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1、HLLP妊娠合并综合征的麻醉处理概念概念 HELLP HELLP综合征综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴命病病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母婴命病死率高死率高 。 发病情况发病情况HELLPHELLP综合征发病率综合征发病率0.120.120.160.16重度子痫前期中发病率约占重度子痫前期中发病率约占4 41616我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的我国报道的发病率，仅占重度子痫前期的2.72.7妇死亡率估计高达妇死亡率估计高达 2-24%围产儿死亡率同样高达围产儿死亡率同样高达939%.病
2、史摘要病史摘要产妇，产妇，3535岁，二胎一产，孕岁，二胎一产，孕2929+6+6周，因头昏、周，因头昏、 视物模糊、阴道少量流血急诊入院视物模糊、阴道少量流血急诊入院 (07.12.18)(07.12.18)，孕期未建卡，未产检，孕期未建卡，未产检入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠入院前五天感头昏、胸闷、心悸、饮食睡眠 均差，未就诊均差，未就诊1717日在外院就诊：日在外院就诊：BP 230/160mmHgBP 230/160mmHg、尿蛋白、尿蛋白(+)(+)、隐血、隐血(+)(+)、BUN 9.09mmol/LBUN 9.09mmol/L入院情况入院情况1818日晚来我院：日晚来我院
3、：BP 200/140mmHgBP 200/140mmHg、HR 123HR 123次次/ /分、分、R R 2222次次/ /分，分，T 37.1T 37.1、SPOSPO2 2 9999，神志清楚，精神萎，神志清楚，精神萎靡，胎心靡，胎心110110140140次次/ /分分查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音查体双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿罗音, ,球结膜水肿球结膜水肿（+ +）, ,浮肿（浮肿（+）, ,左侧髋部及左下肢皮肤多处疤痕，左侧髋部及左下肢皮肤多处疤痕，左腿残疾不能外展左腿残疾不能外展 下颌关节活动受限下颌关节活动受限, ,张口不足一指，仅能食流质张口不足一指，仅能食流质既往史及
4、各项检查既往史及各项检查十余年前有十余年前有“甲肝甲肝”病史，具体不详病史，具体不详1111岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸岁时车祸致左侧颌面及左下肢残疾、左侧骨盆畸形及脊柱病理弯曲形及脊柱病理弯曲心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，T T、avFavF、V4-V6V4-V6双相，倒双相，倒置或低平，胸前导联高电压置或低平，胸前导联高电压无创心功能检查：低排高阻无创心功能检查：低排高阻实验室检查实验室检查 血常规血常规 RBC 3.44 1012/L RBC 3.44 1012/L WBC 5.40 109/L WBC 5.40 109/L Hb 104.0 g/L Hb 1
5、04.0 g/L HCT O.33 L/L HCT O.33 L/L PLT 54.0 109/L PLT 54.0 109/L 尿常规尿常规 尿蛋白尿蛋白+ + 隐血隐血+ 凝血功能凝血功能 FIB 5.1 g/L FIB 5.1 g/L PT PT、TTTT、APTT APTT 正常正常实验室检查实验室检查 血生化血生化 K 3.7 mmol/L Na 135 mmol/L K 3.7 mmol/L Na 135 mmol/L Ca 2.2 mmol/L GLU 6.17mmol Ca 2.2 mmol/L GLU 6.17mmolL L 血气分析血气分析 PH 7.46 PaCO2 26
6、mmHg PH 7.46 PaCO2 26mmHg BE -4mmol BE -4mmolL PaO2 163mmHgL PaO2 163mmHg实验室检查实验室检查肝肾功能肝肾功能 ALT 183u/L AST 152u/LALT 183u/L AST 152u/L ALP 264u/L LDH 536u/L ALP 264u/L LDH 536u/L BUN 11.09mmol/L Cr 175.2umol/L BUN 11.09mmol/L Cr 175.2umol/L UA 744.4umol/L CG 1025.3ug/dl UA 744.4umol/L CG 1025.3ug/dl
