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1、介入超声在临床的应用介入超声在临床的应用温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院黄品同黄品同概述：w超声医学是影像医学中发展最快的领域之一，在临床实践中已成为影像检查方法的重要组成部分。w介入超声的出现和发展是对传统超声科医师的严俊考验和挑战，超声医师的职能也随之发生了变化。w不仅会运用超声设备进行检查和诊断，而且要掌握更多的临床知识从事疾病的介入诊断和治疗，真正实现从医技科室向临床或半临床科室的转化。 一.介入性超声新进展w超声引导下的诊断与治疗w术中超声w侵入性超声w经腔超声w超声造影显像w以及高能聚焦超声治疗w臂丛神经阻滞等二.超声引导穿刺的技术原则w超声引导穿刺的精确性w影响穿刺准
2、确性的因素w穿刺途径的选择超声引导穿刺的精确性w纵向分辨力：3.5MHzprobe1.3-1.7mmw横向分辨力:与声束宽度有关2-4mmw局部容积效应:厚度效应4-6mm穿刺探头的选择穿刺探头的选择穿刺探头分类：穿刺探头分类：w 专用的穿刺探头专用的穿刺探头w 带附加器的穿刺探头带附加器的穿刺探头w 普通探头普通探头专用的穿刺探头专用的穿刺探头 指在线阵探头的中央或侧面设有进针指在线阵探头的中央或侧面设有进针缺口。缺口。w优点：优点： 1、操作简单、易学。操作简单、易学。 2、由于穿刺角度由于穿刺角度很小，可以小至很小，可以小至0度，因此穿刺入路可以缩小至度，因此穿刺入路可以缩小至最短距离。
3、最短距离。w缺点：缺点：1、探头面积大，操作不灵活，遇到瘦探头面积大，操作不灵活，遇到瘦小体弱型患者，探头不易放平稳，以至不能显小体弱型患者，探头不易放平稳，以至不能显示完整图像，妨碍引导示完整图像，妨碍引导。2、由于穿刺角度太小由于穿刺角度太小, 穿刺针显示不是很好。穿刺针显示不是很好。3、该探头仅适用穿刺，、该探头仅适用穿刺，应用范围不广。应用范围不广。带附加器的穿刺探头带附加器的穿刺探头 在线阵或扇型探头上安装一个穿在线阵或扇型探头上安装一个穿刺固定架。刺固定架。w优点：优点： 1、操作简单、易学。、操作简单、易学。 2、由于附加器、由于附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度较大，穿刺针内穿
4、刺针与扫描声束之间的角度较大，穿刺针显示较专用探头好。显示较专用探头好。w缺点：缺点：1、当穿刺针偏离声束平面时，此时探、当穿刺针偏离声束平面时，此时探头须联带附加器一起侧动扫查寻找针尖，操作头须联带附加器一起侧动扫查寻找针尖，操作不很便利。不很便利。2、穿刺较浅表的病灶时，由于穿、穿刺较浅表的病灶时，由于穿刺探头与穿刺针之间的夹角仍不够大，常无法刺探头与穿刺针之间的夹角仍不够大，常无法对准穿刺目标。对准穿刺目标。w国内规格56789101214162028w(号)w国际规格2423222120191817161412w(Gauge,G)w外径0.50.60.70.80.91.01.21.41
5、.62.02.8w(mm)w内径0.30.40.50.60.70.81.01.21.41.82.4w(mm)穿刺针具的选择穿刺针具的选择w置管引流用具：置管引流用具： 导管针：导管针：在普通金属穿刺针芯外套在普通金属穿刺针芯外套上与其外径相匹配的高分子医用材料上与其外径相匹配的高分子医用材料制成的软管组成套管针。穿刺针外的制成的软管组成套管针。穿刺针外的导管可制成直形或猪尾状。常用于胆导管可制成直形或猪尾状。常用于胆管和各种体腔积液的穿刺置管引流。管和各种体腔积液的穿刺置管引流。使用方法：采用导管针技术使用方法：采用导管针技术(一步法一步法)。 穿刺针具的选择穿刺针具的选择w置管引流用具：置管
