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1、中风的辩证施护 【概述】(一) 病名概念中风是由于气血逆乱,使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病,又名“卒中”。 (二) 所对应现代医学病名 短暂性脑缺血发作 缺血类脑血栓形成急性脑血管病脑栓塞脑出血出血类 蛛网膜下腔出血 【证候特征】主证:神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。兼证:头痛、头晕、呕吐、烦躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。【病因病机】 1. 积损正衰,气虚血瘀 年老体虚或久病气血亏虚,元气耗伤,脑脉失养。气虚则运血无力,血脉运行不畅,而致瘀阻脑脉;阴血亏虚或肝肾阴虚,阴不制
2、阳则肝风内动,夹痰浊、瘀血上扰清窍,突发中风病。 2. 脾失健运,痰浊内生 过食肥甘醇酒,伤及脾胃,脾失运化,痰浊内生;如素体肝郁火盛,肝木克脾土,脾虚痰浊内生;另肝郁化火,灼津亦可成痰。痰火互结或痰瘀互结,蒙闭清窍而发神昏,横窜经络而致半身不遂。此即丹溪心法中风所谓“湿土生痰,痰生热,热生风也”。3. 劳倦内伤,风阳升张 “阳气者,烦劳则张”。烦劳过度,易使阳气升张,引动风阳,肝风内动,则气火上冲,可挟痰浊、瘀血冲心犯脑而发昏仆。因肝阳暴张,血气上逆于脑而发中风者,病情多重。4. 情志过极,肝阳暴张 七情失调,肝郁气滞,血行不畅,瘀阻脑脉;暴怒伤肝,则肝阳暴张,或心火暴盛,风火相煽,气血逆乱
3、,冲心犯脑则神昏。尤以暴怒引发中风病者居多。 综观本病,由于患者脏腑功能失调,或气血亏虚,加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度,而致痰瘀互结,或阳化风动、气血上逆,导致脑脉痹阻或血溢出脑脉之外,引发中风病。 本病的病机归纳为虚(气虚、阴虚)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰)、风(肝风)、气(气逆)、血(血瘀)六端,其中以肝肾阴虚与气虚为其根本。病位:在脑,与肝、脾、心、肾有关。病性:本虚标实证、上盛下虚证。 本虚为气虚、肝肾阴虚;标实为风、火、痰、瘀闭阻脑脉或血溢出脑脉。 上盛下虚为阳亢于上,阴虚于下。 【护理措施】(一)病情观察1、中老年人,平素体质虚弱,而常表现有发作性眩晕、头痛,
4、与一过性肢麻、口舌歪斜、言语蹇涩,且急性起病,以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为首发症状者一般诊断不难。但若起病即见甚至障碍者,则需深入了解病史,仔细体检,并结合其他辅助检查才可明确诊断。2、中风病性为本虚标实,急性期多以标实证候为主。 若素有头痛、眩晕等症,突然出现半身不遂,甚或神昏、抽搐、肢体强痉拘急,属内风动越; 若病后咳痰较多或神昏,喉中痰鸣,舌苔白腻,属痰浊壅盛; 若面红目赤,口干口苦,甚或项背身热,躁扰不宁,大便秘结,小便短赤,则以邪热为主; 若肢体松懈瘫软而舌质紫暗,表明阳气不足,瘀血较甚。恢复期及后遗症期,多表现为气阴不足,阳气虚衰。若肢体瘫痪,手足肿胀,口角流涎,气短自汗,多属
