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1、结核性性缩窄性心包炎的窄性心包炎的围手手术期期护理理7-4 结核外科 黄金鹏2016-07-27定定义 诊断标准病理生理临床表现术前护理要点术中监测和手术要点术后护理要点新进展特别注意事项目录目录结核性缩窄性心包炎-是由于结核杆菌引起的心包慢性炎症导致心包增厚、粘连甚至钙化，使心肌舒张、收缩功能受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。A A由结核杆菌引起的慢性心包缩窄性改变B B一般不是原发的，多是继发，主要由胸腔内的淋巴结结核、胸膜或腹膜结核，经淋巴逆流传染或直接蔓延C C也可血行播散导致定义结核、细菌感染、心脏术后、病毒感染、尿毒症、类风湿等结缔组织病和外伤等均可导致缩窄性心包炎的发
2、生。现状现状发展中国家大约38%83%的缩窄性心包炎是由结核所致，而在发达国家则以非特异性心包炎占病因首位。现状现状缩窄性心包炎病程缓慢，症状无特异性，许多患者出现症状1年甚至更长时间才能得到明确诊断。易被误诊和漏诊。现状现状缩窄性心包炎诊断标准（1）有慢性体循环淤血和低心排血量表现，外周静脉压明显升高；（2）影像学检查提示心包增厚或钙化，心包厚度3mm，伴或不伴有心包积液；（3)超声心电图提示缩窄性心包炎特征性改变，如心包增厚、心房扩大、非对称室间隔运动、下腔静脉充盈扩张、二尖瓣口血流速度随呼吸相有超过25%的变化率等；（4）术中肉眼所见以及病理检查明确诊断。诊断依据结结核核性性缩缩窄窄性性
3、心心包包炎炎的的诊诊断断依依据据除除了了具具备备上上述述特特征征且且伴伴有有下下述述情情况况之之一一者：者：（1）术后病理证实为心包结核；（2）心包积液涂片或培养发现结核菌；（3）心包积液中腺苷脱氨酶（ADA）40U/L；（4）合并其他部位活动性结核；（5）伴有典型结核病特征（如发热、乏力、盗汗，PPD试验+，血沉增快，有结核病史或结核接触史），抗结核治疗明显有效。诊断标准如患者排除结核病因而又无法用其他原因解释的均归入非特异性缩窄性心包炎。尿激酶冲管抗结核药结核性心包炎慢性心包炎约半数有急性心包炎发展来心包缩窄急性心包炎多由于产生大量的渗出液，短期内大量心包积液可造成进行心包填塞原则上尽快手
4、术解除内科治疗基本无效置管引流放液主要为心包粘连、增厚、钙化，可发生于心包壁层和脏层，在腔静脉和其他大血管处可形成缩窄环，在房室沟可形成重度狭窄心脏活动受限，晚期可发生心肌纤维化，全身各脏器淤血。病生改变临床表现起病多有发冷、发热、盗汗、倦怠消瘦等结核全身症状。1缩窄性心包炎可在结核性心包炎或心包积液急性期后3-6个月出现症状，常见乏力、胸闷、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大甚至全身水肿，呼吸困难加重2体检：早期可闻及心包摩擦音，后期可检出心界扩大，心尖搏动消失，心音遥远，脉压变窄，心率加快（130-140次/分），颈静脉怒张，肝大。中心静脉压可达30cmH2O或以上。3心电图变化：QRS低电
5、压、T波低平或倒置、房颤等奇脉：吸气时显著减弱或消失，呼气时复原。4诊断病人临床表现诊断心包积液免疫学检查诊断血液检查诊断心包积液的实验室检查（尤其心包积液ADA40u/L的值有重要参考意义）诊断心超、胸片、CT、MRI诊断金指标-心包的病理学依据（手术）手术路径：胸骨正中切口性-心包剥脱术少数病人仅活检开窗术-可在左侧胸腔镜下手术对于不能耐受手术者保守观察CT、B超未提示明显增厚但CVP监测值较高者Lorem ipsum CT、B超：提示增厚而CVP正常暂不手术考虑手术缩窄性心包炎一旦确诊，应尽早手术，解决心脏的活动受限治疗原则术前治疗控制出入量强心-利尿，营养心肌改善营养+抗结核4-6周有
