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1、住院病人的护理病历书写质控住院病人的护理病历书写质控1.护理归档包括：护理归档包括：体温单体温单医嘱单医嘱单护理记录单护理记录单( (包含外科手术病人的手术护理记录单包含外科手术病人的手术护理记录单) ) 血糖记录单、血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消小时出入液量记录单、专项护理记录单取消! 2体 温 单 存在问题存在问题记录缺漏如：体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记 记录方式不正确如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；记录方式不正确如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；转科时间转科时间 满页未及时打印满页未及时打印 脉搏短绌未体现脉搏短绌未
2、体现 3体 温 单 整改意见整改意见 体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意，节气可以先维护好 4体 温 单 整改意见内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入*科*时*分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数
3、。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：1 2/E 5体 温 单 整改意见整改意见 打印及时：满页打印 手术病人无特殊情况，从术日晨测体温 脉搏短绌要准确记录 6医 嘱 单 存在问题存在问题签名不及时签名潦草 医生开立书面医嘱不及时 7医 嘱 单 整改意见整改意见医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁签名 如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。 医嘱执行时间要真实 特殊医嘱必须与护理记录同步 8提提 醒醒 口头医嘱 处方权9护 理 记 录 单 存在问题记什么？ 怎么记 ？10需要护理记录A、病危B、病重C
4、、有医嘱D、有病情变化11简化记录应遵守的原则简化记录应遵守的原则一是根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 12简化记录应遵守的原则简化记录应遵守的原则 二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 13临床护理记录入院当日新病人：1、急、危、重病人需要记录相关的病情及措施2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人不需记录3、临床护士通过全面的护理
5、评估后，患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录14临床护理记录住院期间护理记录：1、二、三级护理病情稳定的病人原则上不需书写护理记录15临床护理记录住院期间护理记录：2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需主观分析16临床护理记录住院期间护理记录：3、手术、特殊检查及治疗患者： 手术、检查、治疗前 健
6、康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖等） 如病情发生变化，记录要求同2 17临床护理记录住院期间护理记录：4、病人转科、出院记录： 急、危、重病人简要记录 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果 现存主要阳性问题及需要注意点18护理记录单 入院当日新病人：入院当日新病人： 都要有护理记录，包括入院的方式、生命体征、现有的症状和体征、辨证分型和中医护理措施、药物过敏史和主要的既往史。药物过敏者用红笔写药物的名称。 19护理记录单住院期间护理记录：住院期间护理记录：(1) 生命体征、出入量、引流量统计、血糖记录等按医嘱执行，实时记录，补液不需
7、要写详细药名，出入量或引流量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算，填入所划两道红线之间，“*h出入量总结”写在日期栏内，数据写在相应的入量和出量栏内。 20护理记录单 住院期间护理记录：住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时间、核对者姓名、血的名称等，过程中有不良反应及时记录，输血结束要记录时间。 21护理记录单 住院期间护理记录：住院期间护理记录： (3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落实措施，不必记录，手术、检查、治疗后，根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一小时一次*4次。 术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者神志、症状、体征、
8、伤口、引流管等 22护理记录单 住院期间护理记录：住院期间护理记录： (4)出院、转科记录：简要记录入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果，现存主要阳性问题及需要注意点 23关于中医护理内涵的问题关于中医护理内涵的问题 并不是要去抄医生病历里的辨证分型，关键是体现在观察和护理措施之中。 发热病人，可以观察是恶寒喜热，还是不恶寒，是身热汗出，还是身热无汗； 腹痛病人，可以观察是腹痛喜按，还是腹痛拒按； 咳嗽病人，可以观察咳嗽有力还是无力； 咯痰病人，可以观察痰的颜色是黄、是白，痰稀或稠，是易咯出，还是难咯出的24几点要求认真学习病历书写规范加强与床位医生的沟通，避免口头医嘱加强中医理论和专科疾病知识的学习，使病历书写言之有物责任护士要每天检查病历，护士长也要定期检查，消灭缺项、涂改现象体温单和护理记录单及时打印，及时签名25
