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1、医院感染风险评估实施计划与控制措施一一、明确环境信息 重点科室院感的共同特征1、环境：空间相对密闭性包括：手术室、ICU、新生儿室、血透室、消毒供应中心2、患者：感染性、易感性3、作业特点：有创性、高危性风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评估一、风险识别1、监测目标：监测重点环节、重点人群及高危因素是规避医院 感染暴发风险的重要内容。明确本院医院感染的重点环节（感染 源、感染途经及易感人群）；确认监测的重点人群（高龄75岁、 新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、 免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗 菌药物大量应用等）；预测医院感染的高危因素（微生
2、物、病人 的易感性、环境因素、细菌的耐药性）。通过监测发现风险事件 或风险项目，建立清单。2、建立手术室、ICU、新生儿、血透室、内镜室、产房、感染 病科、微生室等重点环节、重点人群与高危险因素的清单。风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价二、风险分析： 1、 风险分析是要增进对风险的理解，它为风险评价、决定风险是否需要应对以及最适当的应对策略和方法提供信息支持。 2、 风险分析需要考虑导致风险的原因和风险源、风险事件的正面和负面的后果以及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素、不同风险及其风险源的相互关系以及风险的其他特征，还要考虑控制措施是否存在其有效性。 3、定性的风险分析可通过重要
3、性等级来确定风险后果、可能性和风险等级，如“高”、“中”、“低”3个重要性程度，可以将后果和可能性两者结合起来，并对照定性的风险准则来评价风险等级的结果。风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价o三、风险评价o 针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。o1、风险评价由三个因素组成：风险的严重性（S）、风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。o2、风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等 级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。o3、风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低， 对应的
4、风险系数为3，2，1。o4、风险的可测性（D）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为3个等级：低、 中、高，对应的风险系数为3，2，1。风险评估：包括风险识别、风险分析、风险评价o5、风险级别的评判标准：o风险优先系数（RPN)计算公式即RPN=SPD= 严重性(S) 可能性 (p)可测性 (D)，结果系数越大风险水平越高。o干预措施：根据RPN值得范围将风险水平分为高、中、低三个等级，由此要优先解决高风险水平的医院感染的风险o根据各种RPN值进行的风险分级能够指导工作人员在管理中重点抓住与医院服务特殊性相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标，使得问题解决及时、资源应用合理、效果明
5、显。风 险 控 制 措 施o四、风险控制o指在完成风险评估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能性和或后果，风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应对措施oo若若风险结风险结果超出果超出风险标风险标准，准，则进则进入入风险风险控制控制环节环节。可通。可通过监过监测测、SOPSOP、督、督查查表等形式具体表等形式具体实实施，达到控制施，达到控制风险风险目的目的 oo风险计风险计划形式：根据划形式：根据风险评风险评估估结结果可在果可在风险评风险评估作估作业业表中形表中形成成计计划，也可以文档形式制定
6、划，也可以文档形式制定风险计风险计划；划；实实施施计计划内容，并划内容，并对实对实施施结结果果进进行行汇总汇总分析；分析；对风险实对风险实施控制的施控制的结结果果 再次再次进进行行质质量量风险评风险评估，看是否取得估，看是否取得预预定的定的实实施效果，并撰写施效果，并撰写风险风险管管理理报报告。告。 风 险 控 制 措 施o五、监督和检查：o作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督和检查以确认，有关风险的假定、风险环境仍存在（风险评估清单内容不变）、风险评估的结果符合实际经验、风险评估技术被正确使用，确定监督检查工作的责任oo六、沟通和六、沟通和记录记录：oo成功的成功的风险评风
7、险评估依估依赖赖于利益相关方的有效沟通与于利益相关方的有效沟通与协协商。商。风险控制措施风险控制措施oo七、七、风险风险回回顾顾与与总结总结：oo风险风险管理管理过过程的程的结结果果应结应结合新的知合新的知识识与与经验进经验进行回行回顾顾与与总总 结结，以便持，以便持续续改改进进，同，同时时再次再次评评估有否出估有否出现现新的新的风风险险。通。通过过PDCAPDCA循循环过环过程，将重点程，将重点环节环节、重、重 点人群及点人群及高危因素系高危因素系统统、主、主动动、连续连续地地观观察到医院感染察到医院感染发发生和分生和分布以及影响感布以及影响感 染的各种因素，染的各种因素，对监测资对监测资料料进进行定期的行定期的 整理分析、整理分析、汇总汇总、反、反馈馈，对对感染危感染危险险因因 素加以干素加以干预预和和控制，是有效控制，是有效预预防和控制防和控制 医院感染的重要措施之一。医院感染的重要措施之一。
