女性生殖内分泌基础知识及常见疾病的治疗精要

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1、 女性生殖内分泌基础知识女性生殖内分泌基础知识及及常见常见疾病的治疗疾病的治疗吉林大学第二临床医院吉林大学第二临床医院妇妇 产产 科科 王王 渠渠 源源第一节第一节 女性一生各阶段的生理特点女性一生各阶段的生理特点 第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理胎儿期胎儿期新生儿期新生儿期儿童期儿童期青春期青春期性成熟期性成熟期绝经过渡期绝经过渡期绝经后期绝经后期第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理胎儿期胎儿期 ( (fetal periodfetal period) ) ) ) 性染色体决定性别性染色体决定性别 胚胎胚胎6 6周后原始性腺开始分化周后原始性腺开始分化 胚胎胚胎8 8

2、1010周性腺组织出现卵巢的结构周性腺组织出现卵巢的结构 中肾管退化，副中肾管发育成女性生殖道中肾管退化，副中肾管发育成女性生殖道第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理新生儿期新生儿期 ( (neonatal period) 内生殖器均在腹腔内生殖器均在腹腔 阴道上皮薄，易患阴道炎阴道上皮薄，易患阴道炎 出生后乳房胀，分泌少量乳汁出生后乳房胀，分泌少量乳汁 阴道有少许分泌物、出血阴道有少许分泌物、出血出生后出生后4 4周内周内第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理儿童期儿童期 ( (Childhood) ) 8 8岁前：岁前： 身体持续发育，但生殖身体持续发育，但生殖 器不发育

3、器不发育 8 8岁后：岁后： 少量卵泡发育，不排卵少量卵泡发育，不排卵 女性特性开始出现女性特性开始出现 内生殖器全降到盆腔内生殖器全降到盆腔出生后出生后4 4周到周到1212岁左右岁左右第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理青春期青春期 ( (adolescence) 体格发育体格发育体格发育体格发育 第一性征第一性征第一性征第一性征: : : :生殖器官发育生殖器官发育生殖器官发育生殖器官发育 第二性征出现：乳房发育第二性征出现：乳房发育第二性征出现：乳房发育第二性征出现：乳房发育 月经初潮：青春期开始重要标志月经初潮：青春期开始重要标志月经初潮：青春期开始重要标志月经初潮：青春期

4、开始重要标志 思想情绪异常不稳定，应注意身思想情绪异常不稳定，应注意身思想情绪异常不稳定，应注意身思想情绪异常不稳定，应注意身 心健康心健康心健康心健康月经初潮到生殖器官发育成熟月经初潮到生殖器官发育成熟 WHO：10101919岁岁第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理性成熟期性成熟期 ( (sexual maturity period) 卵巢周期性排卵和分泌性激素卵巢周期性排卵和分泌性激素 生殖系统甚至整个身体都有不同程度的周期性改变生殖系统甚至整个身体都有不同程度的周期性改变 月经周期规律月经周期规律 生殖机能旺盛生殖机能旺盛1818岁左右开始，历时岁左右开始，历时3030年年第

5、三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理子宫的变化子宫的变化 儿童期儿童期 青春期青春期 性成熟期性成熟期第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理绝经过渡期绝经过渡期 (menopausal transition period)卵巢功能衰退至最后一次月经卵巢功能衰退至最后一次月经可始于可始于4040岁，历时岁，历时1 12 2年，长至年，长至1010余年余年 生殖器官开始萎缩生殖器官开始萎缩 第二性征逐渐衰退第二性征逐渐衰退 月经周期紊乱月经周期紊乱 围绝经期综合征：围绝经期综合征： 血管舒缩症状血管舒缩症状 精神神经症状精神神经症状第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理绝经

6、后期绝经后期 (postmenopausal period) 绝经后的生命期绝经后的生命期 老年期（老年期（senility) )：6060岁岁 卵巢功能衰竭卵巢功能衰竭 雌激素水平低落雌激素水平低落 生殖器萎缩生殖器萎缩 骨质疏松骨质疏松第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理 卵卵 巢巢 周周 期期n从青春期开始到绝经前卵巢在形态和功能上的从青春期开始到绝经前卵巢在形态和功能上的变化成为卵巢周期。变化成为卵巢周期。n胚胎胚胎6-8周原始生殖细胞不断有丝分裂。细胞周原始生殖细胞不断有丝分裂。细胞数增多，体积变大，成为卵原细胞，约数增多，体积变大，成为卵原细胞，约60万个。万个。自胚胎自

