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1、乳腺癌的综合治疗瑞金医院肿瘤放化疗科楼谷音Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 流行病学流行病学 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，全球每年约有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。自20世纪70年代末开始，乳腺癌的发病在全球范围内居女性肿瘤的首位。并以每年20%的速度递增。地区性全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。流行特点流行特点 人群分布人群分布 本病的绝大多数是女性，男性乳癌仅占
2、乳腺癌的1左右。年龄分布年龄分布 30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。目前3040岁及5060岁的发病率有明显的增高。高危因素高危因素 初潮年初潮年龄龄 12 50 50岁岁 初初产产年年龄龄 35 35岁岁 有家属史有家属史 有有对侧对侧乳癌史乳癌史 有有长长期或一次大期或一次大剂剂量量电电离离辐辐史史 口服避孕口服避孕药药物史物史 乳腺癌与易感基因乳腺癌与易感基因 BRCA1和BRCA2 调节细胞生长、分化 显性相关突变频率0.33%,与25%乳腺癌患者联锁女性BRCA1突变携带者 87%终身危险度:20%,40岁; 51%,50岁; 87%,7
3、0岁乳腺癌与乳腺良性疾病乳腺癌与乳腺良性疾病 尚无证据证明，乳腺良性病变是癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率高可能因良性病变增加致癌物质的易感性；也可能二者有共同的危险因素。 Kodlin报告2900例病理证实的乳腺纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的危险性增加6倍。乳腺癌与激素替代疗法乳腺癌与激素替代疗法美国绝经期妇女约20应用激素替代疗法。美国国立癌症研究所（NCI）对46355名绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危险性每年增加1，雌孕激素联合应用的危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危险率将达24以上。饮食及肥胖饮食及肥胖 乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较
4、强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。乳腺癌的诊断手段乳腺癌的诊断手段普查和自查影像学生物学病理学基因芯片技术基因芯片技术普查和自查普查和自查1960年NewYork乳癌普查小组对30000名正常妇女进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果：50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2年）。2.5cm者效果更理想。术中冰冻诊断术中冰冻诊断 准确性高，几乎无假阳性，可观察肿瘤边缘。 1cm以上肿瘤可做冰冻，2cm，5cm。T3肿瘤最大径5cm。T4肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤 NN区域淋巴区域淋巴结结NxNx区域淋巴区域淋巴结结情况不情况不详详(
5、(已被切除已被切除) )。NoNo无区域淋巴无区域淋巴结转结转移。移。N1N1同同侧侧腋淋巴腋淋巴结转结转移可活移可活动动。N2N2同同侧侧腋淋巴腋淋巴结转结转移，互相融合，与其它移，互相融合，与其它组织组织相粘相粘连连。N3N3转转移到同移到同侧锁侧锁骨上淋巴骨上淋巴结结，内乳淋巴，内乳淋巴结结。 MM远处转远处转移移MxMx有无有无远处转远处转移不移不详详。M0M0无无远处转远处转移。移。M1M1有有远处转远处转移移( (包括包括锁锁骨上淋巴骨上淋巴结转结转移移) )分期分期 0 0期期TisNoMoTisNoMo II期期T1NoMoT1NoMo IIAIIA期期ToNlMoToNlMo
