毛杆菌，无鞭毛分分 型型：目前分为：目前分为4群及群及43个血清型个血清型 痢疾志贺菌：痢疾志贺菌：A（病情最重）（病情最重） 福氏志贺菌：福氏志贺菌：B（我国主要，易转慢性）（我国主要，易转慢性） 鲍氏志贺菌：鲍氏志贺菌：C（我国较少）（我国较少） 宋内志贺菌：宋内志贺菌：D（病情最轻）（病情最轻）内毒素主要致病物质外毒素（志贺毒素） 神经毒（产生神经系统症状） 细胞毒（肠粘膜细胞坏死） 肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾）三流行病学传染源传
3、染源 病人及带菌者 传播途径传播途径 粪口途径 易感性易感性 普遍易感 免疫力不持久 无交叉免疫流行特征流行特征 夏秋季 儿童，中青年四发病机制与病理解剖 细菌感染后是否发病的三个要素细菌数量致病力人体抵抗力胃酸，正常菌群，分泌型IgA在肠道粘膜和固有层繁殖炎症，坏死，溃疡 腹痛，腹泻，黏液脓血便少有菌血症和败血症内毒素发热，毒血症状，微循环障碍外毒素水样腹泻，神经系统症状四发病机制与病理解剖内毒素小血管痉挛 有效循环血量下降 感染性休克 内源性凝血系统 DIC损伤血管内皮细胞 血栓形成脑水肿，脑疝 病理解剖病理解剖以以乙状结肠和直肠乙状结肠和直肠病变最显著病变最显著急性期急性期弥漫性纤维蛋白
4、渗出性炎症弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 不易穿孔（病变仅限固有层）不易穿孔（病变仅限固有层）慢性期慢性期粘膜水肿，肠壁增厚，疤痕，粘膜水肿，肠壁增厚，疤痕， 肠腔狭窄肠腔狭窄中毒性菌痢中毒性菌痢肠道病变轻肠道病变轻 全身微血管痉挛全身微血管痉挛 脑水肿脑水肿 五临床表现五临床表现潜伏期潜伏期1-4d(数小时至数小时至7d)病情严重程度病情严重程度 痢疾痢疾志贺菌志贺菌福氏福氏志贺菌志贺菌宋内宋内志贺菌志贺菌临床分型急性菌痢：普通型（典型） 轻型（非典型） 重型 中毒性（休克型、呼吸衰竭型）慢性菌痢：慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型 1.普通型（典型）菌痢高热，寒战，中毒症状腹痛，腹泻，里急后重粘
5、液脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进 (一一)急性菌痢急性菌痢2.轻型（非典型）菌痢毒血症状轻，低热或不发热肠道症状轻，腹泻次数少，无脓血轻度腹痛，无明显里急后重 (一一)急性菌痢急性菌痢3.重型菌痢 年老、体弱、营养不良者年老、体弱、营养不良者腹泻30次/d，失禁，腹痛、里急后重腹胀中毒性肠麻痹严重失水休克酸中毒、水、电解质失衡 (一一)急性菌痢急性菌痢4.中毒型菌痢休克型（周围循环衰竭型） 感染性休克表现感染性休克表现严重毒血症状面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀血压下降，脉搏细数少尿或无尿 (一一)急性菌痢急性菌痢4.中毒性菌痢 脑型（呼吸衰竭型） 中枢神经系统症状中枢神经系统症状严重毒血症状
6、烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥瞳孔改变呼吸异常或衰竭 (一一)急性菌痢急性菌痢4.中毒性菌痢 混合型 病情凶险，病死率病情凶险，病死率90%循环、呼吸、中枢神经系统，MRDS (一一)急性菌痢急性菌痢(二二)慢性菌痢慢性菌痢（超过（超过2个月）个月） 原因原因 治疗不当 耐药，福氏志贺菌感染 免疫力低 基础疾病 分型分型 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型 六六. 实验室检查实验室检查血常规：WBC N，慢性可贫血大便常规：粘液脓血便，WBC15个/HP病原学：大便培养出痢疾杆菌可确诊，注意取样（新鲜、脓血，及时送检）免疫学：痢疾杆菌抗原核酸检测七. 并发症及后遗症非常少见非常少见败血症溶血尿毒综合征
7、（多见于痢疾志贺菌感染）关节炎（变态反应）瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎后遗症：耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）八八. 诊断诊断急性菌痢急性菌痢 夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史接触史临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便；左下腹明显压痛及粘液脓血便；左下腹明显压痛实验室检查：血象、大便常规实验室检查：血象、大便常规+培养培养慢性菌痢慢性菌痢病人有急性菌痢史病人有急性菌痢史病程超过病程超过2个月而病情未愈个月而病情未愈八八. 诊断诊断中毒型中毒型儿童多见，以儿童多见，以严重毒血症状，休克和严重毒血症状，休克和（
