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1、恶性心律失常性心律失常识别与与处理理上上海海市市创伤急急救救中中心心中中国国人人民民解解放放军急急救救医医学学中中心心上上海海市市急急诊、I I C C U U 质量量控控制制中中心心第第 二二军医医 大大 学学 附附 属属长征征 医医 院院 急急 救救 科科 杨兴易易1精选ppt现代急代急诊医学先医学先驱心肺复心肺复苏之父之父PeterSafar教授教授在祖国奥地利在祖国奥地利读完医学院移民美国从事博士后研究。在耶完医学院移民美国从事博士后研究。在耶鲁大学做住院医生后到匹大学做住院医生后到匹兹堡大学麻醉系任堡大学麻醉系任职。20世世纪50年代，年代，Safar发明了一种新的急救技明了一种新的
2、急救技术，把心，把心脏按按压和呼吸和呼吸抢救救结合起来，合起来，发展成展成“A-B-C”方案，即方案，即现在众所周知的心肺复在众所周知的心肺复苏术（CPR）。大量的呼吸心跳停止）。大量的呼吸心跳停止的病人因此而的病人因此而获救。救。美国心美国心脏协会会(AHA)急症心血管急症心血管监护委委员会主席会主席Dr.VinayNadkarni说：“Dr.Safer坚持不懈地推广持不懈地推广这项技技术，因，因为他知道由于他知道由于这项技技术意味着一个人将会因此存意味着一个人将会因此存活。活。”据据AHA报道，美国每天有道，美国每天有700人死于心跳人死于心跳骤停。停。每个人可以很容易地学会每个人可以很容
3、易地学会CPR技技术而成而成为救命者。救命者。20世世纪80年代年代访问上海上海长征医院征医院进行心肺复行心肺复苏演演讲。2003年年8月月3日在日在宾西法尼西法尼亚州匹州匹兹堡的家中死于癌症，堡的家中死于癌症，享年享年79岁。2精选ppt“世界危重医学之父世界危重医学之父”WeilWeil教授教授Weil危重医学研究院的危重医学研究院的创始人始人Dr.MaxWeil是世界危重医是世界危重医学学领域的三大域的三大领袖之一，国袖之一，国际公公认的的“世界危重医学之世界危重医学之父父”，他，他创立了全球第一个立了全球第一个ICU，也是美国危重医学会，也是美国危重医学会（SocietyofCriti
4、calCareMedicine，简称称SCCM）的）的创始人和首任主席。始人和首任主席。 单单怡博士从事危重病急救医学的研究怡博士从事危重病急救医学的研究怡博士从事危重病急救医学的研究怡博士从事危重病急救医学的研究 , ,是中美是中美是中美是中美联联合培养的合培养的合培养的合培养的 中国中国中国中国军队军队首位博士研究生。首位博士研究生。首位博士研究生。首位博士研究生。 2008.92008.92009.92009.9 WeilInstituteofCriticalCareWeilInstituteofCriticalCareMedicineMedicine。 2004.92004.9 201
5、0.62010.6 第二第二第二第二军军医大学附属医大学附属医大学附属医大学附属长长征医院。征医院。征医院。征医院。 中国中国中国中国导师导师：杨兴杨兴易、林兆易、林兆易、林兆易、林兆奋奋、赵赵良、管良、管良、管良、管军军教授教授教授教授。 美方美方美方美方导师导师：世界危重医学之父：世界危重医学之父：世界危重医学之父：世界危重医学之父WeilWeil教授、唐万春教授。教授、唐万春教授。教授、唐万春教授。教授、唐万春教授。 WeilWeil教授教授教授教授20112011年年年年在美国加利福尼在美国加利福尼亚家中病故，享年家中病故，享年84岁。3精选ppt一、一、恶性心律失常性心律失常总论4精