6、大量胸腹水患者术前穿刺抽液纠正水、电解质代谢紊乱纠正低蛋白血症及贫血完善相关检查：T-SPOT、PPD、X-Pert、结核DNA、心超、心电图、CT、MRI、胸腹水的实验室相关检查术前护理要点1心理护理：症状重，病程长，树立细心，讲解手术事项。2心功能的监测：密切监测生命体征、SPO2、肘正中静脉压、或CVP、观察皮肤颜色、温度、及患者活动情况，了解心功能。5术前置管的护理（心包引流管、胸腔引流管等）。6加强营养-非常重要（由于心功能差，体循环淤血使肝大、肝功能障碍导致血浆白蛋白减少，易出现低蛋白血症及腹水，症状会逐渐加重，术前予高蛋白、低盐及富含各种维生素饮食，必要时输蛋白，食欲减退者少食多
7、餐。3维持水电解质平衡。4准确记录24小时出入量变化，监测体重、腹围、尤其尿量。点要测监前生命体征的严密观察（心率、心电图、呼吸）A全身支持治疗（营养的关注）B抗结核治疗不少于4-6周（结核药副作用的观察）如果心衰严重，应尽早手术，最短2周。Lorem ipsum dolor sit amet, consecteC利尿补钾（电解质的关注）钾、钠胸腹水的引流-置管引流+利尿对其他组织、第三间隙的水肿-利尿+中药内服（真武汤）DCVP监测、体重E准确记录出入量（尤其尿量）术真武汤出处伤寒论现代剂量配方：5种1.茯苓 2.芍药 3.生姜 4.白术 5.附子剥离一定要慢、循序渐进、步步为营手术中要点手
8、术中要点心包剥离的顺序：左心室心尖部心包做小切口为剥离起始点，从左心室-右室流出道-右心室-最后松解上下腔静脉缩窄环，范围应包括两侧达膈神经，上至大动脉根部，下达膈面。Lorem ipsum 术中严密监测血流动力学情况血压、心律、CVP尿量）术中监测要点术中监测要点术中监测或护理要点手术中注意事项手术中心包剥离是否到位？-CVP监测（较手术前明显下一个台阶，可允许CVP下降至14-15cmH2o.（参考手术剥离范围指标）剥离心房和心耳的地方要格外小心，以免剥破洗手护士要准备好带补片的缝线，剥离的心包不要随意拿下手术台，以免剥破进行补片在剥离时少用电刀，尽量避免热传导，避免心脏骤停的发生。一旦发
9、生，立即直视下心脏挤压或心内除颤（20-30ws).术后护理及监测要点A全麻术后的常规护理，术后1-2天入ICU监护治疗（呼吸机、心电监护、有创血压、CVP、尿量、血管活性药物的应用等）。B病情观察：严密监测生命体征，尤其血压、CVP的变化、心电图变化、观察肢端循环、神志、意识、呼吸、血气、电解质、尤其钾的浓度、监测每小时尿量C严密观察各类药物用后反应（强心、利尿、结核药）等。D各种管道的护理（左右两侧胸管、纵隔引流管、导尿管、中心静脉导管、有创动脉导管等E疼痛的护理-术后止痛F伤口的护理G呼吸道的管理-体位、咳嗽、雾化、肺扣H术后的心理护理术后护理及监测要点BDACE低心排综合症和心力衰竭肺
10、不张出血电解质紊乱-钾、钠肺栓塞术后主要并发症的观察出入液量的控制（1500ml左右），控制补液速度，20-40滴/分强心利尿01止血、抗感染、补液支持治疗，继续抗结核治疗（总疗程18个月，即1年半时间）如果已完成治疗疗程，术后也要坚持服用六个月的结核药巩固。02术后期间：预防性低分子肝素钠的应用（短期），稳定各项电解质指标03后期：利尿剂（3个月）地高辛3个月（监测心率、心律、地高辛浓度）倍他乐克（3个月）04术后主要并发症的观察05术后治疗方案原因可能与心功能差、心肌长期受增厚的心包束缚而导致心肌萎缩有关。主要表现血压低、心率快、CVP增高、呼吸急促、面色苍白、四肢湿冷、发绀、尿少等护理措