5、气虚;若兼有畏寒肢冷,为阳气虚弱的表现。若兼有心烦少寐,口咽干燥,手足心热,舌红少苔,脉细数,多属阴虚内热。 3、应注意观察患者之“神”,尤其是神志和瞳神的变化。若起病即出现昏愦无知,多为实邪闭窍,此为中脏,病位深,病情重。邪扰清窍或痰浊瘀血蒙闭清窍,神志时清时昧者,此为中腑,为正邪交争的表现。如患者渐至神昏,瞳神变化,甚至呕吐、头痛、项强者,表明正气渐衰,邪气日盛,病情加重。 先中脏腑,如神志逐渐转清,半身不遂再加重或有恢复者,病由中脏腑向中经络转化,病势为顺,预后较好。 若两侧瞳神大小不等,或突见呃逆频频,或突然昏聩、四肢抽搐不已,或背腹骤然灼热而四肢发凉甚至手足厥逆,或见戴阳症或呕血症,
6、均属病势逆转,预后较差。4、中风急性期治疗的关键就是如何防治清窍闭塞,但首先必须如何区别闭征、脱证。1)辨闭证与脱证:闭证:牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭。脱证:目合口开、鼻鼾息微、手撒肢软、二便自遗、汗出肢冷、脉微细欲绝。 2)辨阳闭与阴闭: 中脏腑往往根据热象的有无,分阳闭与阴闭。阳闭者症见面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,舌苔黄腻,脉弦滑而数;阴闭者症见面唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,舌苔白腻,脉沉滑缓。 5、中风患者常伴有痰涎壅盛,进而阻塞呼吸道,导致呼吸不畅、呼吸时有间歇,喉中痰鸣漉漉。故应密切注意患者的呼吸情况,防止因痰液阻塞呼吸道而发生意外,或有呼吸衰竭,危及
7、生命。6、中脏腑而引起神志昏迷者,通常伴呕吐,且多为喷射而出,如呕吐出紫黑色物或大口吐血,则属预后不良之兆;如见呃逆、抽搐等症状,亦属凶兆;患者一般不发热或仅有低热,若伴发高热,常较难控制。 7、中风急性期过后,常有偏瘫、偏盲、语言蹇涩、二便失禁等后遗症,经综合治疗,可有一定程度的恢复,一般病后三个月内恢复较快,若超过六个月则较难恢复。(1) 急性期:中经络发病后1至2周;中脏腑最长不超过1个月。(2) 恢复期:发病后2周或1个月至半年。(3) 后遗症期:半年以上。急性期以标实证为主,临床多见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。恢复期、后遗症期以本虚为主,临床多见气虚、肝肾阴虚证,亦可见虚(二)辨证施护
8、1、肝阳暴亢,风火上扰症状:半身不遂,口舌歪斜,语言不利,偏身麻木,眩晕头痛,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,便秘,舌红或红绛,苔薄黄,脉弦有力。 治法:平肝泻火通络。方药:天麻钩藤饮护理:1)生活护理:保持病室凉爽、整洁、安静。入睡困难、烦躁不安者,遵医嘱服镇静安眠药,或睡前按摩两侧涌泉穴各100次。2)饮食护理:饮食宜甘凉,如绿豆、芹菜、菠菜、冬瓜、丝瓜、黄瓜、桔、梨。忌食羊肉、鸡肉、狗肉、鲢鱼、韭菜、大蒜、葱等辛香走窜之品,禁烟酒。3)情志护理:要耐心做好思想工作,解除患者因突然得病而产生得恐惧、急躁、忧虑等情绪,并且避免一切对患者有精神刺激得因素,包括做好患者家属得思想工作,使家属及患者
9、保持情绪稳定。4)用药护理:钩藤宜后下,石决明宜打碎先煎,中药宜稍凉服用。5)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:针刺内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里,用平补平泻法;或针刺太冲、太溪,用泻法。推拿:按摩根据病情可选印堂、神庭、睛明、太白、阳白、鱼腰、迎香、下关、颊车、地仓、人中、肩髃、肩臑、曲池、手三里、八髎、环跳、承扶、殷门、委中、承山、伏兔、风市、梁丘、血海、膝眼、足三里、三阴交等穴。2、风痰瘀血、痹阻脉络症状:半身不遂,口舌歪斜,语言不利,偏身麻木,头晕目眩,舌淡暗,苔薄白,脉弦滑。 治法:活血化瘀,化痰通络。方药:化痰通络汤。护理: 1)生活护理:眩晕重者,下床活动应有人