7、胚胎11-12周卵原细胞进入第一次有丝分裂周卵原细胞进入第一次有丝分裂成为初级卵母细胞，至胚胎成为初级卵母细胞，至胚胎16-20周生殖细胞周生殖细胞数目达到高峰，约为数目达到高峰，约为600-700万个，而后形成万个，而后形成始基卵泡，这是女性的基本生殖单位，也是卵始基卵泡，这是女性的基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式细胞储备的唯一形式n胎儿期卵泡不断闭锁，出生时约为胎儿期卵泡不断闭锁，出生时约为200万个，万个，儿童期多数卵泡退化，至青春期只剩下约儿童期多数卵泡退化，至青春期只剩下约30万万个。个。n进入青春期后，在促性腺激素的作用下，卵泡进入青春期后，在促性腺激素的作用下，卵泡由自主发

8、育推进到发育成熟过程。生育期每月由自主发育推进到发育成熟过程。生育期每月发育一批卵泡，其中只有一个卵泡可发育成熟发育一批卵泡，其中只有一个卵泡可发育成熟并派出卵子，成为优势卵泡，其余自行退化称并派出卵子，成为优势卵泡，其余自行退化称卵泡闭锁。女性一生中一般只有卵泡闭锁。女性一生中一般只有400-500个卵个卵泡发育成熟并排卵。泡发育成熟并排卵。第二节第二节 月经及月经期临床表现月经及月经期临床表现第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理月经月经 ( ( menstruation ) )月经血：暗红色不凝血，混有子宫内膜碎片、月经血：暗红色不凝血，混有子宫内膜碎片、 炎细胞、宫颈粘液及脱落

9、阴道上皮炎细胞、宫颈粘液及脱落阴道上皮75%75%动脉血，动脉血，2525静脉血静脉血 月经：伴随卵巢周期性变化而出现的子宫月经：伴随卵巢周期性变化而出现的子宫 内膜周期性脱落与出血内膜周期性脱落与出血 规律月经：生殖功能成熟的重要标志规律月经：生殖功能成熟的重要标志经血来源及月经血特征经血来源及月经血特征第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理月经周期（月经周期（menstrual cycle）：）：21 21 3535日，日， 平均平均2828日日经期：经期：2 2 7 7日日经量：经量：30 30 50ml50ml初潮：初潮：13 13 1515岁岁1616岁尚未来潮，应警惕岁尚未

10、来潮，应警惕正常月经临床表现正常月经临床表现处女膜闭锁处女膜闭锁第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理第三节第三节 月经周期生理及调节月经周期生理及调节第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴月经周期调节：下丘脑月经周期调节：下丘脑- -垂体垂体- -卵巢相互调节、相互影响，形成一个完整卵巢相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴(hypothalamus - - pituitary - - ovarian axis，HPOA)n 第三章第三章

11、女性生殖系统生理女性生殖系统生理中枢生殖调节激素中枢生殖调节激素卵巢功能及周期性变化卵巢功能及周期性变化下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴的相互关系卵巢轴的相互关系月经周期子宫内膜及其他生殖器官的周月经周期子宫内膜及其他生殖器官的周期性变化期性变化其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系统的影响统的影响月经期月经期分泌期分泌期增殖期增殖期月经期月经期第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理第三节第三节 月经周期生理及调节月经周期生理及调节第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理中中枢枢生生殖殖调调节节激激素素下丘脑下丘脑 下丘脑：下丘脑：HPOAHP

12、OA的启动中心的启动中心下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激素（素（gonadotropingonadotropin - releasing - releasing hormone,GnRHhormone,GnRH） 卵泡刺激素释放激素（卵泡刺激素释放激素（FSH - RH） 黄体生成激素释放激素黄体生成激素释放激素( (LH - RH)经门脉系统进入腺垂体经门脉系统进入腺垂体, ,促进促进FSH/LHFSH/LH合成合成呈脉冲式释放，其频率与月经周期时相有关呈脉冲式释放，其频率与月经周期时相有关受垂体促性腺激素和卵巢激素反馈调节受垂体促性腺激素和卵