11、施：（1）严密观察病情变化，监测以上各项指标，发现异常及时报告医生。（2）遵医嘱应用强心利尿药物并观察用药反应（3）遵医嘱进行抽血化验，观察血气和电解质变化，维持水电解质和酸碱平衡。低心排综合症和心力衰竭术后主要死亡原因出血点主要来源于胸廓内动脉、膈动脉、肋间动脉。当24小时内1000ml时需要立即手术如果200ml/h，超过3小时，也需要立即手术。出血观察要点：心率、血压、CVP、皮肤温度、尿量、胸管和纵膈引流管的引流液量、色、温度等。术后主要并发症出院指导注意休息根据情况适当增加活动量，一年内避免剧烈运动和重体力活动遵医嘱用药，结核用药要满十八个月疗程，中途不宜随便停药定期复查，观察用药后
12、反应Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipi不适时随时来院就诊注意防寒保暖，避免上呼吸道感染肘正中静脉压监测（10cmH2o)一般不主张应用激素治疗结核性缩窄性心包炎不主张术前常规应用强心药（心率控制在130次以内），必要时应用记忆钢板的应用-组织相容性好，可行MRI治疗心衰的一种新药左西孟旦-新一代里程碑式正性肌力药新进展1 正性肌力药2 显著改善心衰患者血流动力学3 不易诱发恶性心律失常4 降低短期死亡率 提高生存率规格：12.5mg/支（5ml)用法：NS50ml+左西孟旦1支/静推速度：2ml/h(维持24小时）常见不良反应：头痛、低血
13、压、反胃、恶心、低血钾、血红蛋白下降偶有心律失常发生新一代里程碑式正性肌力药-左西孟旦术前准备肘静脉压测定操作常规1交待病情,患者及家属同意签字。2术前嘱病员卧床休息1530分钟，使全身肌肉放松。3器械准备:治疗盘内盛消毒10ml注射器、18号针头、测压管、三通活栓接头、无菌注射用生理盐水或3枸椽酸钠溶液、止血钳、碘酒、酒精、棉签。严重出血倾向及局部有皮肤软组织感染。禁忌证右心衰竭、心包积液、上腔静脉阻塞、缩窄性心包炎等疾病时，了解右心房水平的外周静脉压力。适应证肘静脉压测定操作常规1患者平卧或取半卧位（呼吸困难者），脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。3解开无菌包，向测
14、压管内注入生理盐水或3枸椽酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。2病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成4560度角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于第4肋软骨水平。4取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。5用附有8号针头之注射器抽取生理盐水12ml，行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。肘静脉压测定操作常规注意事项1病人尽量避免咳嗽，以免静脉回流增高使得测定值增高。2病人应脱下衣袖，充分松弛紧贴上身的衣服。3术者轻压静脉上端后穿刺，成功后立即松开压迫，以免影响测定结果。 正常肘静脉压应为0.291.42kPa（30145mmHg)，男性略高于女性，儿童与成人相似。平均10cmH2o正常值影响因素右心衰竭、心包积液、上腔静脉阻塞、缩窄性心包炎、阻塞性肺气肿肘静脉压增高，而休克和昏厥降低。 观看视频（肘静脉测压）