6、选ppt（一）（一）恶性心律失常的性心律失常的概念概念发生心室生心室颤动或心或心脏停搏之前出停搏之前出现的心的心脏自律性或自律性或传导性异常称性异常称为恶性心律失常。性心律失常。 恶性心律失常又称性心律失常又称为致命性心律失常，也称致命性心律失常，也称为危危险性心性心律失常，律失常，恶性心律失常是性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。致心源性猝死的主要原因。5精选ppt（二）（二）恶性心律失常的性心律失常的临床床类型型1、恶性室性早搏性室性早搏2 2、室性心、室性心动过速速3 3、尖端扭、尖端扭转型室性心型室性心动过速速4 4、心室扑心室扑动5 5、完全性房室、完全性房室传导阻滞阻滞6 6、病
7、、病态窦房房结综合征合征对另外几种心律失常的另外几种心律失常的评价价1 1、窦性心性心动过速速2 2、室上性心、室上性心动过速（房性心速（房性心动过速、交界性心速、交界性心动过速）速）3 3、心房、心房纤维性性颤动6精选ppt（三）（三）恶性心律失常的病因和性心律失常的病因和诱因因 1 1、器、器质性心性心脏病病 2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 3 3、严重心力衰竭重心力衰竭 4 4、急性心肌炎、急性心肌炎 5 5、电解解质紊乱主要是低血紊乱主要是低血钾或高血或高血钾 6 6、抗心律失常、抗心律失常药物物 7 7、心肺复、心肺复苏后后综合症合症 8 8、急性中毒、急性中毒 9 9、感染、感
8、染1010、ARDSARDS、MODSMODS7精选ppt（四）（四）恶性心律失常的性心律失常的发生率生率没有一个没有一个权威的威的统计猝死是急性心肌梗死和晚期心猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并病的一个重要并发症，症，8080年代前由于治年代前由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率高达生率高达30%30%以上，以上，现在由于溶栓、在由于溶栓、PTCAPTCA、冠脉支架和、冠脉支架和冠脉搭冠脉搭桥等再灌注治等再灌注治疗的的进展，展，发生率已大大下降生率已大大下降在心力衰竭死亡的病人中，在心力衰竭死亡的病人中，约40%40%是猝死。是猝死。这种猝死一种猝死一
9、般都是由于室般都是由于室颤或血流或血流动力学不可耐受的室性心力学不可耐受的室性心动过速所致速所致8精选ppt（五）心源性猝死的概念（五）心源性猝死的概念由心由心脏疾病引起的突然心跳停止称疾病引起的突然心跳停止称为心源性猝死。心源性猝死。 心源性猝死的直接原因主要是心源性猝死的直接原因主要是恶性心律失常性心律失常, ,其中其中80%80%以上是有血流以上是有血流动力学障碍的力学障碍的恶性室性心律失常性室性心律失常, , 不足不足20%20%的患者死于的患者死于缓慢性心律失常。慢性心律失常。9精选ppt概念：概念：易易恶化化为室室颤的室性心律失常称的室性心律失常称为恶性室性心律失常。性室性心律失常
10、。 恶性室性心律失常伴有性室性心律失常伴有严重血流重血流动力学障碍，均力学障碍，均为致致 命性心律失常。命性心律失常。临床床类型：型： 1 1、频率在率在230230次次/ /分以上的分以上的单形室速形室速 2 2、心率逐、心率逐渐加速，有加速，有发展成室扑或室展成室扑或室颤趋势 的室速的室速 3 3、室速伴血流、室速伴血流动力学紊乱，出力学紊乱，出现休克或心衰休克或心衰 4 4、多形性室速，、多形性室速，发作作时伴有伴有晕厥厥 5 5、特、特发性室扑或室性室扑或室颤（六）（六）恶性室性心律失常的概念与性室性心律失常的概念与临床床类型型10精选ppt( (七七) )恶性心律失常的治性心律失常的