13、巢激素反馈调节长反馈：卵巢激素长反馈：卵巢激素短反馈：垂体促性腺素短反馈：垂体促性腺素超短反馈：超短反馈： GnRH自身自身第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理腺垂体腺垂体分泌卵泡刺激素分泌卵泡刺激素(FSH)(FSH)、黄体生成素、黄体生成素(LH)(LH)和泌乳素（和泌乳素（PRLPRL）FSHFSH：促使卵泡生长、发育及发热：促使卵泡生长、发育及发热 在在LHLH协同作用下使卵泡分泌雌激素协同作用下使卵泡分泌雌激素 诱导颗粒细胞生成诱导颗粒细胞生成LHLH受体受体LH LH ：排卵前：排卵前1 12 2日浓度升高，日浓度升高， 刺激成熟卵泡排卵、刺激成熟卵泡排卵、 维持黄体功能

14、，产生雌孕激素维持黄体功能，产生雌孕激素PRL: PRL: 促进乳汁合成促进乳汁合成受雌孕激素反馈调节受雌孕激素反馈调节第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理卵巢功能卵巢功能 生育功能：生育功能：产生卵子并排卵产生卵子并排卵内分泌功能：内分泌功能：合成并分泌性激素合成并分泌性激素卵巢功能卵巢功能第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理卵巢的周期性变化卵巢的周期性变化 卵泡发育及成熟卵泡发育及成熟排排 卵卵黄体形成及退化黄体形成及退化第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理成熟卵泡成熟卵泡HEHE染色染色模式图模式图HEHE染色染色第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生

15、理 卵巢的周期性变化卵巢的周期性变化 排卵（排卵（ovulationovulation）：）：卵母细胞和包裹卵母细胞和包裹它的卵丘细胞一起被排出的过程它的卵丘细胞一起被排出的过程 排卵的内分泌调节：排卵的内分泌调节： 血血LH/FSHLH/FSH高峰出现高峰出现 卵巢壁生成纤溶酶原激活物卵巢壁生成纤溶酶原激活物 PGPG和组织胺增多和组织胺增多 平滑肌纤维收缩平滑肌纤维收缩 排卵时间排卵时间: :下次月经前下次月经前1414天天第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理腹腔镜下观察到的动态排卵过程腹腔镜下观察到的动态排卵过程第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理卵巢的周期性变化卵巢

16、的周期性变化黄体形成与退化黄体形成与退化 （1 1）血体期）血体期 （2 2）增生期）增生期 （3 3）血管形成期）血管形成期 （4 4）成熟黄体：月经）成熟黄体：月经2222天，天， 直径直径1 12cm2cm （5 5）退化期：白体期）退化期：白体期黄体功能：维持黄体功能：维持1414天天黄体破裂：急腹症黄体破裂：急腹症 黄体形成及退化：黄体形成及退化：第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理4 4、雌孕激素分泌周期性变化、雌孕激素分泌周期性变化雌激素：排卵前高峰；排卵后雌激素：排卵前高峰；排卵后7 78 8日高日高峰峰孕激素：排卵后孕激素：排卵后7 78 8日高峰日高峰第三章第三章

17、 女性生殖系统生理女性生殖系统生理卵巢激素反馈调节卵巢激素反馈调节 雌激素雌激素: : 卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘脑分泌卵泡早期：低水平雌激素抑制下丘脑分泌 GnRHGnRH( (负反馈负反馈) ) 卵泡晚期：高水平雌激素兴奋下丘脑分泌卵泡晚期：高水平雌激素兴奋下丘脑分泌 LHLH- -RH(RH(正反馈正反馈) ) 黄体期黄体期 ：协同孕激素对下丘脑负反馈：协同孕激素对下丘脑负反馈孕激素孕激素: : 排卵前：低水平孕激素增强雌激素正反馈排卵前：低水平孕激素增强雌激素正反馈 排卵后：高水平孕激素负反馈抑制下丘脑排卵后：高水平孕激素负反馈抑制下丘脑第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生