6、引流用具： 引流管：引流管：为高分子医用材料制成的直型或为高分子医用材料制成的直型或猪尾状等形状的导管。配备有穿刺针和与猪尾状等形状的导管。配备有穿刺针和与之匹配的金属导丝。主要应用于经皮肝内之匹配的金属导丝。主要应用于经皮肝内胆管，并留置导管持续引流胆汁，也适胆管，并留置导管持续引流胆汁，也适 用于体内积液或积脓病变的抽吸和置管引用于体内积液或积脓病变的抽吸和置管引 流。使用方法：采用流。使用方法：采用Seldinger技术技术(二步二步法法)。Clinical application of interventioal UltrasoundwUS-guidedbiopsy(live,pros
7、tate,pancrease,lungetal)wCyst(renalandhepatic)andabscesstreatmentwpercutaneoustranshepaticcholangiodrainage（PTCD)wHepaticcarcinomawInfra/supraclavicular brachial plexus block 影响穿刺准确性的因素w导向器或引导针配置不当w呼吸造成的移动w穿刺造成的移动w针尖形状的非对称性w组织的阻力过大或不均衡 穿刺途径的选择w选择最短途径w上腹部穿刺与胸膜腔w胆囊穿刺w腹部穿刺与消化道w腹膜后穿刺途径的选择三. 超声引导下活检在临床的应
8、用在胸腹部疾病中的应用（一）腹部穿刺适应证 1.声像图可以显示的病灶而临床由于诊断或治疗的需要要求确诊者2.实质性脏器的弥漫性病变3.不典型的囊性占位性病变（含乳头、厚壁、分隔、囊性透声差等）4.各类实质性占位性病变（二）相对禁忌证w1.有明显出血倾向w2.缺乏安全入路（肿块位于大血管后方或经有张力的胃肠）w3.病人呼吸运动难以配合w4.外凸于肝表面伴大片坏死的肿瘤w5.高度可疑肝包虫囊肿病的肝占位病变w6.不经过肝实质直接穿刺有张力的胆囊w7.胰腺急性炎症期穿刺术前准备w禁食禁水8h以上w查出凝血时间：粗针穿刺要查凝血酶原时间（50%）+血小板（5万）w有无过敏史、心脏病w术前常规谈话签字穿
9、刺要点:w肝穿刺要求在经过至少1cm肝实质前提下穿刺病变区w经过肝实质穿刺胆囊病变w直接穿刺肾或胰腺，尽可能减少对肾或胰腺的损害w上述前提下选择短距离小角度穿刺病变w肿瘤瘤周取样w胰腺应注意深部取样胸部穿刺w适应症：声像图上可以显示的胸膜、胸膜腔、纵隔及肺病变（周围型+中央型）胸部穿刺禁忌症w难以显示病灶或显示不清w缺乏合适的进针入路w病人呼吸不能配合w凝血机制不正常操作要点w以最短的入路穿刺病灶w力求避开含气的肺组织、大血管w中心型肺Ca合并肺不张的无气肺和肺肿瘤均呈低回声，注意鉴别，提高取材的阳性率w含液量较高的病变应注意细胞学检查，穿刺物主要为坏死组织时，建议在肿块周边再次穿刺活检穿刺取
10、材位置w1.肿块内低回声区w2.肿瘤周边取样w3.CDFI示血供丰富处 胸腹部穿刺并发症w出血w胆汁性腹膜炎w急性胰腺炎w针道种植w气胸w过敏性休克四四. 超声引导下囊脓超声引导下囊脓肿穿刺在临床的应用肿穿刺在临床的应用（一）囊脓肿穿刺适应证w5cm的肝肾囊肿w有明显临床症状，病人迫切要求治疗w多囊肝（肾）有一个囊肿明显增大造成局部压迫症状w临床要求治疗的假性胰腺囊肿、脾囊肿w腹腔脏器，腹腔脓肿（二）禁忌症w严重出血倾向w肝包虫囊肿病一般不做穿刺易引起异物过敏wAV瘘，动脉瘤w胸腹壁结核的穿刺引流应慎重，不宜置管w厚壁，有分隔的病变（三）治疗原则w囊肿穿刺针置于囊肿中心w脓肿、胸水穿刺针位于液
11、体最低处w应尽可能将囊液抽尽w无水酒精浓度应90%，并作用于各壁w注无水酒精时，气体不能进入囊腔，因为气体会使酒精与囊壁分隔开来，影响治疗效果。（四）操作要点w选择经过至少1cm正常肝实质w脾胰肾囊肿以最短入路w进入囊肿中心穿刺抽吸w注入酒精量100ml囊液总量60ml（五）向囊腔内注入无水酒精的禁忌症w与胆道相通的肝囊肿w与胰管相通的胰腺囊肿w与输尿管相通的肾囊肿w酒精过敏者五. 超声引导下穿刺置管引流在临床的应用超声引导下置管引流超声引导下置管引流wPTCDPTCDw肝肝脓肿穿刺置管引流脓肿穿刺置管引流w胆囊穿刺置管引流胆囊穿刺置管引流w胰腺假性囊肿穿刺置管引流胰腺假性囊肿穿刺置管引流w心