10、陪伴,防止摔倒。三日以内密切观察病情的变化,若舌质不红,无眩晕头痛,病情稳定,可进行功能锻炼,如舌苔变黄厚腻、口臭、便秘、脉弦滑而大,说明已转为痰热实证,即报告医生。2)饮食护理:饮食宜食黑大豆、藕、香菇、桃、梨等,忌食羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉等。3)用药护理:木香、大黄应后下。汤药宜温服。4)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:针刺内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里,用平补平泻法;针刺丰隆、合谷,用泻法。推拿:参照肝阳暴亢型。3、痰热腑实、风痰上扰症状:半身不遂,口舌歪斜,语言不利,偏身麻木,眩晕头痛,大便秘结,舌红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑。 治法:化痰通腑。方药:星蒌承气汤护理
11、: 1)生活护理:室温不宜太高,衣被不可太厚,但避免冷风直吹。如出现嗜睡、朦胧,说明病情加重,向中脏腑转化,即报告医生。2)饮食护理:饮食以清热、化痰、润燥为主,如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等,忌食羊肉、鸡肉、牛肉、对虾、鲮鱼、韭菜、辣椒、大蒜等。3)用药护理:大黄应后下,芒硝宜冲兑服。中药服药常按医嘱用星蒌承气汤煎服,服药后35小时泻下23次稀便即可,说明腑气已通,无需再服,若服完上药后,未见大便,可报告医生继续服药,以泻出为佳。4)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:针刺内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里,用平补平泻法;或针刺曲池、内廷,用泻法。推拿:参照肝阳暴亢型
12、。 4、气虚血瘀症状:半身不遂,口舌歪斜,语言不利,偏身麻木,面色晄白,气短乏力,自汗出,心悸,口角流涎,舌淡暗,苔薄白,脉弦细或沉细。 治法:益气活血,化瘀通络。方药:补阳还五汤护理:1)生活护理:宜温暖避风。汉多者随时协助擦汗,更换衣服。若患者因气虚瘀阻致手足肿胀或肤色紫暗,可用复元通络液(红花、川乌、当归、川芎、桑枝)或温水浸泡,可主动或被动地做屈伸运动。2)饮食护理:饮食宜益气、健脾通络之品,如山药苡仁粥、黄芪粥、莲子粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤子豆等。3)用药护理:汤药宜温服。4)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:针刺内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里,用平补平泻法;
