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1、腹 痛 一、概 述l指腹部胃脘以下,耻骨毛际以上的部位疼痛为主要表现的一类病证。l内经提出寒邪,热邪客于肠胃可引起腹痛。素问 举痛论:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛。”;“热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”l金匮要略对腹痛已有了较为全面的论述,提出附子粳米汤,厚朴三物汤,大柴胡汤等治疗腹痛的有效方剂。l景岳全书提出暴痛多由食滞、寒滞、气滞;渐痛多由虫、火、痰、血。医林改错提出少腹逐瘀汤主治瘀血阻滞腹痛。l腹痛是临床上的常见症状,内科腹痛可见于西医学的许多疾病之中,如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激
2、惹综合征、消化不良性腹痛,输尿管结石等,多以腹痛为主要表现,并能排除外科、妇科疾病时,可参考本节辨证论治。l 二、病 象 以腹部疼痛为主要表现。可表现为隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛等。可呈持续性,亦可时缓时急,或反复发作。 l 三、病 位 腹部、即胃脘以下、耻骨毛际以上。 l 四、病 性 有虚实之分。l 五、病 类 分虚、实两类,以实为主。l 六、病 程 急性腹痛病程短,慢性腹痛病程长。 七、病因病机 病机关键:邪气阻滞腹中,经脉运行不畅,不通则痛。l 1外感时邪,内传于里 外感风寒,直中于腹,寒凝气滞,经脉受阻,不通则痛。或暑热外侵,中焦气机不和,不通则痛。l 2饮食不节,肠胃受伤 l
3、 暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞;l 恣食肥甘厚腻、辛辣,酿生湿热,蕴蓄肠胃;l 误食馊腐,饮食不洁,或过食生冷,寒湿内停 等,均可损伤脾胃,腑气通降不利而发生腹痛。 3情志失调,气滞血瘀 恼怒伤肝或忧思伤脾,均可致气机不利,腑气通降不顺而发腹痛;或气滞日久,血行不畅,气滞血瘀,或损伤跌仆,络脉瘀阻,或腹部手术,血络受损,均可形成腹中瘀血,血瘀腹痛。 4阳气素虚、脏腑失煦 素体脾阳不振或久病肾阳不足;,脏腑失于温煦,均致寒从中生,血脉凝滞,不通则痛。 腹内有肝、胆、脾、胃;肾、大小肠、膀胱等脏腑,并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任带等经脉循行之处,所以外邪侵袭,内有所伤,引起脏腑气机不利,邪气
4、阻滞腹中,经脉运行不畅,脏腑经络失养均可引起腹痛。八、诊断与鉴别l (一)诊断 1凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛,即为腹痛。其痛发或加剧常与社会、情志、受凉等因素有关。 2一般按之柔软,压痛较轻,无肌紧张及反跳痛。除外科、妇科及其它内科病证中 出现的腹痛症状。 3腹部X线检查,B超检查及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。l (二)鉴别 1与胃痛鉴别 胃痛部位在心下胃脘之处,常伴恶心、嗳气,反酸等。腹痛部位在胃脘以下,多伴便秘、泄泻等。 2与内科疾病中腹痛的鉴别 痢疾:伴里急后重,下痢赤白脓血;霍乱:伴吐泻交作; 积聚:腹中包块为特征;鼓胀:腹部外形胀大为特征;淋证:小腹拘急、伴尿频、
5、尿急、尿痛。 3与外科、妇科腹痛鉴别 外科腹痛多先腹痛后发热,疼痛剧烈,痛有定处,压痛明显,内科腹痛常先腹痛后发热,疼痛不剧,压痛不明显,腹部柔软,痛无定处。妇科腹痛多在小腹,与经、带、胎、产有关,应及时进行妇科检查。九、辨证论治l (一)辨证要点1辨腹痛的性质 寒痛:腹痛拘急,疼痛暴作,遇冷痛剧,得热则减。 热痛:腹痛急迫,痛处灼热,多伴便秘烦渴,得凉痛减。气滞痛:胀闷、攻窜不定,得嗳气或矢气则胀痛减轻。血瘀痛:刺痛,痛无休止,痛处不移,拒按,入夜尤甚。伤食痛:胀满,嗳气频作,痛甚欲便,便后痛减。实痛:痛势急剧,痛时拒按,痛而有形,痛势不减。 虚痛:痛势绵绵、喜揉喜按,时缓时急,痛而无形,饥
6、而痛增。 l2辨急缓急性腹痛:突然发病,腹痛较剧,伴随症 状明显,多因外感时邪,饮食 不节等所致。慢性腹痛:发病缓慢,病程迁延,腹痛绵 绵,痛势不甚,多因内伤情志, 脏腑虚弱,气血不足所致。l3 辨部位 l大腹痛:多为脾胃、大小肠受病l脐周痛:扪及包块,小儿多见,为虫积;l少腹痛:(脐以下左右两侧、或左或右一 侧),多属肝经有病;l脐右下方痛,倦足而卧,发热,多为肠 痈;l小腹痛:膀胱受病,拘急发狂,为下焦 蓄血;l(二)治疗原则 以“通”立法,临床又须灵活掌握。 医学传真:“夫通则不痛,珲也。但通之之法,各有不同,调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之