18、理组织学组织学: : (1) (1)基底层：无周期性变化，月经期再生修复子宫内膜创面基底层：无周期性变化，月经期再生修复子宫内膜创面 (2)(2)功能层：受激素调节周期性增生分泌和脱落功能层：受激素调节周期性增生分泌和脱落子宫内膜的组织学变化子宫内膜的组织学变化 (1) (1) 增生期增生期 ( (proliferative phase) (2) (2) 分泌期分泌期 ( (secretory phase) (3) (3) 月经期月经期 ( (menstruation) 子宫内膜的生化研究子宫内膜的生化研究子宫内膜的周期性变化子宫内膜的周期性变化第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理子

19、宫内膜的组织学变化子宫内膜的组织学变化分泌期分泌期 secretionsecretion时间：时间：15152828天天内膜厚度：内膜厚度：4 46mm6mm腺体：细胞增大腺体：细胞增大 分泌旺盛分泌旺盛间质：水肿、疏松间质：水肿、疏松动脉：更加螺旋化动脉：更加螺旋化增生期增生期 proliferation proliferation 时间：时间：5 51414天天内膜厚度：内膜厚度：1 13mm3mm腺体：细胞增多腺体：细胞增多 少量分泌少量分泌间质：增生致密间质：增生致密动脉：螺旋化动脉：螺旋化月经期月经期 menstruationmenstruation时间：时间：1 14 4天天内膜：

20、坏死，脱落内膜：坏死，脱落子宫动脉：痉挛、子宫动脉：痉挛、 缺血缺血 月经来潮月经来潮第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理卵巢周期卵巢周期子宫周期子宫周期第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理子宫内膜周期性变化模式图性激素水平与子宫内膜周期性变化性激素水平与子宫内膜周期性变化第三章第三章 女性生殖系统生理女性生殖系统生理 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 简称：功血简称：功血 （dysfunctional uterine bleeding, DUB） n内外生殖器官及全身无器质内外生殖器官及全身无器质性病变性病变n调节生殖神经内分泌功能的调节生殖神经内分泌功能的机制失常机

21、制失常n引起异常子宫出血引起异常子宫出血分类分类n无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 ( ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) ) 多见于青春期和绝经过渡期妇女多见于青春期和绝经过渡期妇女 n排卵性月经失调排卵性月经失调: : ( (ovulatory menstrual dysfunction) ) 多见于育龄妇女多见于育龄妇女下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴功能调节功能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常卵巢不排卵卵巢不排卵无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血青春期功血青春期功血n在青春期：在青

22、春期：n下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 n大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 nFSHFSH呈持续低水平呈持续低水平 n无促排卵性无促排卵性LHLH高峰形成高峰形成 n不排卵不排卵绝经过渡期功血绝经过渡期功血n在绝经过渡期：在绝经过渡期：n卵巢功能不断衰退卵巢功能不断衰退 n卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 n卵泡发育受阻卵泡发育受阻 n不能排卵不能排卵低水平雌激素低水平雌激素维持在阈值水平维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗子宫内膜受单一雌激素刺激

23、且无孕酮对抗雌激素突破性出雌激素突破性出血血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素高水平雌激素且维持在有效浓度且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血失去激素支持而剥脱出血子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷n组织脆性增加组织脆性增加n子宫内膜脱落不完全致修复困子宫内膜脱落不完全致修复困难难n血管结构与功能异常

24、血管结构与功能异常n凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常n血管舒张因子异常血管舒张因子异常子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）（1 1）单纯型增生（单纯型增生（simple hyperplasia）（2 2）复杂型增生（复杂型增生（complex hyperplasia）（3 3）不典型增生（不典型增生（atypical hyperplasia）无排卵型功血病理生理基础无排卵型功血病理生理基础n有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；n子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增

25、殖；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；n当卵泡闭锁，雌激素水平下降；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；n子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；n出血不易停止，易发生继发性贫血。出血不易停止，易发生继发性贫血。 病理生理病理生理n子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasiaendometrial hyperplasia）简单型增生简单型增生 (simple hyperplasia)(simple hyperplasia)复杂型增生复杂型增生 (complex hyperplasia)(complex hyperp