13、或针刺气海、血海,用泻法。推拿:参照肝阳暴亢型。 5、阴虚风动症状:半身不遂,口舌歪斜,语言不利,偏身麻木,头晕头痛、耳鸣目眩、腰酸腿软,心烦失眠,舌红绛或暗红,少苔或无苔,脉弦细或细数。 治法:滋养肝肾,潜阳熄风。方药:镇肝熄风汤护理: 1)生活护理:病室宜通风凉爽,避免冷风直接吹入。2)饮食护理:饮食宜养阴清热为主,如百合莲子苡仁粥、甲鱼汤、淡菜汤、面汤、银耳汤、黄瓜、芹菜汤等。3)情志护理:避免情志刺激,勿惊恐郁怒,防止复中。4)用药护理:龙骨、牡蛎、代赭石、龟板均宜打碎先煎。汤药宜久煎、凉服。5)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:针刺内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里,用
14、平补平泻法;或针刺风池、太溪,用泻法。推拿:参照肝阳暴亢型。 6、痰湿蒙闭心神症状:突然神昏,半身不遂,肢体松懈,瘫软不温,面白唇暗,痰涎壅盛、舌暗淡、苔白腻,脉沉缓。治法:辛温开窍、豁痰熄风。方药:涤痰汤护理:1)生活护理:注意四肢保暖,防止足下垂和肩关节脱臼等。2)饮食护理:饮食宜偏温性食物。如石菜花,萝卜,小油菜,菠菜,南瓜,糯米粥等。忌食生冷以防助湿生痰。3)用药护理:可先灌服或鼻饲苏合香丸以辛温开窍。4)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:针刺内关、百会、素髎、丰隆、太冲、合谷,用泻法,其中后两穴应强刺激;或三棱针点刺十二井穴出血。推拿:参照肝阳暴亢型。 7、痰热内闭心窍 症
15、状:突然神昏或昏愦,半身不遂,四肢抽搐,肢体强痉,鼻鼾痰鸣,面红身热烦躁,舌红绛、苔黄腻,脉弦滑数。治法:辛凉开窍、清肝熄风。方药:羚羊角汤护理: 1)生活护理:若口噤不开,可加牙垫,以免咬伤舌头。同时加强口腔护理,以免发生口腔溃疡等。严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。若有频繁呃逆、抽搐、呕血及血压下降等症状出现,应及时报告医生,配合抢救,做好详细记录。2)饮食护理:饮食以清热、化痰、润燥为主,如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等,忌食羊肉、鸡肉、牛肉、对虾、鲮鱼、韭菜、辣椒、大蒜等。 3)用药护理:羚羊角应另煎汁冲服或磨成粉末兑服,汤药宜凉服。4)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗
16、。针灸:针刺内关、百会、素髎、曲池、内廷、丰隆、太冲、合谷,用泻法,其中后两穴应强刺激;或三棱针点刺十二井穴出血。推拿:参照肝阳暴亢型。8、元气败脱,心神散乱症状:神昏或昏愦,目合口开,鼻鼾息微,肢体瘫软,手撒肢软,汗出肢冷,二便自遗,舌痿,舌紫暗、苔白腻,脉微细欲绝。治法:益气回阳、扶正固脱。方药:参附汤加味护理: 1)生活护理:四肢厥冷者,应保暖,增加衣被或适当给予热水袋。二便失禁者,应及时更换污染衣被,加强皮肤护理,防止压疮的发生。2)饮食护理:神昏时可鼻饲给流质饮食。患者苏醒后可给予清淡且富有营养的食物。3)用药护理:可鼻饲给药。4)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:针刺内关