7、使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣。”说出了通法之要旨。 (三)分证论治 l 1寒邪内阻l 临床表现:腹痛急暴,得温痛减,遇寒尤甚;溺清便溏,苔白,脉沉紧。l 治法:温里散寒,理气止痛。l 方剂:良附丸和正气天香散。l 备选方:腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,为寒气上逆者,宜附子粳米汤。腹中冷痛,身体疼痛,内外皆寒者,宜乌头桂枝汤。少腹拘急冷痛,寒滞肝脉者,宜暖肝煎。腹痛拘急,大便不通,寒实积聚者,宜大黄附子汤。l2湿热壅滞l 临床表现:腹部胀痛,痞满拒按,烦渴尿赤,大便秘结或溏滞不爽,苔黄腻,脉滑数。l 治法:通腑泄热。l 方剂:大承气汤。l 加减及备选方:少阳阳明合病
8、,两胁胀痛,大便秘结者,可用大柴胡汤。小腹右侧疼痛,为肠痈者,可用大黄牡丹皮汤。燥结不甚,湿热较重,大便不爽者,可去芒硝,加栀子、黄芩、黄柏。l3中脏虚寒l 临床表现:腹痛绵绵,喜热喜按,饥劳更甚,神疲乏力,气短,畏寒,便溏,舌淡,苔白,脉沉细。l 治法:温中补虚,缓急止痛。l 方剂:小建中汤。l 备选方:腹中大寒痛,呕吐肢冷,大建中汤。腹痛下痢,脉微肢冷,附子理中汤。大肠虚冷,积冷便秘,温脾汤。中气大虚,少气懒言,补中益气汤。l 4饮食停滞l 临床表现:脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,厌食,泻后痛减,苔腻,脉滑。l 治法:消食导滞。 l 方剂:枳实导滞丸。l 备选方:食滞较轻,脘腹满闷,可用保
9、和丸。l5气机阻滞l 临床表现:脘腹疼痛,胀满不舒,攻窜两胁,痛引少腹,时聚时散,得嗳气矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,苔薄白,脉弦。l 治法:疏肝解郁,理气止痛。 l 方剂:柴胡疏肝散。 l 加减与备选方:气滞较重,胁肋胀痛者,加川楝子、郁金。痛引少腹睾丸者,加橘核、荔枝核、川楝子。腹痛肠鸣,气滞腹泻者,用痛泻要方。少腹绞痛,阴囊寒疝者,天台乌药散。l6瘀血阻滞l 临床表现:少腹疼痛,痛势较剧,痛如针刺,甚则尿血有块,经久不愈,舌紫黯,脉细涩。 l 治法:活血化瘀。l 方剂:少腹逐瘀汤。l 加减及备选方:腹部术后作痛,加泽兰、红花。跌仆损伤作痛,加丹参、王不留行、三七粉、云南白药。下焦蓄血,大便色
10、黑,用桃核承气汤。胁下积块,疼痛拒按,可用膈下逐瘀汤。 (四)其它疗法 l 腹痛除内服药物治疗外,尚有许多外治法如针灸、推拿、敷贴等疗法,可酌情选用。十、转归与预后l 体质好、病程短、正气尚足者预后良好;体质较差、病程长、正气不足者预后较差。身体日渐羸瘦,正气日衰者难治。若腹痛暴急,伴大汗淋漓,四肢厥冷,脉微欲绝者为虚脱之象,如不及时抢救则危殆立至。十一、预防与调护l 寒痛者要注意保暖;虚痛者宜进食易消化食物;热痛者忌食肥甘厚味,醇酒辛辣;食积者注意节制饮食;气滞者要保持心情舒畅。十二、小 结 腹痛是指胃脘以下,耻骨毛际以上部分发生疼痛为主要表现的病证。以脏腑气机不利,经脉气血阻滞,脏腑经络失
11、养为基本病机,不通则痛为本。病位在腹,有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分。病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、膀胱、大小肠等。辨证当分虚实、寒热、气血,并全面考虑到脏腑、经络等。腹痛的治则总以“通”立法,并应根据寒热之轻重,虚实之多少,气血之浅深而辨征沦治。第二部分 临 床l 腹痛作为一个症状,在多种内科疾病中均可出现。70年代以来,中医中药治疗急、慢性腹痛积累了一定经验,取得较丰硕成果。l 临床急性腹痛以湿热壅滞型多见,如急性胆囊炎、胰腺炎、肠痈等。治疗多用清热解毒,通里攻下,代表方剂:多选用大柴胡汤合大承气汤加减。药物组成:柴胡l0g,赤芍10g,枳壳10g,黄芩10g,半夏10g,大黄6g,芒硝15g
12、水煎服。亦可用清开灵注射液静脉点滴,以清热解毒利胆。l 临床慢性腹痛以气滞型及血瘀型多见。气滞型腹痛治法宜疏肝理气,代表方剂可用五磨饮子加减。药物组成:乌药15g,沉香5g,槟榔15g,枳实10g,木香5g水煎服。血瘀型腹痛治法宜活血化瘀,理气止痛。代表方剂:少腹逐瘀汤加减,药物组成:当归15g,赤芍10g,桃仁10g,丹皮10g,元胡10g,乌药10g,香附5g,枳壳10g,小茴香5g,乳 香l0g,没药l0g。水煎服。亦可用复方丹参注射液静脉点滴,增加活血化瘀疗效。l复习题l腹痛的概念?l中虚脏寒腹痛的辨证要点及治则?l寒邪内阻与中虚脏寒型腹痛的鉴别:l寒邪内阻的证候特点:腹痛急起,剧烈拘急,得温痛减,遇寒尤甚;苔白,脉沉紧。治法:温里散寒,理气止痛。方剂:良附丸和正气天香散。l中虚脏寒的证候特点:腹痛绵绵,时作时止,喜热喜按,饥劳更甚,神疲乏力,气短,怯寒,便溏,舌淡,苔白,脉沉细。治法:温中补虚,缓急止痛。方剂:小建中汤。