6、b b期期 T2NlMoT2NlMo T1NlMoT1NlMo T2N0MoT2N0Mo T3N0MoT3N0Mo a a期期T0N2MoT0N2Mob b期期T4T4任何任何NMNM T1N2MoT1N2Mo任何任何TN3M0TN3M0 T2N2MoT2N2Mo T3N1-2MoT3N1-2Mo IVIV期期 任何任何TT任何任何NM1NM1按分子表型方法分型按分子表型方法分型 BCIRG 001BCIRG 001研究研究三阴性三阴性雌激素受体（雌激素受体（ERER）、孕激素受体）、孕激素受体（PRPR）和人表皮生）和人表皮生长长因子受体因子受体2 2（HER2HER2）均）均为为阴阴性；性
7、； HER2HER2过过表达型表达型ERER、PRPR均均为为阴性，阴性，HER2HER2阳性阳性luminalBluminalB型型ERER和（或）和（或）PRPR阳性，阳性，HER2HER2阳性阳性和（或）和（或）Ki67Ki67高表达高表达luminalAluminalA型型ERER和（或）和（或）PRPR阳性，阳性，HER2HER2阴性阴性或或Ki67Ki67低表达低表达 分型分型分型分型 百分比百分比百分比百分比3 3年无病生存（年无病生存（DFSDFS）率）率三阴性三阴性14.5%14.5%67%67%HER2HER2过过表达型表达型8.5%8.5%68%68%luminal Bl
8、uminal B61.1%61.1%82%82%luminal Aluminal A型型15.9%15.9%91%91%乳腺癌的治疗方法乳腺癌的治疗方法乳腺癌治疗的选择乳腺癌治疗的选择I期及期的乳癌可行根治术；期病人手术后尚需辅助治疗(化疗、放疗或激素治疗)；期病例，通过术前放疗化疗准备，进行根治术治疗；期患者，由于远处转移，乳房根治术多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治疗。外科治疗外科治疗20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念保乳治疗
9、保乳治疗治治疗疗方式：方式：肿瘤局部切除规范腋窝淋巴结清扫术后放疗化疗内分泌治疗适适应应症：症：肿瘤3cm非乳晕区肿瘤/乳房体积乳腺癌放射治疗的发展乳腺癌放射治疗的发展乳腺癌应用放射线治疗已有100年的历史，但在早年，仅作为术后补充治疗或晚期、复发病例的姑息治疗。近年来，随着放疗设备的改进和技术的提高以及放射生物学研究的进展，可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少，放疗效果明显提高。97年与98年三项大型前瞻性研究结果证实高危患者的术后放疗可以提高总生存率。术后放疗的主要靶区术后放疗的主要靶区胸壁锁骨上区内乳区（肿瘤位于内向限伴腋窝淋巴结转移）腋窝区（腋窝淋巴结转移有转移而清扫不完全或淋
10、巴结与周围组织有粘连）全全乳房切除乳房切除术术后后放疗剂量放疗剂量同侧胸壁、全乳切除疤痕处及引流部位总照射量50Gy,按每次1.82.0Gy分割。可对全乳切除疤痕处增加推量照射（如2Gy分5次给予，通常用电子束照射）。局部淋巴结的放射计量是50Gy，按每次1.82.0Gy分割。保乳术后的放疗保乳术后的放疗1 导导管原位癌保乳管原位癌保乳术术后的放后的放疗疗：前瞻性的临床研究结果显示切缘阴性的导管原位癌肿块切除+全乳放疗可以将局部复发率从单纯肿块切除的13.7%-31%下降到5.5%-15%。2 早期浸早期浸润润性癌保乳性癌保乳术术后的放后的放疗疗：大型前瞻性的临床研究结果显示早期浸润性乳房肿块