17、、百会、素髎、关元、气海、神阙,重用灸法、泻法,推拿:参照肝阳暴亢型。 9、后遗症 遍身不遂症状:肢体偏废不用,肢软无力,面色萎黄,舌淡紫或有瘀斑,苔白,脉细涩或虚弱。治法:益气养血,化瘀通络。方药:补阳还五汤护理: 1 1)生活护理:若患者长期卧床,应按时进行口腔护理和皮肤护理,)生活护理:若患者长期卧床,应按时进行口腔护理和皮肤护理,保持病床单位的整洁,定时为患者翻身拍背、擦浴更衣、清理粪便、保持病床单位的整洁,定时为患者翻身拍背、擦浴更衣、清理粪便、整理床铺等,预防发生压疮。若患者生活能自理,则应坚持每天锻整理床铺等,预防发生压疮。若患者生活能自理,则应坚持每天锻炼身体,但以不感到疲劳为
18、度。炼身体,但以不感到疲劳为度。2 2)饮食护理:应注意加强营养,一般可给予普通饮食。若吞咽不便)饮食护理:应注意加强营养,一般可给予普通饮食。若吞咽不便者,可酌情选择半流质或稀、软食品,并应少量多餐。进食时不宜者,可酌情选择半流质或稀、软食品,并应少量多餐。进食时不宜过快,禁食肥甘油腻、辛辣刺激等助火之品。可适当选用山楂、木过快,禁食肥甘油腻、辛辣刺激等助火之品。可适当选用山楂、木耳、大蒜、莲子、菱藕、荸荠、芹菜、蜂蜜、核桃、雪梨、萝卜、耳、大蒜、莲子、菱藕、荸荠、芹菜、蜂蜜、核桃、雪梨、萝卜、冬瓜、红小豆、玉米、花生、大枣、桂圆、甲鱼等有降压、降脂、冬瓜、红小豆、玉米、花生、大枣、桂圆、甲
19、鱼等有降压、降脂、软化血管和补益作用的食物。软化血管和补益作用的食物。3)情志护理:要做好思想工作,让患者了解大怒、大喜、大悲、大恐都有引起再次中风的可能。在平时应尽量克制情绪激动,尤其是要特别强调“制怒”,从而使气血运行正常,减少复发因素。4)用药护理:汤药宜温服。 5)特色护理:协助医生做好针灸、推拿治疗。针灸:参照气滞血瘀型。推拿:参照肝阳暴亢型。指导并协助患者进行肢体功能锻炼。对无自主运动能力者,应帮助其做伸屈、抬肢等被动运动;对自主运动能力不全者,可指导患者先在床上,如自我屈伸运动、拉绳起坐、抬肩、摸耳、抓握等,待自主运动能力逐步恢复,再下床运动做恢复操,如呼吸、拍打、划臀、抬腿、摇
20、体、抓住床弓步、轮替握拳、踏步、抓住床下蹲、离床独步行走等。10、后遗症 语言不利症状:舌强语蹇,肢体麻木,脉弦滑;或音喑失语,心悸、气短及腰膝酸软。治法:平肝潜阳,化瘀通络。方药:解语丹或地黄饮子护理:1)生活护理、饮食护理、情志护理均可参照半身不遂。指导语言功能锻炼,每日定时训练患者发音,舌齿音,卷舌音等。2)用药护理:汤药宜饭后温服。3)特色护理:协助医生做好针灸治疗。针刺廉泉、哑门、承浆、大椎等穴,以助语言蹇涩者早日恢复。11、后遗症 口眼歪斜症状:口咽歪斜,肢体麻木,舌暗苔腻,脉弦滑。治法:祛痰除湿通络。方药:牵正散护理: 1)生活护理、饮食护理、情志护理均可参照半身不遂。2)用药护
21、理:汤药宜饭后服。3)特色护理:协助医生做好针灸治疗。针灸:口歪斜者,针刺地仓、颊车、下关、太冲、合谷、内廷等穴;眼歪斜者,可针刺太阳、阳白、鱼腰、攒竹、承泣、风池、昆仑、养老等穴。推拿:口眼歪斜者,按摩地仓、颊车、下关、太冲、合谷、内廷等穴;眼歪斜者,按揉太阳、阳白、鱼腰、攒竹、承泣、风池、昆仑、养老等穴。 (三)中风的急救措施(十一点)(三)中风的急救措施(十一点)掌握正确的应急措施的必要性掌握正确的应急措施的必要性1.减少合并症减少合并症2.维持生命体征维持生命体征3.防止病情加重防止病情加重4.争取时间,进一步救治争取时间,进一步救治保持镇静,给病人以精神安慰。保持镇静,给病人以精神安
