妊娠与心脏病

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1、妊娠与心脏病妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠原有心血管疾病合并妊娠原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考考虑各种各种检查方法和治方法和治疗对母母亲和胎儿的安全性和胎儿的安全性 贻误诊断活治断活治疗对母母亲和胎儿的危和胎儿的危险性性妊娠期和产褥心血管生理变化正常妊娠期血流正常妊娠期血流动力学改力学改变参数参数首三月首三月中三月中三月末三月末三月血容量血容量 心心输出量出量 至至 至至 每搏量每搏量 ，或，或 心率心率 或或 收收缩压 舒舒张压 脉脉压 周周围血管阻力血管阻力 表示与非孕期相比无变化； 表示轻度增加； 表示中度增加； 表示重度增加； 表示轻

2、度减少； 表示中度减少； 表示重度减少妊娠期和产褥心血管生理变化妊娠期血容量、妊娠期血容量、红细胞容量、胞容量、红细胞胞压积变化化妊娠期和产褥心血管生理变化仰卧位仰卧位综合征合征妊娠期和产褥心血管生理变化分娩中血流分娩中血流动力学改力学改变宫缩使心使心输出量增加出量增加50%（20%，300-500ml）收）收缩压、舒、舒张压明明显升高升高麻醉、麻醉、镇痛方式影响血流学改痛方式影响血流学改变妊娠期和产褥心血管生理变化产后血流后血流动力学改力学改变胎儿娩出静脉回流增加，血流从收胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离排离子子宫中中转移至体循移至体循环（20-60%）妊娠期心血管系统临床表现心悸心悸:

3、 心率增快心率增快 心排血量增加心排血量增加呼吸困呼吸困难: 呼吸急促呼吸急促 端坐呼吸端坐呼吸 随妊娠月份随妊娠月份增加逐增加逐渐出出现头昏昏 眩眩晕 晕厥厥 : 下腔静脉受到子下腔静脉受到子宫压迫迫颈静脉怒静脉怒张 : 血容量增加血容量增加 下肢水下肢水肿左室搏左室搏动增增强: 类似高容量似高容量负荷状荷状态左室及肺左室及肺动脉干搏脉干搏动 : 类似肺似肺动脉高脉高压妊娠期心血管系统临床表现S1增增强伴分裂增伴分裂增宽 吸气吸气时S1第二成分增加第二成分增加S2固定分裂固定分裂 类似肺似肺A高高压或房缺或房缺胸骨左下胸骨左下缘 肺肺A瓣区收瓣区收缩中期中期杂音音连续性性杂音音 颈静脉哼静脉

4、哼鸣音音 乳房乳房杂音音血容量和血流量血容量和血流量 使主使主A A瓣、肺瓣、肺A A瓣狭窄瓣狭窄/ /二尖瓣二尖瓣杂音音外周血管阻力外周血管阻力 使二尖瓣或主使二尖瓣或主动脉瓣返流脉瓣返流杂音音容量改容量改变 使二尖瓣脱垂的收使二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和期喀喇音和杂音消失音消失使典型梗阻性肥厚型心肌病收使典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期期杂音减弱音减弱妊娠期心血管系统临床检查心心电图：ST-T轻度改度改变，III导联的小的小Q波波窦速、房早、室早速、房早、室早心心脏超声：超声： 心心脏轻度度扩大（右大（右侧为主）少量心包主）少量心包积液液 三尖瓣、肺三尖瓣、肺A瓣瓣轻度血流度血流放射放射线检查：

5、 心心脏呈横位呈横位 肺肺纹理增深理增深 胸腔胸腔积液液 MRA，放射性核素，放射性核素 导管管术 运运动试验等尽量避免等尽量避免 妊娠与先天性心脏病大多数非大多数非发绀型先心病母型先心病母亲预后良好后良好(疾病特性、有无紫疾病特性、有无紫绀及程度、及程度、Hb、肺血管阻力、心、肺血管阻力、心功能功能)死胎死胎见于于45%的的发绀型先心病孕母型先心病孕母 20%的非的非发绀先心病孕母先心病孕母低出生体重、早低出生体重、早产 常常见于于发绀型孕母型孕母先心病母先心病母亲的子女患先心病危的子女患先心病危险性性约为10% 其它其它异常也多异常也多见预防性抗生素治防性抗生素治疗 对阴道分娩的先心病患者