11、切除+腋窝淋巴结清扫，全乳放疗可以将同侧乳房10年复发率从30%降低到10%。乳房切除术后的患者乳房切除术后的患者分为三类分为三类高危患者：原发肿瘤大于等于5cm,皮肤，胸肌侵犯或腋窝淋巴结转移大于等于4个，如果没有术后放疗，局部复发率高达25%-30%。中危患者：原发肿瘤2-5cm,腋窝淋巴结转移1-3个，局部复发率高达15%。低危患者：原发肿瘤小于2cm,腋窝淋巴结转移（-），局部复发率小于10%。乳房切除术后淋巴结阳性放疗乳房切除术后淋巴结阳性放疗原则原则腋窝淋巴结转移大于等于4个胸壁，区域淋巴结放疗（1类）内乳区（3类）腋窝淋巴结转移1-3个，区域淋巴结放疗（1类）内乳区（3类）原发肿
12、瘤大于等于5cm,或全乳切除后病理切缘阳性，胸壁，区域淋巴结放疗（1类）内乳区（3类）乳房切除术后淋巴结阴性放疗乳房切除术后淋巴结阴性放疗原则原则原发肿瘤大于等于5cm,切缘距病灶1cm肿瘤方式：新辅助术后辅助姑息乳腺癌化疗的进展乳腺癌化疗的进展1970s在蒽环类应用前CMF、CMFVP1980s蒽环类AC、FAC、FEC序贯或交替使用1990s紫杉醇类AT、TP2000s生物反应调解剂单用或与化疗联合Evolution of Chemotherapy for BC1955196519751985199520052015Cyclophosphamide1959Methotrexate1971D
13、oxorubicin1974Gemcitabine2004Capecitabine1998Lapatinib 2006Accessed on-line at http:/www.fda.gov/cder/cancer/druglistframe.htmDocetaxel1996Paclitaxel1994Trastuzumab2000Approved specificallyfor first-line use in MBCNab paclitaxel2005Ixabepilone 2007Bevacizumab 20085-FU1962Platinums治疗乳腺癌有效的药物治疗乳腺癌有效的药
14、物单药有效的药物分为三组：单药有效的药物分为三组：11有效率超过有效率超过有效率超过有效率超过50%50%：紫杉醇，多西紫杉醇，紫杉醇，多西紫杉醇，阿霉素，表阿霉素，去甲长春硷。阿霉素，表阿霉素，去甲长春硷。22有效率在有效率在有效率在有效率在20%50%20%50%：健择顺铂，环磷酰胺，顺铂，环磷酰胺，异环磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，丝裂霉素，异环磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，丝裂霉素，咪托恩醌，吡柔比星，长春花硷，长春咪托恩醌，吡柔比星，长春花硷，长春酰胺等。酰胺等。33有效率在有效率在有效率在有效率在20%20%左右：左右：左右：左右：阿糖胞苷，卡铂，氮酰醚阿糖胞苷，卡铂，氮酰醚胺等。胺等
15、。乳腺癌化疗分类乳腺癌化疗分类新辅助化疗术前化疗辅助化疗术后化疗姑息性化疗新辅助化疗新辅助化疗目的是缩小肿瘤，便于手术，增加保乳率，消灭微小转移灶，减少远处播撒。新辅助内分泌治疗还在尝试中。何塞亭与紫杉醇+铂类的联合应用越来越多，但尚未确立为标准的治疗方案。新辅助化疗方案新辅助化疗方案ACAC方案：方案：方案：方案：ADM3050mg/mADM3050mg/m2 21CTX400600mg/m1CTX400600mg/m2 211 每每3 3周重复一次。周重复一次。ACAC多西紫杉醇方案：多西紫杉醇方案：多西紫杉醇方案：多西紫杉醇方案：ADM3050mg/mADM3050mg/m2 21CTX
16、400600mg/m1CTX400600mg/m2 211每每3 3周重复一次周重复一次四周期后再用四周期后再用多西紫杉醇多西紫杉醇100mg/m100mg/m2 211每每3 3周重复一次周重复一次四周期四周期术后辅助化疗术后辅助化疗目的是提高生存率，降低复发率与死亡率。对绝经前的患者受益更大根治术后腋淋巴结阳性及高危的腋淋巴结阴性者予以辅助化疗。ER(+)和PR（+）或（-），无论年龄，月经状态，肿瘤大小，淋巴结是否转移，均接受内分泌治疗。HER-2阳性，加用何塞亭。圣安东尼奥乳腺癌危险分圣安东尼奥乳腺癌危险分层层 低度危低度危低度危低度危险险险险: : 腋腋窝窝淋巴淋巴结结阴性阴性, ,