11、治疗原原则 1.1.原原发疾病的治疾病的治疗 器质性心脏病引起的心律失常应强调原发 病的治疗 2.2.祛除祛除诱因因 急性心肌梗死所致的室早、室速、室扑、室颤 随着心肌再灌注而好转严重心力衰竭引起的室速随着心 功能的改善而好转低血钾引起的扭转型室速应及时补钾 抗心律失常药物引起的心律失常应调整相关药物缺氧、 感染、中毒、MODS等心肌损伤时出现的心律失常应予予相 应治疗 3.3.终止心律失常止心律失常 原发病的治疗固然重要，但有时不能快速显 效，终止心律失常往往为首要任务 4.4.改善血流改善血流动力学力学 针对快速房颤等室上性心律失常 5.5.预防心律失常防心律失常发作作 维持治疗11精选p
12、pt （八）（八）恶性室性心律失常的治性室性心律失常的治疗 1.1.血流血流动力学力学稳定的定的宽QRSQRS心心动过速速 诊断断 频率超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴意识障碍 及组织低灌注的症状及体征。重点是找出有无房室分离 的证据。如果有房室分离则按室性心动过速处理。若找 不到房室分离则仍认为是无法明确诊断的宽QRS心动过速 治治疗 首选胺碘酮、普鲁卡因酰胺，次选利多卡因。如为室 上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、 普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时 可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只 可使用胺碘酮。12精选ppt2.2.血流血流动
13、力学力学稳定的定的单型室速型室速 首先应用普鲁卡因胺、胺碘酮和-受体阻滞剂进行药物静脉治疗。利多卡因终止室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。也可使用电转复。应警惕抗心律失常药物的致心律失常作用，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。13精选ppt3.3.多形性室速：多形性室速： 多型室速一般血流多型室速一般血流动力学不力学不稳定，可定，可发展展为室室颤。血流。血流动力力学不学不稳定者定者应按室按室颤处理。理。QTQT间期延期延长所致尖端扭所致尖端扭转性
14、室速是多形室速的一种特殊性室速是多形室速的一种特殊类型，型，可自行可自行终止但反复止但反复发作。易作。易转变为血流血流动力学不力学不稳定的室定的室速。伴速。伴QTQT延延长的扭的扭转性室速性室速应停止使用可致停止使用可致QTQT延延长的的药物、物、纠正正电解解质紊乱、静脉注射紊乱、静脉注射镁剂、临时起搏、异丙起搏、异丙肾上腺上腺素、素、-受体阻滞受体阻滞剂。14精选ppt4 4、室速和室、室速和室颤发作作时的治的治疗对策策血流血流动力学不力学不稳定首定首选直流直流电复律复律血流血流动力学力学稳定首定首选静脉静脉应用胺碘用胺碘酮对恶性室性心律失常心性室性心律失常心脏性猝死复性猝死复苏后的存活患者
15、首后的存活患者首选阻滞阻滞剂、胺碘、胺碘酮胺碘胺碘酮对心心脏性猝死的性猝死的预防效果已被公防效果已被公认，胺碘，胺碘酮和和阻滞阻滞剂合用降低死亡率的效果合用降低死亡率的效果优于于单用（用（EMIATEMIAT试验、CAMIATCAMIAT试验）恶性室性心律失常性室性心律失常发作作时的二的二线药物物为普普鲁卡因胺、卡因胺、溴溴苄胺，国内常用利多卡因胺，国内常用利多卡因（冲（冲击量量50-100mg50-100mg，继以以1 14mg/min4mg/min静滴）静滴）抗心抗心动过速起搏速起搏纠正正电解解质紊乱特紊乱特别是低血是低血钾、低血鎂、低血鎂 15精选ppt 二、常二、常见恶性心律失常的性心