26、lasia)不典型增生不典型增生 ( (atypitalatypital hyperplasia) hyperplasia)n增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (proliferative phase (proliferative phase endometriumendometrium) )n萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic (atrophic endometriumendometrium) ) 临床表现临床表现n子宫不规则出血：子宫不规则出血：n月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、 甚至大量出血甚至大量出血n出血期间无腹痛或其

27、他不适出血期间无腹痛或其他不适n继发贫血继发贫血n大量出血可导致休克大量出血可导致休克异常子宫出血分类异常子宫出血分类n月经过多：月经过多：n周期规则，但经期延长（周期规则，但经期延长（77日）或经量过多（日）或经量过多（80ml80ml）n经量过多：经量过多：n周期规则，经期正常，但经周期规则，经期正常，但经量过多量过多n子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：n周期不规则，经期延长，经周期不规则，经期延长，经量过多量过多n子宫不规则出血：子宫不规则出血：n周期不规则，经期可延长周期不规则，经期可延长而经量正常而经量正常n月经过频：月经过频：n月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短药物治疗药物

28、治疗 - - 功血：一线治疗功血：一线治疗治疗原则治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变1. 1. 止血止血n少量出血患者：少量出血患者：n使用最低有效量激素使用最低有效量激素n大量出血患者：大量出血患者：n性激素治疗性激素治疗8 8小时内见效小时内见效n24244848小时内出血基本停止小时内出血基本停止n9696小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断(1(1）联合用

29、药）联合用药n口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血n复方低剂量避孕药：复方低剂量避孕药： - - 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3 36 6个周期个周期n复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药 - - 急性大出血，且病情稳定：去氧孕烯炔雌醇急性大出血，且病情稳定：去氧孕烯炔雌醇（妈富隆）（妈富隆） 、复方、复方醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮（达英（达英-35） ，1-21-2片片/ /次，次，1 1日日2-32-3次止血后次止血后3 3天减量，天减量，每每3 3日减日减1/31/3至每日至每日1 1片维

30、持至止血片维持至止血2121天。天。n可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血(2(2）雌激素）雌激素n适应证：适应证： - - 急性大量出血者：大剂量急性大量出血者：大剂量 - - 间断性少量长期出血者：生理间断性少量长期出血者：生理替代剂量替代剂量n禁忌证：禁忌证： - - 血液高凝状态者血液高凝状态者 - - 血栓性疾病史患者血栓性疾病史患者第十七章第十七章第十七章第十七章 生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 大量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期大量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期修复创面止血，也称子宫

31、内膜修复法，适用于修复创面止血，也称子宫内膜修复法，适用于出血量多、时间长、血红蛋白小于出血量多、时间长、血红蛋白小于80g/Lz者。者。结合雌激素（倍美力）结合雌激素（倍美力）1.25mg/次或戊酸雌二次或戊酸雌二醇（补佳乐）醇（补佳乐）2mg/次，每次，每4-6小时一次，止小时一次，止血血3日后减量，每日后减量，每3日减日减1/3为宜。为宜。(3(3）孕激素）孕激素n作用机制：作用机制： - - 子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期 - - 起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用n适应证：适应证： - - 体内已有一定雌激素水平的功血患者，且贫血体内已有一定雌激素水平的功血患者，且贫血不严重

32、者。不严重者。第十七章第十七章第十七章第十七章 生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 孕激素疗法也称子宫内膜脱落法或药物性孕激素疗法也称子宫内膜脱落法或药物性刮宫，停药后短期内即有撤退性出血。炔诺酮刮宫，停药后短期内即有撤退性出血。炔诺酮5mg/次、，次、，8小时一次，甲羟孕酮小时一次，甲羟孕酮8-10mg/日日、地屈孕酮地屈孕酮1010-20-20mgmg/ /日。日。5-65-6日后停药，子日后停药，子宫内膜转化为分泌期完全脱落达到止血目的。宫内膜转化为分泌期完全脱落达到止血目的。(4(4）雄激素：）雄激素： - - 绝经过渡期功血绝经过渡期功血(5(5）宫内孕激素释放

33、系统：）宫内孕激素释放系统： - - 严重月经过多严重月经过多 - - 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜(6(6）其他：）其他： - - 非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物 - - 止血药物止血药物2. 2. 调整月经周期调整月经周期n青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - - 恢复正常内分泌功能恢复正常内分泌功能 - - 建立正常月经周期建立正常月经周期n对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 - - 控制出血控制出血 - - 预防子宫内膜增生症预防