17、而且而且肿肿瘤浸瘤浸润润深度深度(pT)2cm(pT)2cm、病理分、病理分级级1 1级级、未侵犯、未侵犯肿肿瘤周瘤周边边血管、血管、Her2(-)Her2(-)、年、年龄龄3535岁岁。中度危中度危中度危中度危险险险险: : 腋腋窝窝淋巴淋巴结结阴性阴性, ,并至少具并至少具备备以下特征中的一以下特征中的一项项:pT2:pT2cmcm、病理分、病理分级为级为2323级级、有、有肿肿瘤周瘤周边边血管侵犯、血管侵犯、Her2Her2基因基因过过表达或表达或扩扩增、年增、年龄龄3533个。个。乳腺癌术后辅助化疗乳腺癌术后辅助化疗低危组：环环磷磷酰酰胺胺+ +甲氨蝶呤甲氨蝶呤+5-+5-氟尿氟尿嘧啶
18、嘧啶(CMF)*6(CMF)*6、多柔比星多柔比星+ +环环磷磷酰酰胺胺(AC)*4-6(AC)*4-6、表柔比星表柔比星+ +环环磷磷酰酰胺胺(EC)(EC)方案方案*4-6*4-6;中危组：环环磷酸胺磷酸胺+ +多柔比星多柔比星+ +氟尿氟尿嘧啶嘧啶(CAF)*6(CAF)*6、氟尿氟尿嘧啶嘧啶+ +表柔比星表柔比星+ +环环磷磷酰酰胺胺(FEC)*6;(FEC)*6;多西紫杉醇多西紫杉醇+ +环环磷磷酰酰胺胺(TC)*4(TC)*4方案方案高危组：ACAC序序贯贯紫杉醇紫杉醇(AC*4T*4),(AC*4T*4),FECFEC序序贯贯多西紫杉醇多西紫杉醇(FEC3T3),(FEC3T3)
19、,多西紫杉醇多西紫杉醇+ +多柔比星多柔比星+ +环环磷磷酰酰胺胺(TAC)*6,AT(TAC)*6,ATC,C,也可以在也可以在G-CSFG-CSF支持下采用每支持下采用每2 2周周1 1次的次的剂剂量密集化量密集化疗疗。辅助生物靶向治疗辅助生物靶向治疗1何塞亭4mg/kgIV第一天以后2mg/kgIV每周一次，共一年。2何塞亭8mg/kgIV第一天以后6mg/kgIV每三周一次，共一年。晚期乳腺癌的姑息化疗晚期乳腺癌的姑息化疗目的是提高生活质量，减轻痛苦，延长生存期。对于病变进展快，多发内脏转移的，ER,PR阴性的晚期乳腺癌予以全身化疗。对于病变进展缓慢，仅有骨软组织转移的，ER,PR阳性
20、的晚期乳腺癌予以内分泌治疗。HER-2过表达，可单用或与化疗合用何塞亭。也可予以贝伐单抗及Lapatinib治疗复发转移性乳腺癌的化疗复发转移性乳腺癌的化疗德国的一项前瞻性、随机、多中心的期临床试验比较了表柔比星+紫杉醇(EP)方案与卡培他滨+紫杉醇(XP)方案对转移性乳腺癌的疗效。两组无病生存期(DFS)和总生存期(OS)相似,XP组手足综合征和腹泻发生率高于EP组,对于包括血液学毒性在内的其他不良反应,也是XP组均低于EP组。化学治疗禁忌症化学治疗禁忌症1绝对禁忌症严重的心肝肾功能损害者，KPS50分。2相对禁忌症年龄大于70岁，不能完全配合治疗者，KPS70分。化疗副反应及处理化疗副反应
21、及处理 1局部反应2消化道反应3骨髓抑制4心脏毒性5泌尿系统毒性6免疫系统毒性 乳腺癌内分泌治疗乳腺癌内分泌治疗定义乳腺癌为激素依赖型肿瘤，雌激素可以刺激乳腺癌细胞的生长，去除雌激素对肿瘤细胞的刺激从而治疗乳腺癌的方法称为乳腺癌的内分泌治疗。乳腺癌内分泌治疗的历史乳腺癌内分泌治疗的历史1896年Beatson开始用切除卵巢治疗晚期乳腺癌二十世纪中期较多采用内分泌器官（卵巢、肾上腺、垂体）切除治疗晚期乳腺癌19591966发现激素受体，使乳腺癌的内分泌治疗有了目的，并可预测疗效。从此内分泌治疗有了迅速的发展。1977年FDA批准三苯氧胺上市乳腺癌内分泌治疗依据乳腺癌内分泌治疗依据乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素与其受体结合后进入细胞内，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长并表达出孕激素受体。雌孕激素受体在肿瘤中的存在可以预测肿瘤对激素治疗的反应。乳腺癌内分泌治疗疗效影乳腺癌内分泌治疗疗效影响因素响因素月经状况ER、PRTNM分化程度CerbB-2（Pneu受体蛋白）阳性内分泌治疗不敏感内分泌治疗的分类内分泌治疗的分类非药物治疗：手手术术切除卵巢、切除卵巢、肾肾上腺、垂体上腺、垂体放放疗疗照射双照射双侧侧卵巢卵巢药物治疗： 雌激素受体拮抗剂添加性治疗芳香化酶抑制剂LH-RH类似物 谢谢！