16、律失常的识别与与处理理16精选ppt(一)、恶性室性早搏性室性早搏 恶性室性早搏性室性早搏发生室生室颤程度分程度分级对病理性室性早搏，病理性室性早搏，临床一般按床一般按LOWNLOWN等提出的分等提出的分级法分法分为五五级：0 0 级：无室性早搏：无室性早搏; ;一一级：偶有：偶有单发室性早搏（室性早搏（1 1次次/ /分或分或3011次次/ /分或分或3030次次/ /小小时）; ;三三级：多源性室性早搏：多源性室性早搏; ;四四级： A A、2 2个个连发室性早搏室性早搏; B; B、3 3个或以上个或以上连发室性早搏室性早搏; ;五五级：伴有：伴有R ON TR ON T现象的室性早搏。
17、象的室性早搏。早搏的早搏的级数愈高数愈高则发生室性生室性颤动的可能性就愈大。的可能性就愈大。17精选ppt室性早搏的室性早搏的心心电图特点：特点：1 1、QRSQRS波群出波群出现的的时间 提早提早2 2、QRSQRS波群前没有波群前没有P P波波3 3、QRSQRS波群后有完全性波群后有完全性 补偿间歇歇4 4、QRSQRS波群波群宽大畸形，大畸形， 时间达达0.120.12秒以上秒以上5 5、T T波方向与波方向与QRSQRS波群波群 的主波方向相反的主波方向相反18精选ppt频发室性早搏、短阵室速19精选ppt多源性室性早搏多源性室性早搏20精选ppt生理性室性早搏生理性室性早搏21精选
18、ppt成成对出出现（连发）的室早）的室早22精选ppt室性早搏二室性早搏二联律律23精选pptR-ON-TR-ON-T室性早搏二室性早搏二联律律24精选ppt恶性室性早搏的性室性早搏的处理：理：恶性室性早搏的处理从缓解症状和预防心源性猝死两个方面考虑。1 1、缓解症状解症状第一步是判断有无心慌、胸闷等相关症状。由于恶性室性早搏的症状大多轻微，应首先告知与镇静，解除患者的焦虑状态，同时告诉患者药物治疗有可能出现的负作用。如症状严重、不管有无器质性心脏病或何种器质性心脏病，都应给予适当治疗，首先应用受体阻滞剂或钙拮抗剂。并没有专门的抗心律失常药物特异地用来治疗有症状的恶性室性早搏，类及类药物、受体
19、阻滞剂和钙拮抗剂各有不同的成功率。对于器质性心脏病患者，尤其是伴心功能不全者，由于类抗心律失常药物能增加患者的死亡率而常选用胺碘酮。对于起源于右室流出道的频繁室性早搏，受体阻滞剂的有效率为50%。胺碘酮、普罗帕酮及钙拮抗剂的有效率相对较低。如果这类患者对受体阻滞剂和钙拮抗剂的治疗不敏感，则应予电生理检查和导管射频消融。导管消融风险很小，成功率在80%以上。25精选ppt2 2、预防心源性猝死防心源性猝死对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗目的是预防心源性猝死的发生。治疗基础心脏病本身或治疗触发恶性室性早搏或室性心动过速的机制比治疗室性早搏或短阵性室性心动过速更为重要。2
20、6精选ppt（二）、（二）、阵发性室性心性室性心动过速速 阵发性室性心性室性心动过速基本速基本评价价阵发性室性心动过速通常是指病理性阵发性室性心动过速(pathologic paroxysmal ventricular tachycardia，PPVT) 。室性心动过速是一种单形性室性心动过速，多发生于器质性心脏病尤其是急性心肌梗死，亦可见于严重电解质紊乱、药物中毒、和心脏手术过程中，极少数患者无器质性心脏病。有潜在危险性。当发作时间少于30秒，能自行终止时，称为阵发性室性心动过速。室速发作时可伴严重血液动力学改变，引起低血压,休克、晕厥、抽搐和急性心功能不全,甚至猝死，因此必须及时处理。病理
21、性阵发性室性心动过速心电图特点与特发性室性心动过速类似，两者不易鉴别，后者多发生在正常健康人，预后良好，故两者鉴别尤为重要。27精选ppt阵发性室性心性室性心动过速心速心电图特点：特点：1 1、连续三次以上成串出三次以上成串出现的室的室性早搏性早搏2 2、QRSQRS波群增波群增宽超超过0.12s0.12s3 3、心室率、心室率160160220220次次/ /分，多在分，多在150200150200次次/ /分分, ,心律心律规则4 4、窦性性P P波与波与QRSQRS波无关，呈房波无关，呈房室分离室分离5 5、电轴左偏左偏 6 6、V1V1导联QRSQRS波呈波呈R R、RrRr、RsRs
