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1、变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的诊断白三烯调节剂在哮喘及哮喘白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义变应性鼻炎的定义 变应性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA
2、) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎的分类变应性鼻炎的分类中至重度中至重度以下以下1项或多项项或多项n睡眠受到影响睡眠受到影响n影响日常活动、运动、影响日常活动、运动、娱乐娱乐n工作和学习无法正常化工作和学习无法正常化n有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状持续性持续性n 4天天/周周n且且 4 周周轻度轻度n睡眠正常睡眠正常n不影响日常活动、运动、不影响日常活动、运动、娱乐娱乐n工作和学习正常工作和学习正常n有症状但未达到令人烦有症状但未达到令人烦恼程度恼程度间歇性间歇性 n 4 天天/周周n或或 2岁)皮下SITAAAA舌下SITAAAA抗IgEAA (
3、12岁)AA (12岁)避免接触变应原DDDDSIT：变应原特异性免疫治疗Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 诊断为诊断为变应性鼻炎变应性鼻炎进行哮喘相关检查，特别是对进行哮喘相关检查，特别是对重度和重度和/或持续性鼻炎患者或持续性鼻炎患者症状间歇症状间歇症状持续症状持续变应性鼻炎的治疗流程变应性鼻炎的治疗流程变应性鼻炎的治疗流程变应性鼻炎的治疗流程轻度轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度中至重度 轻度轻度无优先顺序口服H1
4、抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月对于持续性鼻炎患者24周后应进行再次评估 中至重度中至重度 按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA24周后进行再次评估改善失败治疗降级且维持治疗1个月以上评估诊断评估依从性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS剂量有鼻涕，加用异丙托溴铵有鼻塞，加用减充血剂或口服CS（短期应用）治疗失败至专科门诊避免接触变应原和刺激因素可能有益避免接触变应原和刺激因素可能有益考虑特异性免疫治疗考虑特异性免疫治疗CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂ARIA 2008. Allergy 2008
5、;63(Suppl 86) 治疗选择治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或白三烯调节剂轻度间歇性鼻炎轻度间歇性鼻炎Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 中至重度间歇性鼻炎中至重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎治疗选择治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用糖皮质激素 (CS)或白三烯调节剂 (或色甘酸类)24周后应对患者进行再评估周后应对患者进行再评估Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (A
6、RIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 中至重度持续性鼻炎中至重度持续性鼻炎阶梯式方法阶梯式方法 鼻用CS治疗H1抗组胺药或白三烯调节剂加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量有鼻塞，加用减充血剂或口服CS有鼻涕，加用异丙托溴铵24 周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因依从性的再评估，并排除感染或其他原因Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎的治疗小结变应性鼻炎
7、的治疗小结 轻度间歇性轻度持续性中至重度间歇性避免接触变应原和刺激因素避免接触变应原和刺激因素免疫治疗免疫治疗鼻用减充血剂鼻用减充血剂 (10 天天) 或口服减充血剂或口服减充血剂色甘酸类色甘酸类鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素口服或鼻用口服或鼻用H1抗组胺药抗组胺药白三烯调节剂白三烯调节剂中至重度持续性Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性n变应性鼻炎合并哮喘的流行病学变应性鼻
8、炎合并哮喘的流行病学n变应性鼻炎合并哮喘的发病机制变应性鼻炎合并哮喘的发病机制n变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响n变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的诊断n变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法n绝大多数哮喘患者有鼻炎n鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中n变应性与鼻炎和哮喘相关n职业因素可导致鼻炎和哮喘n变应性和非变应性鼻炎是哮喘的危险因素n鼻炎与非特异性支气管高反应性相关n鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产生不利影响流行病学流行病学变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性多数哮喘患者伴有变应
9、性鼻炎多数哮喘患者伴有变应性鼻炎约约约约 80% 80% 的哮喘患者伴有变应性鼻炎的哮喘患者伴有变应性鼻炎变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性单纯哮喘单纯哮喘单纯变应性鼻炎单纯变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎+ 哮喘哮喘Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334. 鼻炎与哮喘是一个综合征鼻炎与哮喘是一个综合征在呼吸道在呼吸道2个部分的表现个部分的表现鼻炎和哮喘的严重度同步增加鼻炎和哮喘的严重度同步增加鼻炎和哮喘的严重度同步增加鼻炎和哮喘的严重度同步增加上呼吸道上呼吸道疾病的疾病的严重度严重度
10、下呼吸道下呼吸道疾病的疾病的严重度严重度鼻炎鼻炎鼻窦炎鼻窦炎哮喘哮喘总的综合征严重度总的综合征严重度变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 变应性鼻炎增加哮喘发作的风险变应性鼻炎增加哮喘发作的风险2520151050哮喘发作哮喘发作患者患者, %21.3哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者哮喘患者(n=597)P=0.046变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性Bousquet