7、 TP 57.2g/L ALB 22.4 g/L TP 57.2g/L ALB 22.4 g/L TBIL 11.1 umol/L DBIL 10.2umol/L TBIL 11.1 umol/L DBIL 10.2umol/L硷硷315uL入院诊断入院诊断二胎一产妊娠二胎一产妊娠2929+6+6周周重度子痫前期疤痕子宫重度子痫前期疤痕子宫胎盘早剥胎盘早剥 HELLPHELLP综合症综合症( (合并肝肾功能受损合并肝肾功能受损) ) 入院治疗入院治疗降压、解痉降压、解痉防感染、吸氧防感染、吸氧 加强监测血常规、血凝及肝肾功能加强监测血常规、血凝及肝肾功能 结结 果果血压控制不理想病情恶化血压控
8、制不理想病情恶化血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高血红蛋白及血小板进行性下降、肝酶增高 专家会诊意见专家会诊意见 1 1、胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全胎盘早剥、重度子痫前期、多脏器功能不全2 2、病情不能有效控制将失去救治机会病情不能有效控制将失去救治机会3 3、危及母儿生命安全危及母儿生命安全4 4、急诊剖宫产终止妊娠急诊剖宫产终止妊娠5 5、风险极大，术中可能随时出现风险极大，术中可能随时出现DICDIC并危及生命并危及生命术前讨论术前讨论综合专家意见立即施行剖宫产综合专家意见立即施行剖宫产脊柱及左下肢畸形，放弃椎管内麻醉脊柱及左下肢畸形，放弃椎管内麻醉选择全麻插管选择全麻插管
9、, ,方便术中术后的急救治疗方便术中术后的急救治疗加强术中血流动力学监测加强术中血流动力学监测, ,维持其平稳维持其平稳做好急救物品及药品准备做好急救物品及药品准备麻醉经过麻醉经过经鼻盲探插管经鼻盲探插管(ID5.0)(ID5.0)，成功后静注丙泊酚，成功后静注丙泊酚120mg120mg、琥珀胆碱、琥珀胆碱100mg100mg联合局麻开始手术联合局麻开始手术桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血桡动脉穿刺连续测压，压宁定间断注射控制血压压麻醉经过麻醉经过2 2分钟胎儿娩出后，追加芬太尼分钟胎儿娩出后，追加芬太尼0.10.1、万可、万可松松4 4、丙泊酚、丙泊酚+ +瑞芬太尼泵注维持麻醉瑞芬太
10、尼泵注维持麻醉娩出一男婴，娩出一男婴，ApgarApgar评分评分2 2分，重分，重1400g1400g，羊，羊水水300ml300ml，腹水，腹水400ml400ml，确诊胎盘早剥，确诊胎盘早剥术中多巴胺术中多巴胺0.50.5/h/h泵注，压宁定泵注，压宁定10-2510-25、速尿速尿10-2010-20间断静注间断静注麻醉经过麻醉经过术中生命体征术中生命体征 BP 140BP 140160/90160/90100mmHg100mmHg，HR 80HR 80120120次次/ /分分 S SP PO O2 2 9898100%100%，P PETETCO2 35CO2 3540mmHg40
11、mmHg术中输液术中输液 林格液林格液500ml500ml，血小板，血小板600ml600ml，血浆，血浆440ml440ml 冷沉淀冷沉淀6u 6u 总入量：总入量：1660ml1660ml术中出血术中出血 350mml350mml，尿，尿 350mml 350mml 总出量：总出量：700ml 700ml 手术时间手术时间 35min35min 术后返回术后返回ICUICU生命体征生命体征 BP 200/100mmHgBP 200/100mmHg，HR 85bpmHR 85bpm， Sp0Sp02 2 100%100%，ECG(-)ECG(-)，CVP CVP 10cmH10cmH2 2O
12、 O呼吸机辅助通气（呼吸机辅助通气（SIMV+PSV)SIMV+PSV)镇静镇静镇痛镇痛小剂量多巴胺静脉滴注改善肾灌注小剂量多巴胺静脉滴注改善肾灌注拉贝洛尔拉贝洛尔酚妥拉明、硝酸甘油降压酚妥拉明、硝酸甘油降压术后返回术后返回ICUICU血常规血常规 RBC 2.95 1012/L HB 95g/l RBC 2.95 1012/L HB 95g/l HCT0.26L/L PLT89 109/L HCT0.26L/L PLT89 109/L肝肾功肝肾功 ALT140u/l AST114u/l ALP209u/l ALT140u/l AST114u/l ALP209u/l LDH518u/l BUN