12、包穿刺置管引流心包穿刺置管引流w肾盂穿刺置管引流肾盂穿刺置管引流超声引导下置管引流超声引导下置管引流w导管针经皮穿刺置管法导管针经皮穿刺置管法( (一步法一步法) )wSeldingerSeldinger经经皮穿刺置管法皮穿刺置管法( (二步法二步法) )导管针经皮穿刺置管法导管针经皮穿刺置管法w超声引导下经皮将导管针插入靶区。超声引导下经皮将导管针插入靶区。w拔出导管针内穿刺针，引流管保留拔出导管针内穿刺针，引流管保留于靶区。于靶区。w将引流管继续置入适当深度后固定将引流管继续置入适当深度后固定于皮肤。于皮肤。SeldingerSeldinger经皮穿刺置管法经皮穿刺置管法w超声引导下经皮将
13、穿刺针插入靶区，超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，拔出穿刺针针芯。拔出穿刺针针芯。w超声引导下将导丝经穿刺针腔插入超声引导下将导丝经穿刺针腔插入至靶区，并使之抵达适当深度。至靶区，并使之抵达适当深度。w拔出穿刺针，导丝保留于体内。拔出穿刺针，导丝保留于体内。SeldingerSeldinger经皮穿刺置管法经皮穿刺置管法w沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针 道。道。w拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流管至靶区，并使之抵达适当深度。管至靶区，并使之抵达适当深度。w拔出导丝，引流管保留于靶区。拔出导丝，引流管保留于靶区。w将引流管固定于皮肤。将引流
14、管固定于皮肤。超声引导下置管引流超声引导下置管引流wPTCDPTCD注意事项注意事项进进针针路路径径与与扩扩张张胆胆管管长长轴轴夹夹角角不不宜宜大大于于6060度度，以以避避免免穿穿刺刺针针与与胆胆管管壁壁垂垂直直，有利于导丝及导管的置入有利于导丝及导管的置入。要要避避免免对对邻邻近近于于肝肝表表面面明明显显扩扩张张的的胆胆管管进进行行穿穿刺刺，还还应应避避免免将将靶靶胆胆管管选选择择在贴近左右肝管主干部位在贴近左右肝管主干部位。超声引导下置管引流超声引导下置管引流wPTCDPTCD注意事项注意事项当当穿穿刺刺失失败败后后，应应避避免免在在同同一一部部位位或或穿穿刺刺点点反反复复穿穿刺刺置置管
15、管，以以防防因因肝肝内内残残留针道引起胆漏及腹腔出血等留针道引起胆漏及腹腔出血等。置置管管成成功功后后，导导管管的的固固定定非非常常重重要要，建建议议采采用用将将导导管管缝缝扎扎固固定定于于皮皮肤肤再再加加用蝶形胶布粘贴加固。用蝶形胶布粘贴加固。六. Treatment of Liver Tumor by Interventional Ultrasound（一）（一）Preface wPrimaryandsecondarymalignanthepatictumorsaresomeofthemostcommonmalignanttumorsintheworldwConventionalthera
16、piessuchaschemotherapyandradiationtherapyareineffectiveagainstthesetumors（一）PrefacewSurgicalresectionhasbeenconsideredtheonlypotentiallycurativeoption,butfewpatientswithhepatictumorsaresurgicalcandidateswRecentresultsuggestthatinterventionaltherapiesmaybeaneffective,minimallyinvasivetechniquefortrea
17、tingmalignanthepatictumorsandmayreplacesurgicalresectioninthefuture（二） 肝细胞癌发展模式不典型腺瘤样增生腺瘤样增生早期肝ca慢性肝病浸润型肝ca（三）临床应用的介入治疗方法血管法w肝动脉，门静脉注药或栓塞间质法w肿瘤内直接注入药剂或能量 间质法 血管法作用区域作用区域:局限（肿瘤）治疗方法治疗方法:物理、化学方法治疗机理治疗机理:直接殺灭瘤体影响因素影响因素:少、作用稳定免疫功能免疫功能:增强肝功及副作用肝功及副作用:小疗效评价疗效评价:局限型+，弥散弥散（全肝或半肝）化疗、栓塞细胞毒性、缺氧多、差异较大下降大（促使肝硬化）