6、阴道分娩的先心病患者给予予抗生素治抗生素治疗妊娠与先天性心脏病房缺：房缺：一般能耐受妊娠，在育一般能耐受妊娠，在育龄期很少期很少发生肺生肺A高高压室缺：室缺：常能耐受妊娠，分娩常能耐受妊娠，分娩时注意保持血注意保持血压防止肺防止肺A高高压者者分流逆分流逆转动脉脉导管半管半闭 一般一般预后良好，偶有心衰者后良好，偶有心衰者应强心、利尿、心、利尿、扩血管血管治治疗同同样防止分娩防止分娩时血血压过低低妊娠与先天性心脏病先天性主先天性主A瓣狭窄：如主瓣狭窄：如主A瓣面瓣面积60%，动脉血氧脉血氧饱和度和度80%，右室高，右室高压，一，一过性性晕厥者厥者预后差。后差。应在孕前在孕前进行手行手术矫治治Eb

7、stein畸形：无紫畸形：无紫绀、无右心衰者大多、无右心衰者大多顺利完利完成妊娠，可并成妊娠，可并发右心衰，感染性心内膜炎，反右心衰，感染性心内膜炎，反常栓塞，常栓塞，对有症状者有症状者应给予抗生素予抗生素预防，防，监测血流血流动力学和血气力学和血气妊娠与先天性心脏病艾森艾森门格格尔综合征：妊娠死亡率可达合征：妊娠死亡率可达38%。妊娠易。妊娠易发生危生危险，血栓栓塞多，血栓栓塞多见，母母亲常死于常死于产后数天后，胎儿后数天后，胎儿预后差，后差，死死产、早、早产、宫内生内生长迟缓、围产期死期死亡高亡高发。不。不应妊娠，已妊娠者建妊娠，已妊娠者建议流流产，妊娠末三月、妊娠末三月、产后后4周周给予

8、抗凝治予抗凝治疗 手术麻醉选择法洛四法洛四联症：麻醉症：麻醉应使用吸入麻醉和使用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血压和分流逆和分流逆转，慎用，慎用艾森艾森门格格尔综合症：同上合症：同上如使用硬膜外阻滞局麻如使用硬膜外阻滞局麻药应仔仔细滴定（降滴定（降低低浓度），另外度），另外应使用使用节段性硬膜外麻醉，段性硬膜外麻醉，尾部阻滞尾部阻滞妊娠与风湿性心脏病限制有症状者体力活限制有症状者体力活动降低心血管降低心血管负荷荷防止血流防止血流动力学力学恶化化预防防链球菌感染和疾病复球菌感染和疾病复发妊娠与风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄中、重度患者孕期中、重

9、度患者孕期临床状况可床状况可恶化化孕期心率、血容量增加使二尖瓣两孕期心率、血容量增加使二尖瓣两侧压力力阶差增大差增大左房左房压升高，升高，继发房扑、房房扑、房颤孕期胶体渗透孕期胶体渗透压降低，降低，补液液过多易多易发生生肺水肺水肿妊娠与风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄减慢心率，减少血容量（限制体力活减慢心率，减少血容量（限制体力活动， 阻滞阻滞剂、地高辛、利尿地高辛、利尿剂）分娩中分娩中预防左房防左房压升高升高(利尿利尿剂、 阻滞阻滞剂、硝酸、硝酸甘油甘油)二尖瓣口面二尖瓣口面积1.0cm2多能耐受妊娠多能耐受妊娠严重者可出重者可出现劳累性呼吸困累性呼吸困难、晕厥、厥、肺水肺水肿内科治内科治疗

10、无效无效时应终止妊娠或外科止妊娠或外科换瓣瓣手手术妊娠与风湿性心脏病主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全常能耐受妊娠（外周阻力常能耐受妊娠（外周阻力 心率心率 舒舒张期期 ）有症状者可使用利尿有症状者可使用利尿剂、地高辛、地高辛、肼苯苯哒嗪妊娠与马凡氏综合征潜在危潜在危险 1、急性主、急性主A夹层分离分离 2、子女有、子女有遗传该病危病危险如果妊娠，超声心如果妊娠，超声心动图定期随定期随访主主A限制体力活限制体力活动，给予予 阻滞阻滞剂。一旦有主一旦有主A扩张，应流流产或手或手术治治疗分娩分娩应以剖以剖宫产以减少血流以减少血流动力学改力学改变妊娠与心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病大多数病人大多数病人预后