11、 J et al. Clin Exp Allergy 2005;35:723727.变应性鼻炎使哮喘患者的变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高住院治疗风险增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院每年住院患者患者, %0.76哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者 (n=4,611)0.45哮喘患者哮喘患者(n=22,692)P0.006变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性Price D et al. Clin Exp Allergy 2005;35:282287.变应原经鼻激发增加气道高反应性变应原经鼻激发增加气道高反应性a PC20 值越低表明
12、气道反应性越高Corren J et al. J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618. 变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性基线值基线值210PC20几何均值几何均值 （乙酰甲胆碱（乙酰甲胆碱,mg/mL）安慰剂安慰剂 (n=5)变应原变应原 (n=5)激发后激发后0.5h激发后激发后4.5hP=0.011P=0.0009PC20a 较基线值的改变支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的炎性标记物（嗜酸粒细胞）炎性标记物（嗜酸粒细胞）T0100806040200嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞,细胞数细胞数/mm2对照患者对照
13、患者 (n=8) 变应性鼻炎患者变应性鼻炎患者 (n=8)T24T24T0160012008004000未激发未激发的左肺的左肺变应原激发的变应原激发的右肺中叶右肺中叶b鼻部组织鼻部组织 (固有层固有层)支气管组织支气管组织 (上皮下层上皮下层)acadT0= 激发前；T24=激发后24haP0.05； bP0.01；cP=0.001；dP=0.002.Braunstahl G-J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.变应性鼻炎与哮喘具有共同的变应性鼻炎与哮喘具有共同的炎症细胞与介质炎症细胞与介质速发相反应速发相反应迟发相反应迟
14、发相反应T 细胞细胞炎症介质炎症介质变应原变应原细胞因子细胞因子已有的和新合成的介质已有的和新合成的介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞膜结合膜结合IgE肥大细胞肥大细胞Casale TB et al. Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27-49. Kay AB. N Engl J Med 2001;344:30-37.变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程嗜酸粒嗜酸粒嗜酸粒嗜酸粒细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润变应性鼻炎变应性鼻炎哮喘哮喘鼻粘膜鼻粘膜气道粘膜气道粘膜Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=
15、肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334. 组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润支气管粘膜支气管粘膜Bousquet J et al. N Engl J Med 1990;323:1033-9.Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:588-595.鼻腔粘膜鼻腔粘膜变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的
16、异同鼻部粘膜（鼻炎鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）哮喘）支气管粘膜（哮喘）支气管粘膜（哮喘）上皮上皮脱落不一定，通常极少常见，特别是重度疾病化生有时候非常罕见基底膜基底膜IV型胶原正常正常III和V型胶原，纤维蛋白可能发生假性增厚，但有限假性增厚非常多见粘膜下粘膜下嗜酸粒细胞常存在常存在CD4+ T细胞通常增加通常增加CD8+ T细胞数量少数量少弹性蛋白酶+细胞有时候数量增加通常数量少CD68+细胞有时候数量增加数量常增加胶原沉积可能有多见但不广泛成纤维细胞数量可能增加数量增加肌成纤维细胞？存在平滑肌无（除了血管周围）增生和化生变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性Allergic Rhini
17、tis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 相互作用机制相互作用机制相互作用机制相互作用机制变应原变应原变应原变应原鼻呼吸鼻呼吸鼻呼吸鼻呼吸口呼吸口呼吸口呼吸口呼吸吸入吸入神经反射神经反射淋巴结淋巴结循环循环骨髓骨髓消化消化变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜导致全身性反应导致全身性反应Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;6
18、3(Suppl 86) 变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响P0.001P0.001P0.001P0.0010102030405060平均评分平均评分体力状况体力状况精神状况精神状况变应性鼻炎变应性鼻炎 (N=297)对照对照 (N=448)哮喘哮喘+变应性鼻炎变应性鼻炎(N=76)Leynaert B et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性患者不知道是否有哮喘患者不知道是否有哮喘患者被诊断为哮喘患者被诊断为哮喘如如果果任任何何一一个个问问题题的的回回答
19、答是是“是是”，那么患者可能有哮喘，那么患者可能有哮喘如如果果任任何何一一个个问问题题的的回回答答是是“是是”，那么患者的哮喘未控制，那么患者的哮喘未控制建议患者去看医生建议患者去看医生变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性4个简单问题：个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息你有过喘息或反复发生喘息吗？吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？你有胸部紧缩感吗？ 以下以下1项或多项：项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍你有因哮喘症状导致睡眠障碍
20、吗？吗？白天你有哮喘症状吗？白天你有哮喘症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药你需要每天使用吸入性缓解药物超过物超过1次吗？次吗？ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) n应同时治疗变应性鼻炎和哮喘n口服H1抗组胺药不推荐单独使用n鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效n孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物n皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存