18、局限型+，弥散间质介入性治疗方法比较w方法机理作用强度副作用w无水酒精脱水凝固+疼痛;反复注射w热盐水热凝固+小，欠稳定w盐蒸馏水低渗+热凝固+小，欠稳定wY-90内辐射+肝胃肺分流w激光热凝固+费时、昂贵w微波热凝固+疼痛,损伤大,烫伤一. 超声引导肝ca酒精注射治疗w肿块3cmw包膜完整，内部回声均匀，渗透均匀w注射时越慢越好w腹痛（尤其在拔针时）为最常见并发症。w1年、2年、3年生存率分别为88.7%,66.5%,25%二. Microwave Thermal Ablation of Liver Tumors（一）微波热疗原理和特点原理：组织中离子和极性分子在交变电场作用下震荡相互摩擦产
19、热，肿瘤细胞的耐热性比正常组织差。特点：热效率高，凝固范围稳定可靠，疗效确实，受影响因素少，创伤小，副作用小。1、2、3、4、5年生存率分别为92.5%、72.2%、70.1%、67.3%、67.3%。Therapeutic Options (Local Ablation)Microwave Mechanism of Cell DeathHeatisProducedbyResistiveForcesandConductedthroughTissue(50Cto100CTargetTemperatureRange)HeatInducesCellDeathbyCausingCoagulativeN
20、ecrosisTemperature（ ) Time（min） Tissue reaction 40 unlimited cellular homeostasis 4245 unlimited tumor cell susceptible Hyperthermia to damage by radiotherapy & chemotherapy Seegenschmiedt H, 1990 vergaard J, 1987 46 60 irreversible cellular death Larson TR, 1996 Heat-Tissue InteractionTemperature（
21、) Time（min） Tissue reaction 5052 46 irreversible cellular death Goldberg SN, 1996 60100 second coagulation necrosis Thermal ablation Goldberg SN, 1997 Thomsen S, 1991 more than 105 second vaporization & carbonization Heat-Tissue Interaction（三）超声引导微波凝固治疗原发性肝CA的适应症w直径6cm,单发肝caw直径4cm多发（3个）肝caw各种原因不能耐受手
22、术或栓塞治疗wChild分级在A、B级为宜附表：ChildclassificationChildsclassAChildsclassBChildsclassCBilirubin(umol/Ll)51.3Albumin(g/L)3530-3530AscitesnoneeasilycontrolledhardcontrolledNeurological systemnoneslightseverecomaNutritionnormalfairpoor（四）超声引导微波凝固治疗原发性肝CA的禁忌症w凝血酶原时间大于20秒，活动度50%，血小板5万w外生性肿瘤合并大片坏死w缺乏合适的进针入路（五）微波凝固治疗原发性肝CA的机理w直接殺死肿瘤细胞w凝固肿瘤周边血管w降低了肿瘤的扩散转移率w提高宿主免疫功能（CD3，CD4，CD8，CD4/CD8，NK，IL-2）THANK YOU !