11、良好后良好25%的病例的病例发生心衰或心衰加重生心衰或心衰加重家族性病例中家族性病例中遗传该病危病危险高达高达50%有症状者分娩中避免失血、有症状者分娩中避免失血、扩血管和麻醉中交感刺激血管和麻醉中交感刺激左室充盈左室充盈压高者，服高者，服 阻滞阻滞剂，或加用利尿，或加用利尿剂、钙拮拮抗抗剂诱导宫缩不宜使用前列腺素，可使用催不宜使用前列腺素，可使用催产素（梗阻加素（梗阻加重重时可用硫酸可用硫酸镁）麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉麻醉慎用：脊柱和硬膜外麻醉妊娠与心肌病围产期心肌病期心肌病为一种伴左室收一种伴左室收缩障碍的障碍的扩张性心肌病性心肌病常在孕末三月出常在孕末三月出现症状，症状，围产期作出期作

12、出诊断断需排除其他引起左室需排除其他引起左室扩大疾病大疾病50-60%患者患者产后后6个月内近乎完全恢复个月内近乎完全恢复治治疗：吸氧、利尿：吸氧、利尿剂、洋地黄、洋地黄、扩血管血管药、抗、抗凝、凝、肼苯苯哒嗪预示示产后后临床床恶化因素：高化因素：高龄、多次分娩、多次分娩、严重左室重左室扩大、分娩后延大、分娩后延迟出出现症状，肺症状，肺动脉及脉及肺嵌肺嵌顿压高，心高，心电图有有传导障碍障碍妊娠与妊高征定定义：收：收缩压/ /舒舒张压各增高各增高7/30/15mmHg7/30/15mmHg或或舒舒张压90mmHg90mmHg妊娠高血妊娠高血压 慢性高血慢性高血压 先兆子先兆子痫- -子子痫 慢性

13、高血慢性高血压伴先兆子伴先兆子痫- -子子痫 短短暂高血高血压妊娠与妊高征 慢性高血压定定义 血血压140/90mmHg140/90mmHg（孕前至（孕前至产后）后）并并发症：（症：（15%15%）胎儿生）胎儿生长迟缓、早、早产、胎胎盘早剥，急性早剥，急性肾衰，高血衰，高血压危象危象 多多发生于生于 3030多伴多伴较长期高血期高血压或合并先或合并先兆子兆子痫者者对舒舒张压90mmHg90mmHg伴靶器官伴靶器官损害者害者应积极极药物治物治疗妊娠与妊高症用于治疗妊娠期慢性高血压的降压药物药物物评价价 2肾上腺上腺素能受体素能受体激激动剂甲基多巴是甲基多巴是这类药物中最常用的，随机物中最常用的，

14、随机试验以及一以及一项对接受治接受治疗母母亲的子的子女随女随访7.5年的研究年的研究结果正式了它的安全性和果正式了它的安全性和疗效，甲基多巴是工作效，甲基多巴是工作组推荐推荐的首的首选药物物 肾上腺上腺素能受体素能受体拮抗拮抗剂这些些药物，尤其是阿替洛物，尤其是阿替洛尔和美多心安，似乎和美多心安，似乎对妊娠后期是安全的、有效妊娠后期是安全的、有效的，但是已的，但是已发现在孕早期或中期开始治在孕早期或中期开始治疗会引起胎儿生会引起胎儿生长迟缓。也会。也会发生生胎儿心胎儿心动过缓，动物物实验表明可能危及胎儿表明可能危及胎儿对缺氧的耐受能力。缺氧的耐受能力。 和和 肾上上腺素能受腺素能受体拮抗体拮抗

15、剂柳胺柳胺苄心定似与甲基多巴同心定似与甲基多巴同样有效，但是几乎没有关于接受有效，但是几乎没有关于接受对柳胺柳胺苄心定心定治治疗母母亲的子女的随的子女的随访资料，并有母料，并有母亲肝肝损伤的的顾虑小小动脉脉扩张剂肼苯苯哒嗪常作常作为甲基多巴和甲基多巴和 肾上腺素能受体拮抗上腺素能受体拮抗剂的的辅助助药物，罕物，罕见有有新生儿血小板减少的新生儿血小板减少的报道。道。钙通道阻滞通道阻滞剂的的试用似乎有前途。用似乎有前途。长压定的使定的使用用经验有限，故不推荐有限，故不推荐转化化酶抑抑制制剂卡托普利在各种卡托普利在各种动物种族中均可致胎儿死亡，一些物种族中均可致胎儿死亡，一些转化化酶抑制抑制剂用于人