13、10.19mmol/l LDH518u/l BUN10.19mmol/l Cr164.3umol/l Cr164.3umol/l 余余(-)(-)血气血气 PH 7.45mmHg PCO2 32mmHg PH 7.45mmHg PCO2 32mmHg PO2 99mmHg BE -1.5mmol/L PO2 99mmHg BE -1.5mmol/L血凝（血凝（- -）术后术后5 5小时小时神智清醒神智清醒, ,无头昏头痛，无胸闷心慌等不适无头昏头痛，无胸闷心慌等不适BP 200/100mmHgBP 200/100mmHg左右左右经酚妥拉明经酚妥拉明40mg40mg、拉贝洛尔、拉贝洛尔100mg
14、100mg、硝酸甘油、硝酸甘油25mg25mg及速尿治疗后血压下降不明显及速尿治疗后血压下降不明显改硝普钠改硝普钠50mg50mg加入生理盐水加入生理盐水40ml40ml泵注降压，效果泵注降压，效果仍不明显仍不明显术后第一天术后第一天病人神志清，呼之能应病人神志清，呼之能应Bp 205/100mmHgBp 205/100mmHg，P 88P 88次次/ /分，分，SPO2 98SPO2 98， CVP 7cmH2OCVP 7cmH2O两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（两肺未闻及干湿性罗音，呼吸音粗，血气（- -） 停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助排痰停呼吸机，改鼻导管给氧，雾化吸入协助
15、排痰强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压强心，利尿，硝普钠、佩尔地平控制血压13:3013:30分病人呼吸困难，吸痰拔管分病人呼吸困难，吸痰拔管拔管后病情拔管后病情发现导管被分泌物堵塞发现导管被分泌物堵塞病人感觉呼吸较舒适病人感觉呼吸较舒适生命体征生命体征 Bp150/90mmHgBp150/90mmHg，SpO2 99SpO2 99心肺听诊：心肺听诊：HR 80HR 80次次/ /分，节律齐，未闻及分，节律齐，未闻及 明显杂音，双肺呼吸音粗明显杂音，双肺呼吸音粗 血气正常血气正常术后第七天术后第七天一般情况一般情况 Bp125/75mmHgBp125/75mmHg，HR 80HR 80次次/
16、 /分分, ,心肺（心肺（- -）实验室检查实验室检查 血常规血常规、血凝血凝、血气（血气（- -） 总蛋白总蛋白 66.2g/l66.2g/l，白蛋白，白蛋白35.8g/l35.8g/l AST 28u/l AST 28u/l，ALT 65u/lALT 65u/l，血糖，血糖 6.20mmol/l 6.20mmol/l Cr 146.8umol/l, BUN 6.20mmol/l Cr 146.8umol/l, BUN 6.20mmol/l CG 600.1ug/dl CG 600.1ug/dl，尿蛋白，尿蛋白(+) (+) 腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院腹部伤口愈合及子宫复旧好，出院思思
17、考考麻醉选择方式？麻醉选择方式？如果选全麻，插管方式？如果选全麻，插管方式？后期治疗时间长须换管怎么办？后期治疗时间长须换管怎么办？肝酶升高肝酶升高溶血溶血血小板减少血小板减少HELLP综合征综合征发病机制自身免疫机制问题自身免疫机制问题血中补体被激活血中补体被激活巨噬细胞、白细巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质胞及血小板合成血管活性物质血管痉挛收缩血管痉挛收缩血管内血管内皮损伤皮损伤血小板聚集消耗、溶血及肝酶血小板聚集消耗、溶血及肝酶主要病理改变主要病理改变血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗血管痉挛、内皮损伤、血小板聚集消耗纤维蛋白沉积和终末器官缺血等纤维蛋白沉积和终末器官缺血等肝脏血
18、管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高肝脏血管痉挛，肝脏细胞受损而使肝酶升高血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积，可使红细胞在通过血管的变形裂解而造成溶血过血管的变形裂解而造成溶血对母婴的影响对母婴的影响孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、孕产妇的影响：肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DICDIC、肾、肾功能衰竭、肝破裂、死亡率明显功能衰竭、肝破裂、死亡率明显胎儿的影响：胎盘功能胎儿的影响：胎盘功能供血供供血供O O2 2不足、胎儿宫内生长受不足、胎儿宫内生长受限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡限、窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡HELLPHELLP综