22、型。型。 注意：注意： A.A.应与与阵发性室上性心性室上性心动过速、速、室内差异室内差异传导相相鉴别 B.B.预激激综合征合并心房合征合并心房颤动时，由于心室率由于心室率过快（快（200200次次/ /分）分），可引起室，可引起室颤。28精选ppt单型性室性心型性室性心动过速速29精选ppt双向性室性心双向性室性心动过速速30精选ppt房室房室结折返性心折返性心动过速机理速机理31精选ppt折返型室上性心折返型室上性心动过速与室性心速与室性心动过速速鉴别32精选ppt急性心肌缺血引起的室早急性心肌缺血引起的室早阵发性室速性室速33精选ppt阵发性室性心性室性心动过速的速的处理理1 1、中止、
23、中止发作：作： 药物治疗首选利多卡因，50-100mg稀释后缓慢静推，无效时可重复使 用，起效后以1-4mg/分静滴维持。 也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推，并静脉点滴维持。 存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律，复 律能量以300焦耳为佳。 同时应积极治疗基础心脏病。 适当补充血钾。 2 2、预防防发作：作： 可静脉点滴利多卡因，稳定至少24小时后改口服慢心律450mg-800mg/d 或心律平450-800mg/d或胺碘酮200-600mg/d。 有效的原发病治疗 长期补充血钾有助于预防室性心动过速的发作。3 3、电击治治疗：药物治疗不能中止室性心动过速发作者可
24、选用电击治疗。34精选ppt（三）、扭（三）、扭转型室性心型室性心动过速速 扭扭转型室性心型室性心动过速基本速基本评价价：扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速(torsades de pointes，TDP)简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-T间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。另一种为尖端扭转型室速不伴Q-T间期延长。因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型室速”，或“Q-T间期延长伴多形性室速”，后者则称为“多形性室速
25、”。扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-T间期延长综合征等。35精选ppt扭扭转型室性心型室性心动过速速临床及心床及心电图特点如下：特点如下：1、呈反复短阵发作，虽时间不长但易晕厥;2、发作时心电图出现一系列增宽、多变的QRS波群， 频率为每分钟160280次，R-R间期不齐，QRS方 向常突然转至相反方向，沿基线扭转;3、发作期多有Q-T间期延长;4、发作前室性早搏常为频发性、多源性，常有R ON T现象;5、可自行终止，也可恶化为心室颤动。36精选ppt扭扭转型室性心型室性心动过速速37精选ppt扭扭转型室性心型室性心动过速速恶
26、化化为室室颤38精选ppt低血低血钾致致Q-TQ-T间期延期延长39精选pptDowsDows波与扭波与扭转型室性心型室性心动过速速40精选ppt间歇依歇依赖性尖端扭性尖端扭转性室性心性室性心动过速速41精选ppt反复扭反复扭转呈呈纺锤形的室性心形的室性心动过速速42精选ppt扭扭转型室性心型室性心动过速的速的处理理1、伴QT延长的扭转性室速应停止使用所有 可引起QT间期延长的药物2、纠正电解质紊乱主要是低血钾3、可缓慢静脉注射25%硫酸镁10-20ml4、异丙肾上腺素(缺血引起者除外）5、-受体阻滞剂(在应用临时起搏后可作 为辅助措施)6、临时起搏诱导治疗43精选ppt（四）、心室扑（四）、