16、体用于人体会引起新生儿会引起新生儿肾衰，所以不能用于妊娠期衰，所以不能用于妊娠期利尿利尿剂许多多专家不家不赞成使用，但是其他人成使用，但是其他人则认为若在妊娠已开始使用或慢性高血若在妊娠已开始使用或慢性高血压患者患者对盐相当敏感者可相当敏感者可继续使用，后一使用，后一观点被工作点被工作组认可可妊娠与妊高症 先兆子痫-子痫 特点特点 高血高血压伴蛋白尿（伴蛋白尿（ 0.3g/24h），水），水肿或两者或两者兼有，兼有，预示高危先兆子示高危先兆子痫的指的指标1.收缩压160mmHg或舒张压110mmHg2.新出现的蛋白尿2.0g/24h(定性分析+或+)3.新近有血清肌肝水平升高(2.0mg/dl

17、)4.血小板计数100000/L或有毛细血管内溶血性贫血的证据(例如:裂红细胞和/或乳酸脱氢酶和直接胆红素水平升高)5.肝脏酶活性增加(丙氨酸转换酶或抽取转氨酶(aspirate aminotransferase)6.上腹痛(尤其是中上腹和右上腹)7.头痛和其他大脑或视力障碍8.心功能失代偿(如肺水肿)9.视网膜出血、渗出或视乳头水肿*10.宫内生长迟缓和尿量减少*无其他严重体征不可能发生妊娠与妊高症 先兆子痫-子痫先兆子先兆子痫会会进展展为子子痫（抽搐）（抽搐）治治疗临近足月（近足月（34-36周）在控制血周）在控制血压和和预防防抗子抗子痫下引下引产经24-28h治治疗的的严重高血重高血压和

18、危和危险表表现，终止妊娠止妊娠舒舒张压为105-110mmHg药物治物治疗降至降至90-104mmHg妊娠与妊高症临近期足月或分娩中近期足月或分娩中严重高血重高血压治治疗原原则调整血整血压调整血整血压对血血压降低的程度仍有争降低的程度仍有争议，工作，工作组建建议将舒将舒张压维持在持在90-105mmHg药物治物治疗1.静脉静脉给予予肼苯苯哒嗪是首是首选药物，以低物，以低剂量开始量开始(5mg静脉注射静脉注射)，然后，然后20-30分分钟给予予5-10mg以避免血以避免血压突然下降。副作用包括心突然下降。副作用包括心动过速和速和头痛。已有新生儿血小板减少的痛。已有新生儿血小板减少的报道道2.建建

19、议二氮二氮嗪类用于偶然用于偶然对苯苯哒嗪治治疗无效的高血无效的高血压患者，使用患者，使用30mg小小剂量，因量，因为大大剂量会引起急量会引起急剧低血低血压，副作用包括滞，副作用包括滞产和新生儿低血糖和新生儿低血糖3.已逐已逐渐积累柳氨累柳氨苄心定的使用心定的使用经验，有些人将它替代，有些人将它替代嗪类作作为二二线药物物4.据据报道道钙通道阻滞通道阻滞剂有良好作用，但是同有良好作用，但是同时注入硫酸注入硫酸镁时，镁离子会增离子会增强钙通道阻滞通道阻滞剂的作用，引起急的作用，引起急剧严重低血重低血压5.禁用硝普禁用硝普钠，因，因为动物物实验报道有胎儿道有胎儿氰中毒，但是，最中毒，但是，最终分析中，

20、健康母分析中，健康母亲可作可作为治治疗选择 工作工作组建建议肠道外道外给予硫酸予硫酸镁作作为预防即将防即将发生的子生的子痫抽搐的首抽搐的首选药物，治物，治疗必必须持持续至至产褥期的褥期的12-24小小时，因，因为三分之一子三分之一子痫患者在患者在婴儿出生后才儿出生后才发生抽搐生抽搐妊娠与妊高症短短暂高血高血压 定定义原先无高血原先无高血压，在孕期，在孕期中或中或产后后24小小时出出现血血压升高，升高，预示将会示将会出出现高血高血压妊娠与心律失常孕期心律失常孕期心律失常发生率都增加，但生率都增加，但对母母亲胎儿无影响胎儿无影响电解解质紊乱，甲状腺疾病、紊乱，甲状腺疾病、药物、酒精、物、酒精、咖啡