34、子宫内膜增生症(1(1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法：n模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化n雌、孕激素序贯应用雌、孕激素序贯应用n子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 51015211用药日期用药日期610152025人工周期日数人工周期日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药雌激素雌激素黄体酮黄体酮10mg/d(2(2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法：n生育年龄功血内源性雌激素水平较高者生育年龄功血内源性雌激素水平较高者n绝经过渡期绝经过渡期n低剂量给药，连服低剂量给药，连服2121日，连续日，连续3 3个周期为

35、一个疗程。个周期为一个疗程。n对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法合疗法(3(3）后半周期疗法）后半周期疗法：n适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者n月经周期后半期服用孕激素，连用月经周期后半期服用孕激素，连用1010日为一周期，日为一周期， 共共3 3个周期为一疗程个周期为一疗程101520256周期日期周期日期1510用药日数用药日数出血出血撤药性出血撤药性出血停药停药黄体酮黄体酮10mg/d3. 3. 促排卵促排卵n青春期：不提倡使用促排卵药物青春期：不提倡使用促排卵药物n有生育要求无排

36、卵不孕患者：针对病因促排卵有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵排卵性月经失调排卵性月经失调经间出血经间出血n黄体功能不足黄体功能不足 （lutealluteal phase defect, LPD phase defect, LPD）n子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of irregular shedding of endometriumendometrium) )n围排卵期出血围排卵期出血月经过多月经过多有排卵型功血有排卵型功血n发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较为多见为多见 - - 月经有周期规律，但在

37、周期不同时期月经有周期规律，但在周期不同时期规律地出现异常出血。规律地出现异常出血。 - - 妇科检查正常妇科检查正常n有周期性排卵有周期性排卵n经间出血：围排卵期出血、经前出血、经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长。经期延长。n月经过多：月经周期及经期正常，可月经过多：月经周期及经期正常，可见于器质性和功能性疾病。多个规律见于器质性和功能性疾病。多个规律周期每次经量周期每次经量80ml80ml。有排卵型功血经间出血发病机制有排卵型功血经间出血发病机制n黄体期出血（黄体不健）黄体期出血（黄体不健） - - 黄体期孕激素分泌不足黄体期孕激素分泌不足 - - 黄体过早衰退（月经周期缩短）黄体

38、过早衰退（月经周期缩短） - - 子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短n卵泡期出血（黄体萎缩不全）卵泡期出血（黄体萎缩不全） - - 黄体发育良好黄体发育良好 - - 萎缩过程延长（月经周期正常，但经萎缩过程延长（月经周期正常，但经期延长）期延长） - - 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落n围排卵期出血围排卵期出血 - - 排卵前血内雌激素水平下降过排卵前血内雌激素水平下降过 - - 内膜对雌激素波动过度敏感内膜对雌激素波动过度敏感 - - 一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致波动所致卵巢周期卵巢周期子宫周期子宫周期第三章第三章

39、女性生殖系统生理女性生殖系统生理子宫内膜周期性变化模式图黄体不健治疗黄体不健治疗n促进卵泡发育促进卵泡发育n 卵泡期使用低剂量雌激素，协同卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSHFSH促进优势卵泡发育促进优势卵泡发育n 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放结合促使垂体释放FSHFSH和和LHLH，月经第，月经第5 5天天口服口服50mg50mg连服连服5 5天天n促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成n 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素5000-100005000-10000单位，以加强月经中期单位，以加强月经中期LH

40、LH排排卵峰卵峰黄体不健治疗黄体不健治疗n黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 - - 基础体温上升后隔日肌注基础体温上升后隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U，共，共5 5次。次。n黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 - - 自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg，共，共10101414日日n合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗： - - 溴隐亭溴隐亭黄体萎缩不全治疗黄体萎缩不全治疗n孕激素通过对下丘脑孕激素通过对下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴的负卵巢轴的负反馈作用促使黄体积是萎缩，排卵后或反馈作用促使黄体积是萎缩，排卵后或下一