22、慰。初步判断为脑卒中后,应使病人仰卧,头肩部稍垫高,初步判断为脑卒中后,应使病人仰卧,头肩部稍垫高,头偏向一侧,防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒头偏向一侧,防止痰液或呕吐物回流吸入气管造成窒息。如果病人口鼻中有呕吐物阻塞,应设法抠出,保息。如果病人口鼻中有呕吐物阻塞,应设法抠出,保持病人的呼吸道通畅。持病人的呼吸道通畅。使病人平卧,解开病人领口纽扣、领带、裤带、胸罩,使病人平卧,解开病人领口纽扣、领带、裤带、胸罩,如有假牙也应取出。可不放枕头或将枕头垫在肩膀后如有假牙也应取出。可不放枕头或将枕头垫在肩膀后面,使下颌略微仰起面,使下颌略微仰起 如果病人是清醒的,要注意安慰病人,缓解其紧张情如果
23、病人是清醒的,要注意安慰病人,缓解其紧张情绪。宜保持镇静,切勿慌乱,不要悲哭或呼唤病人,绪。宜保持镇静,切勿慌乱,不要悲哭或呼唤病人,避免造成病人的心理压力。避免造成病人的心理压力。打电话给急救中心或者医院神经专科,寻求帮助,必打电话给急救中心或者医院神经专科,寻求帮助,必要时不要放下电话,询问并听从医生指导进行处理。要时不要放下电话,询问并听从医生指导进行处理。及时清除口腔内异物,如呕吐物、假牙等,保持呼吸及时清除口腔内异物,如呕吐物、假牙等,保持呼吸道通畅。道通畅。避光避光 可将窗帘拉上,避免强光刺激。可将窗帘拉上,避免强光刺激。 有条件者可给予及时的吸氧。有条件者可给予及时的吸氧。有条件
24、者呼叫救护车来运送病人。自行搬运病人时正有条件者呼叫救护车来运送病人。自行搬运病人时正确的方法是:确的方法是:23人同时用力,一人托住的病人的头人同时用力,一人托住的病人的头部和肩部,使头部不要受到震动或过分扭曲,另一人部和肩部,使头部不要受到震动或过分扭曲,另一人托住病人的背部和臀部,如果还有一人,则要托起病托住病人的背部和臀部,如果还有一人,则要托起病人腰腿部,三人一起用力,平抬病人移至硬木板床或人腰腿部,三人一起用力,平抬病人移至硬木板床或担架上,不搬运时把病人扶直坐起,切勿抱、拖、背、担架上,不搬运时把病人扶直坐起,切勿抱、拖、背、扛病人。扛病人。可以做一些简单的检查。如用手电筒观察病
25、人双侧瞳可以做一些简单的检查。如用手电筒观察病人双侧瞳孔是否等大等圆;如有可能应测量血压,如收缩压超孔是否等大等圆;如有可能应测量血压,如收缩压超过过180毫米汞柱,可以给病人舌下含服一片毫米汞柱,可以给病人舌下含服一片10毫克硝毫克硝苯地平,即心痛定。苯地平,即心痛定。 在没有医生明确诊断之前,切勿擅自做主给病人用止在没有医生明确诊断之前,切勿擅自做主给病人用止血剂、安宫牛黄丸或其他药物。血剂、安宫牛黄丸或其他药物。【健康指导】1 1、重视先兆症状的观察和治疗,预防中风病的发生。、重视先兆症状的观察和治疗,预防中风病的发生。2 2、急性期患者宜卧床休息,并密切观察病情变化,尤其注意神志、急性
26、期患者宜卧床休息,并密切观察病情变化,尤其注意神志、瞳孔、呼吸、脉搏的情况。瞳孔、呼吸、脉搏的情况。3 3、保持呼吸道通畅,勤给患者翻身拍背,勤漱口,勤擦洗身体及前、保持呼吸道通畅,勤给患者翻身拍背,勤漱口,勤擦洗身体及前后二阴,勤换衣服,保持以上各部位清洁卫生,防止肺部、口腔、皮后二阴,勤换衣服,保持以上各部位清洁卫生,防止肺部、口腔、皮肤及泌尿系感染。肤及泌尿系感染。4 4、若出现高热、呃逆、呕血、抽搐等变证时应及时对症治疗。、若出现高热、呃逆、呕血、抽搐等变证时应及时对症治疗。5 5、患者神志转清或病情稳定后,即尽早进行言语及肢体功能的康复、患者神志转清或病情稳定后,即尽早进行言语及肢体功能的康复训练,可配合针灸、推拿等中医传统方法,以循序渐进为原则。训练,可配合针灸、推拿等中医传统方法,以循序渐进为原则。