8、或）中毒性脑病（或）中毒性脑病为主要表现为主要表现胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻应及时取便送检应及时取便送检粪便镜检确诊培养痢疾杆菌粪便镜检确诊培养痢疾杆菌八八. 诊断诊断鉴别诊断急性菌痢急性菌痢急性阿米巴痢疾食物中毒其它肠道感染肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎鉴别要点鉴别要点 急性菌痢急性菌痢急性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾病原及流行病学病原及流行病学痢疾杆菌，夏秋季流行痢疾杆菌，夏秋季流行阿米巴原虫，散发性阿米巴原虫，散发性毒血症状毒血症状多有发热及其他毒血症装多有发热及其他毒血症装多无发热，少有毒血症状多无发热，少有毒血症状胃肠道症状胃肠道症状腹痛重，有里急后重，
9、腹泻每日十余腹痛重，有里急后重，腹泻每日十余次至数十次，脓血便，无粪质次至数十次，脓血便，无粪质腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次果酱样便，粪质多果酱样便，粪质多体征体征 多为左下腹压痛多为左下腹压痛多为右下腹压痛多为右下腹压痛粪便检查粪便检查黏液脓血便，镜检有大量的脓细胞和黏液脓血便，镜检有大量的脓细胞和分散的红细胞，可见吞噬细胞，粪便分散的红细胞，可见吞噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌培养有痢疾杆菌暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体有溶组织阿米巴滋养体乙状
10、结肠镜检查乙状结肠镜检查黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡黏膜多正常，散在烧瓶样溃疡，边缘黏膜多正常，散在烧瓶样溃疡，边缘深切，周围有红晕深切，周围有红晕急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别慢性菌痢慢性菌痢肠道癌症 溃疡性结肠炎慢性血吸虫病中毒性菌痢中毒性菌痢其它感染性休克暴发性流脑流行性乙型脑炎九九. 预后预后痢疾志贺菌群重，福氏易慢性中毒型病死率高慢性不易根治免疫力低，儿童或老年人病死率高十十.治疗治疗急性菌痢治疗 一般治疗一般治疗 休息、隔离（粪便培养连续休息、隔离（粪便培养连续2次阴性）次阴性） 流质饮食流质饮食 保证足够保证足够水分、电解质及
11、酸碱平衡水分、电解质及酸碱平衡 病原治疗病原治疗 首选喹诺酮类，疗程首选喹诺酮类，疗程3d 匹美西林，头孢，阿奇霉素等匹美西林，头孢，阿奇霉素等对症治疗对症治疗 物理降温、激素、解痉物理降温、激素、解痉慢性菌痢治疗 全身治疗， 积极治疗并存的慢性疾病 病原治疗 药敏 联合用药，疗程长，1一3个疗程 药物保留灌肠疗法 对症治疗 解痉药物 应用微生态制剂 中毒型菌痢一般治疗 ： 同急性菌痢，先静脉后口服 病原治疗 ： 同急性菌痢 对症治疗 ：降温镇静、亚冬眠休克型治疗（病原治疗基础上抗休克） 扩充血容量及纠正酸中毒：低分子扩充血容量及纠正酸中毒：低分子 右旋糖酐葡右旋糖酐葡萄糖盐水，萄糖盐水， 5
12、碳酸氢钠以纠正酸中毒。碳酸氢钠以纠正酸中毒。 血管活性药：血管活性药： 山莨菪碱解除微血管痉挛山莨菪碱解除微血管痉挛 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升压 保护重要脏器功能：心脏，肾脏保护重要脏器功能：心脏，肾脏 短期应用肾上腺皮质激素短期应用肾上腺皮质激素 防止防止DIC脑型治疗脑型治疗20甘露醇，快速，甘露醇，快速，68h重复使用重复使用山莨菪碱改善脑血管痉挛山莨菪碱改善脑血管痉挛应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素防治呼吸衰竭：中枢性呼衰防治呼吸衰竭：中枢性呼衰 周围型呼衰周围型呼衰 十一十一. 预防预防管理传染源急慢性患者、带菌者隔离和随访，彻底治疗切断传播途径饮食、饮水卫生保护易感人群无成熟疫苗思考题菌痢的主要病理变化？菌痢的主要临床表现？菌痢的临床分型： 急性：普通、轻、重型、中毒性 慢性：迁延型、急性发作性、隐匿型u菌痢的确诊依据？u菌痢病原治疗首选抗生素？