21、、吸烟等咖啡、吸烟等诱因因有症状、伴血流有症状、伴血流动力学改力学改变的心律失常，的心律失常，需用需用药，最低治，最低治疗剂量量应注意胎儿安全注意胎儿安全致命性心律失常或致命性心律失常或药物无效的持物无效的持续性心性心律失常，可律失常，可电复律复律妊娠与原发性肺A高压围产期原期原发肺肺A高高压母母亲死亡率死亡率为40%（孕后期和（孕后期和产后早期）后早期）原原发性肺性肺A高高压胎儿胎儿产后差（死后差（死产、早、早产、胎儿生胎儿生长迟缓）原原发性肺性肺A高高压妇女避孕女避孕应行行输卵管卵管结扎，扎，而不用避孕而不用避孕药孕期栓塞孕期栓塞发生率高，需抗凝治生率高，需抗凝治疗麻醉麻醉应避免使用有避免

22、使用有负性肌力作用的性肌力作用的药物物人工瓣膜患者的妊娠血流血流动力学力学负荷增加荷增加妊娠期高凝状妊娠期高凝状态、血栓栓塞可能性增加、血栓栓塞可能性增加生物瓣膜的加速生物瓣膜的加速变质抗凝抗凝剂对胎儿胎儿 的影响的影响人工瓣膜患者的妊娠人工瓣膜功能正常，人工瓣膜功能正常，NYHA I II级心功能，心功能，可耐受孕期血流可耐受孕期血流动力学力学负荷荷应尽量避免孕期抗凝治尽量避免孕期抗凝治疗（组织瓣膜）瓣膜）合并有其它抗凝治合并有其它抗凝治疗疾病者，孕期人工疾病者，孕期人工瓣膜仍有血栓形成瓣膜仍有血栓形成口服抗凝口服抗凝剂增加自增加自发流流产，早期死，早期死产和和4-10%胎儿畸形的危胎儿畸形

23、的危险妊娠期心血管药物仔仔细评价价风险/效益化效益化使用最低有效治使用最低有效治疗母体母体药物物剂量的量的1-2%会会进入乳汁入乳汁妊娠期心血管药物的安全性和副反应药物物可能可能对胎儿的副作用胎儿的副作用安全性安全性地高辛地高辛奎尼丁奎尼丁普普鲁卡因卡因酰胺胺双异丙吡胺双异丙吡胺利多卡因利多卡因慢心律慢心律氟卡胺氟卡胺心律平心律平腺苷腺苷胺碘胺碘酮钙拮抗拮抗剂 肾上腺素能上腺素能阻滞阻滞剂硝普硝普钠有机硝酸有机硝酸盐血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制剂利尿利尿剂低出生体重低出生体重中毒中毒剂量可能引起早量可能引起早产并并损伤胎儿第八胎儿第八对颅神神经无无报道道可触可触发宫缩高血高血药浓度和胎儿酸

24、中毒度和胎儿酸中毒时引起中枢神引起中枢神经系系统功能减退功能减退胎儿心胎儿心动过缓、宫内生内生长迟缓低低Apgar评分、新生儿低血糖、新生儿分、新生儿低血糖、新生儿甲状腺功能减退甲状腺功能减退一例胎儿死亡一例胎儿死亡报道道无无报道道无无报道，只有少数患者在前三月使用道，只有少数患者在前三月使用宫内生内生长迟缓、早、早产、甲状腺功能减退、甲状腺功能减退因母因母亲低血低血压致胎儿窘迫致胎儿窘迫宫内生内生长迟缓、出生、出生时窒息、心窒息、心动过缓、低血糖、高胆、低血糖、高胆红素血症；安素血症；安全全 2阻滞阻滞剂可触可触发宫缩高高剂量可致使硫量可致使硫氰酸酸盐中毒，中毒，动物物实验有致胎儿死亡有致胎儿死亡胎儿心率减慢和心胎儿心率减慢和心动过缓颅骨骨化不良、骨骨化不良、宫内生内生长迟缓、早、早产、低出生体重、羊水、低出生体重、羊水过少、新生少、新生儿儿肾衰、衰、贫血和死亡、肢体血和死亡、肢体挛缩、动脉脉导管未管未闭子子宫血流减少、血小板减少、黄疸、低血血流减少、血小板减少、黄疸、低血钠、心、心动过缓安全安全安全安全* 安全安全*安全安全不安全不安全*安全安全可能不安全可能不安全*不安全不安全可能不安全可能不安全