21、在副作用n抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性小小 结结n变应性鼻炎与哮喘是一种炎症性疾病，在流行病学、病理生理学和治疗方法上存在相关性，在临床上被称为“同一气道疾病”n变应性鼻炎增加哮喘患者的症状、治疗和就诊的需求，不利于哮喘控制n持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘的评估；哮喘患者应接受变应性鼻炎的评估nARIA推荐对变应性鼻炎和哮喘进行同时治疗白三烯调节剂在哮喘及哮喘白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用合并变应性鼻炎中的应用白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并白三烯调节剂在哮喘及哮喘
22、合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎中的应用n白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位n白三烯调节剂在哮喘合并变应性鼻炎中的作用Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32.FEV1自基线的改变（自基线的改变（L）P = 0.008孟鲁司特治疗组孟鲁司特治疗组孟鲁司特治疗组孟鲁司特治疗组FEVFEV1 1平均提高平均提高平均提高平均提高160 ml160 ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰剂安慰剂孟鲁司特孟鲁司特第第2级级白三烯调节剂单一治疗可使白三烯调节剂单一治疗可使白三烯调节剂单一治疗可使白三烯调节剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达到哮喘控制轻到中度哮喘患者
23、达到哮喘控制轻到中度哮喘患者达到哮喘控制轻到中度哮喘患者达到哮喘控制第第2级级白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘2 2小时即显效且持续至小时即显效且持续至小时即显效且持续至小时即显效且持续至2424小时小时小时小时Pearlman DS et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006 ;97(1):98-104.孟鲁司特孟鲁司特 10 mg安慰剂安慰剂51.6%保护保护47.8%保护保护50.6%保护保护单一给药后的时间（单一给药后
24、的时间（h）疗效增加疗效增加FEV1下降最大百分比下降最大百分比（LS-平均值平均值标准误）标准误）第第3级级低剂量低剂量低剂量低剂量ICSICS不能控制的患者不能控制的患者不能控制的患者不能控制的患者白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂+ICS+ICS与加倍剂量与加倍剂量与加倍剂量与加倍剂量ICSICS一样有效控制哮喘一样有效控制哮喘一样有效控制哮喘一样有效控制哮喘440430420410400390380PEF=呼气峰流速a 给予研究药物前的平均测量值Price DB et al. Thorax 2003;58:211216.清晨清晨PEF（L/min）a141484随机分组后
25、天数随机分组后天数70721 28 35 42 56 63 70 77孟鲁司特孟鲁司特 10 mg + 布地奈德布地奈德 800 g (n=448) 布地奈德布地奈德 1600 g (n=441) ICSLABA孟鲁司特ICSLABAc P0.001Dupont L et al. Curr Med Res Opin 2005;21:863869.第第4级级ICS+LABAICS+LABA不能控制的患者不能控制的患者不能控制的患者不能控制的患者白三烯调节剂与白三烯调节剂与白三烯调节剂与白三烯调节剂与ICS+LABAICS+LABA联用能更好地控制哮喘联用能更好地控制哮喘联用能更好地控制哮喘联用能
26、更好地控制哮喘夜间觉醒夜间觉醒 觉醒时症状觉醒时症状 日常活动受限日常活动受限 呼吸急促呼吸急促 喘息喘息 紧急使用紧急使用SABA症状评分均值（症状评分均值（0-6量表）量表）a 患者应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物Price DB et al. Allergy 2006;61:737742.04812P=0.017周周孟鲁司特孟鲁司特 10 mg + 布地奈德布地奈德 800 g (n=33)a布地奈德布地奈德1600 g (n=23) a604020020清晨清晨PEF自基线的改变（自基线的改变（L/min）哮喘合并变应性鼻炎的患者哮喘合并变应性鼻炎的患者哮喘合并变应性鼻炎的患者
27、哮喘合并变应性鼻炎的患者白三烯调节剂与白三烯调节剂与白三烯调节剂与白三烯调节剂与ICSICS联用控制哮喘的疗效联用控制哮喘的疗效联用控制哮喘的疗效联用控制哮喘的疗效优于加倍剂量优于加倍剂量优于加倍剂量优于加倍剂量ICSICS白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者鼻炎症状评分鼻炎症状评分鼻炎症状评分鼻炎症状评分a a孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a 使用4点量表进行评分Philip G et al. Curr Med Res Opin 2
28、004;20:15491558.00.10.20.30.40.5自基线的改变（自基线的改变（LS 均值均值标准误）标准误）11%每日鼻炎症状每日鼻炎症状日间鼻炎症状日间鼻炎症状夜间症状夜间症状18%10.5%18.7%11.8%18.2%安慰剂安慰剂 (n=416)孟鲁司特孟鲁司特 (n=415)P 0.001P 0.001P 0.001孟鲁司特改善哮喘合并季节性变应性鼻炎患者鼻炎症状的多中心研究a 使用6点量表进行评分Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.孟鲁司特可显著减少孟鲁司特可显著减少2激动剂的使用（与安慰剂相比激动剂的使
29、用（与安慰剂相比P 0.005）2.82.62.42.20治疗评分（均值）治疗评分（均值） 医生医生患者患者2.522.282.522.34安慰剂安慰剂 (n=416)孟鲁司特孟鲁司特 (n=415)P0.01P0.05白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂白三烯调节剂显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者显著改善哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘症状评分哮喘症状评分哮喘症状评分哮喘症状评分a a白三烯调节剂小结白三烯调节剂小结n用于哮喘各级治疗，可有效控制哮喘n减少中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量n对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能达到有效控制的哮喘患者，可提高控制率n可改善哮喘伴变应性鼻炎患者的肺功能、症状及生活质量n用于变应性鼻炎各类别治疗