27、心室扑动和室和室颤心心电图特特点点: : P-QRS-TP-QRS-T波波群群消消失失，代代之之以以150-250150-250次次/ /分分振振幅幅较大大而而规则的的室室扑扑波波，或或500500次次/ /分分振振幅幅大大小小不不一一且且不不规则的室的室颤波。波。44精选ppt心室扑心室扑动与心室与心室颤动45精选ppt室扑的治室扑的治疗1 1、首、首选非同步直流非同步直流电复律复律2 2、有复律作用的、有复律作用的药物：胺碘物：胺碘酮、溴、溴苄铵3 3、也可、也可选用利多卡因等用利多卡因等4、室室颤时应按按CPRCPR程序程序进行行46精选ppt（五）、完全性房室（五）、完全性房室传导阻滞
28、阻滞房室房室传导阻滞分阻滞分为3 3度：度：I I度：度：传导时间延延长，冲，冲动都可下都可下传。心。心电图上每个上每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群，而波群，而P PR R间期在成人超期在成人超过0.200.20秒，老年人超秒，老年人超过0.210.21秒，儿童超秒，儿童超过0.180.18秒。秒。 度：度： 度房室度房室传导阻滞心阻滞心电图表表现：间断出断出现P P波后无波后无QRSQRS波群，称心室脱波群，称心室脱 漏，漏，QRSQRS波群形波群形态正常或增正常或增宽。 I I型型为传导时间进行性延行性延长直到一个冲直到一个冲动未下未下传，度度型又称文氏型又称文氏 型，型，P-R
29、P-R间期逐次延期逐次延长，最后心室搏，最后心室搏动脱落，周而复始。脱落，周而复始。 型型为冲冲动传导突然阻滞。突然阻滞。 度度型即莫氏型，型即莫氏型，P-RP-R间期固定，心室期固定，心室 搏搏动脱漏前后的脱漏前后的P-RP-R间期相同。期相同。度：度：冲冲动都不能下都不能下传。全部。全部P P波不能下波不能下传，P P波与波与 QRSQRS波群无固定关系，波群无固定关系，P-PP-P和和R-RR-R间期基本期基本规则，心室由交界，心室由交界处心律控制心律控制时，心室率，心室率为35503550次次/ /分，室分，室性自主性自主节律律时为3535次次/ /分以下。分以下。47精选ppt度房室
30、度房室传导阻滞阻滞48精选ppt度度型房室型房室传导阻滞阻滞49精选ppt度度型房室型房室传导阻滞阻滞50精选ppt度房室度房室传导阻滞阻滞51精选ppt房室房室传导阻滞的治阻滞的治疗1、判断判断房室房室传导阻滞能否恢复阻滞能否恢复2 2、不可恢复且症状明、不可恢复且症状明显者可先者可先选用阿托品、用阿托品、 异丙异丙肾上腺素和上腺素和临时性人工心性人工心脏起搏器起搏器 作作为过渡性治渡性治疗。3 3、急性心梗、急性心肌炎、高血、急性心梗、急性心肌炎、高血钾和和药物引物引 引起者用引起者用临时人工心人工心脏起搏器起搏器4 4、永久性人工心、永久性人工心脏起搏器安装起搏器安装术52精选ppt（六
31、）、病（六）、病态窦房房结综合征合征 根据窦房结功能不全的程度，心电图可表现为 窦性静止、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、 逸搏或逸搏心律，或伴发房性早搏、房性心 动过速、房颤和快慢综合征。严重者是窦性停搏、窦房阻滞和快慢综合征。临床症状主要有头昏、黑矇和或晕厥。采用常规心电图或动态心电图一般可以确诊， 必要时可进行窦房结功能的电生理检查。53精选ppt病病态窦房房结综合征合征54精选ppt窦 性性 静静 止止55精选ppt1、原发病的治疗：中止缺血、炎症、免疫反应等原发病对窦房结的破坏2、改善心肌供血：冠脉扩张剂3、改善窦房结功能：宁心宝、能量合剂、辅酶等4、解除迷走神经对窦房结的抑制：阿托品5、受体兴奋剂：异丙肾上腺素 6、人工心脏起搏技术病病态窦房房结综合征的治合征的治疗56精选ppt57精选ppt58精选ppt59精选ppt