41、次月经前下一次月经前1414天口服甲羟孕酮天口服甲羟孕酮10mg10mg或或地屈孕酮地屈孕酮10mg10mg，连服，连服1010日日n无生育要求者可口服避孕药无生育要求者可口服避孕药n绒促性素绒促性素n用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足排卵期出血排卵期出血：规律口服避孕药规律口服避孕药月经过多的治疗月经过多的治疗n药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗）n要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗n左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）n孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 n无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者n止血药（如妥塞敏）止血药（如妥塞敏）

42、l l手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗）手术治疗（二线治疗） 无生育要求者无生育要求者无生育要求者无生育要求者 宫腔镜内膜去除治疗宫腔镜内膜去除治疗宫腔镜内膜去除治疗宫腔镜内膜去除治疗 子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术子宫切除手术 子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术目前常用性激素类药物目前常用性激素类药物CN.WH.07.2009.0003戊酸雌二醇:商品名补佳乐，即雌二醇的戊酸酯长效雌二醇衍生物天然雌激素类制剂天然雌激素类制剂补佳乐天然雌二醇的来源原料1 ：谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣1.Harnmann B

43、W et al. Gynecol En docrinal 8(1994)101-107大豆薯蓣补佳乐的化学结构微粒化及酯化的雌二醇OHOO戊酸雌二醇在雌二醇的在雌二醇的17位加上了戊酸酯位加上了戊酸酯溶解更迅速，吸收更溶解更迅速，吸收更好好在体内平稳转换，在体内平稳转换，对肝脏的对肝脏的影影响响小，副反应更少小，副反应更少通用名称： 戊酸雌二醇片商品名称： 补佳乐 Progynova17补佳乐的代谢过程E2VE2VCO2E1E3H2O 补佳乐进入人体以后，在一系列酶的作用下，水解成为补佳乐进入人体以后，在一系列酶的作用下，水解成为17-17-雌二醇和雌二醇和戊酸；戊酸； 17 17- -雌二醇

44、在肝脏转化为雌酮，雌酮代谢为雌三醇；戊酸代谢为二氧雌二醇在肝脏转化为雌酮，雌酮代谢为雌三醇；戊酸代谢为二氧化碳和水，排出体外化碳和水，排出体外; ; 因此，补佳乐进入人体后可以立即变为人体雌二醇，然后按照人体自因此，补佳乐进入人体后可以立即变为人体雌二醇，然后按照人体自身雌二醇的典型途径进行代谢身雌二醇的典型途径进行代谢. .补佳乐临床相关疾病中的应用子宫切除术后，雌激素补充辅助生育技术（ IVF ）绝经期的激素补充治疗人流(药流）、宫腔粘连术后内膜修复功血快速止血其它低雌激素性闭经回奶子宫内膜异位症治疗后的“反向添加”疗法稽留流产绝经后取环包皮环切术达呋通达呋通-地屈孕酮地屈孕酮 天然孕激素

45、天然孕激素10mg/片片地屈孕酮的来源地屈孕酮的来源薯蓣来自山药薯蓣来自山药或豆类或豆类黄体酮黄体酮地屈孕酮地屈孕酮紫外线照射紫外线照射口服黄体酮口服黄体酮:仅在微粉化后有生物可利用性变化的血浆水平代谢快甾体负荷的首过效应大大量的非孕激素活性代谢物地屈孕酮地屈孕酮:生物可利用性：口服小的甾体负荷孕激素活性代谢物 天然孕激素和达芙通化学结构比较天然孕激素和达芙通化学结构比较 CH3COCH3CH3OH天然孕激素天然孕激素黄体酮黄体酮CH3COCH3CH3OH地屈孕酮地屈孕酮逆转甾体逆转甾体n n碳原子碳原子碳原子碳原子6-76-7之间多了一个双键之间多了一个双键之间多了一个双键之间多了一个双键n

46、 n9 9、1010位碳原子上的氢原子和甲基和天然孕激素反向位碳原子上的氢原子和甲基和天然孕激素反向位碳原子上的氢原子和甲基和天然孕激素反向位碳原子上的氢原子和甲基和天然孕激素反向地屈孕酮的药理特征地屈孕酮的药理特征n口服后吸收好口服后吸收好n与黄体酮相比，其药理特征有改善与黄体酮相比，其药理特征有改善n与天然黄体酮很相像，但进行了小的化学改变，与天然黄体酮很相像，但进行了小的化学改变，改善了口服的活性、代谢的稳定性改善了口服的活性、代谢的稳定性n没有雌激素的活性没有雌激素的活性n没有雄激素或合成代谢的作用没有雄激素或合成代谢的作用n不会转变为有雌激素或雄激素活性的代谢物不会转变为有雌激素或雄