19、合征实验室诊断标准综合征实验室诊断标准溶血：总胆红素溶血：总胆红素20.5mol/L HB20.5mol/L HB红细胞比积红细胞比积0.30.3肝酶升高：肝酶升高：SGOTSGOT、SGPTSGPT均有升高、均有升高、LDHLDH600600U/L(早期早期溶血的敏感指标溶血的敏感指标) )血小板减少：血小板减少： 150 15010109 9/L/L血小板减少分级血小板减少分级I级级：50109/LII级级 ：50109/L 100109/LIII级级 ：100109/LHELLPHELLP综合征的治疗综合征的治疗镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来预防子痫的发生）镇静、解痉扩容、利尿（硫酸镁来
20、预防子痫的发生）早使用肾上腺皮质激素：地塞米松早使用肾上腺皮质激素：地塞米松10mg1 10mg1 次次/ /天，可明显天，可明显改善病情，也可促进胎儿肺成熟。改善病情，也可促进胎儿肺成熟。LDHLDH改为改为5mg5mg持续持续2 2日。日。产后应继续使用，以防血小板再次产后应继续使用，以防血小板再次肝功能恶化、少尿等肝功能恶化、少尿等危险。危险。补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀补充凝血因子：血浆置换、补充血小板、冷沉淀终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对严终止妊娠：终止妊娠是阻止妇高病发展的根本措施，对严重的重的HELLPHELLP综合征合并综合征合并DICDIC者应
21、即行剖宫产术者应即行剖宫产术麻醉选择麻醉选择原则上采用全身麻醉原则上采用全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉麻醉前准备麻醉前准备禁食禁食8 8小时以上，胃长宁小时以上，胃长宁10mg10mg及非颗粒抗酸药及非颗粒抗酸药30ml 30ml 去氮给氧去氮给氧3 3分钟或纯氧面罩下深呼吸分钟或纯氧面罩下深呼吸5656次次消毒和铺单消毒和铺单 麻醉诱导麻醉诱导硫喷妥钠硫喷妥钠45mg/kg45mg/kg静注或异丙酚静注或异丙酚1-2mg/kg 1-2mg/kg 瑞芬太尼瑞芬太尼1-1.51-1.5u ug g/kg/kg肌松药：琥珀胆碱肌松药：琥珀胆碱1.5mg/kg1.5mg/kg。麻醉诱导时压迫环状软骨，
22、麻醉诱导时压迫环状软骨， 麻醉管理麻醉管理维持血流动力学稳定：常规监测、有创动脉压、维持血流动力学稳定：常规监测、有创动脉压、CVP术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子术中加强凝血功能监测：及时补充血小板与凝血因子肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用肌松监测：注意镁剂与肌松剂的协同作用控制血压：控制血压：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、肼苯哒嗪、作好新生儿复苏的准备作好新生儿复苏的准备 预后与转归预后与转归 术后应送术后应送ICUICU重症监测病房继续密切观察治疗重症监测病房继续密切观察治疗术后应密切观察病人防止并发急性肾衰、术后应密切观察病人防止并发急性肾衰、DICDIC、肝破裂、肝
23、破裂、低氧脑病等低氧脑病等产后维持使用皮质激素直至病情稳定以防血小板再次产后维持使用皮质激素直至病情稳定以防血小板再次肝功能恶化肝功能恶化HELLPHELLP综合征的恢复时间为综合征的恢复时间为4 41111天（平均天（平均6.56.5天）天）小结小结 HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，可有急性肾衰、可有急性肾衰、DIC、ARDS等多种并发症发生，麻醉处理等多种并发症发生，麻醉处理的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、降的好坏，直接影响母婴的预后。尽早使用肾上腺皮质素、降压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选全麻压解痉、加强血常规、血凝及肝肾功能监测。麻醉首选全麻插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况选椎管麻醉，插管，在凝血功能纠正的情况下，根据病人情况选椎管麻醉，加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。加强麻醉中管理，及时补充血浆、血小板等。