47、激素活性的代谢物n接受地屈孕酮的妊娠动物的所有胎儿均有正常接受地屈孕酮的妊娠动物的所有胎儿均有正常的性发育的性发育n使用地屈孕酮的使用地屈孕酮的HRT与那些使用与那些使用MPA的代谢作的代谢作用显著不同用显著不同小结：地屈孕酮的特点小结：地屈孕酮的特点n天然天然：更接近天然孕酮：更接近天然孕酮n单纯单纯：纯孕激素活性：纯孕激素活性n有效有效：良好的孕激素活性：良好的孕激素活性n安全安全：任何需要孕激素的年：任何需要孕激素的年龄龄n方便方便：口服有活性：口服有活性达英达英-35n通用名：炔雌醇环丙孕酮片通用名：炔雌醇环丙孕酮片n组组 分：分：2mg2mg醋酸环丙孕酮和醋酸环丙孕酮和0.035mg

48、0.035mg炔炔 雌醇雌醇 n适应症：避孕、功血、女性雄激素依赖性疾病、适应症：避孕、功血、女性雄激素依赖性疾病、多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 克克 龄龄 蒙蒙n克龄蒙是片剂，为戊酸雌二醇片克龄蒙是片剂，为戊酸雌二醇片/ /雌二醇环丙孕酮片的雌二醇环丙孕酮片的复合包装。复合包装。n1111片白片的成分为片白片的成分为2mg2mg戊酸雌二醇片，戊酸雌二醇片，1010片浅橙红色片片浅橙红色片的成分为的成分为2mg2mg戊酸雌二醇片及戊酸雌二醇片及1mg1mg醋酸环丙孕酮片。醋酸环丙孕酮片。n独特的月历型包装独特的月历型包装 ，可在月经周期的任何一天开始服，可在月经周期的任何一天开始服药，每天服用

49、白片连用药，每天服用白片连用1111天，再服用橙红色片连用天，再服用橙红色片连用1010天，停药天，停药7 7天后开始下一疗程。天后开始下一疗程。n建立人工月经周期、卵巢早衰建立人工月经周期、卵巢早衰克龄蒙-独特的周期序贯治疗方法月经周期的任何一天开始服药，每日一片白片（2mg戊酸雌二醇）11天连服11天白片后，每日一片橙红色片（2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸环丙孕酮） 10天停药7天再开始服第二周期月历型包装，口服治疗，依从性好月历型包装，口服治疗，依从性好安今益安今益含屈螺酮的新型激素治疗产品含屈螺酮的新型激素治疗产品独特的雌、孕激素配伍黄豆雌二醇：雌二醇：1mg1mg原料来源：大豆原料来源

50、：大豆与人体天然生理产生的雌激素相同与人体天然生理产生的雌激素相同屈螺酮：屈螺酮：2mg2mg药理学特性最接近天然孕激素药理学特性最接近天然孕激素独具抗盐皮质激素作用独具抗盐皮质激素作用n为雌孕激素合剂为雌孕激素合剂n连续联合治疗功血以及停经超过一年的连续联合治疗功血以及停经超过一年的激素替代治疗激素替代治疗 芬芬 吗吗 通通n每盒每盒2828片，含砖红色片片，含砖红色片1414片、黄色片片、黄色片1414片。片。n砖红色片为雌二醇砖红色片为雌二醇2mg2mg，黄色片为雌二醇，黄色片为雌二醇2mg2mg地地屈孕酮屈孕酮10mg 10mg 。n每日一片每日一片2828天为一疗程，前天为一疗程，前1414天口服砖红色片，天口服砖红色片，后后1414天口服黄色片，第天口服黄色片，第2929天开始下一疗程。天开始下一疗程。n主治自然后术后绝经所致围绝经症状以及人工主治自然后术后绝经所致围绝经症状以及人工月经周期。月经周期。