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1、混杂偏倚的识别混杂偏倚的识别 $混杂偏倚的定义混杂偏倚的定义&在在评评价价被被研研究究的的因因素素和和疾疾病病之之间间的的关关联联时时，由由于于一一或或多多个个 既既 与与研研究究疾疾病病有有制制约约关关系系 ， 又又 与与暴暴露露因因素素密密切切相相关关 的的外外来来因因素素（或或称称第第三三因因素素）使使得得资资料料中中研研究究因因素素的的效效应应与与外外来来因因素素的的效效应应混混在在一一起起，从从而而 全全部部地地或或部部分分地地掩掩盖盖或或夸夸大大了了所所研研究究的的因因素素与与疾疾病病之之间间的的真真实实联联系系 。这这些些影影响响谓谓之之混混杂杂偏偏倚倚或或称称混混杂杂 （con
2、founding effect） 。 在调查中主要收集哪些资料？收集社区人群健康状况有关的资料；收集社区卫生资源的资料；收集严重影响人群健康的疾病的资料；找出 “易受伤害人群”或者易患某病的高危人群； 收集评价社区医学的措施效果和社会影响的有关资料。 混杂偏倚示意图 研究因素（E） 疾病（D） 混杂因素（F） 混杂因素的基本特点混杂因素的基本特点 为所研究疾病的独立危险因素或效应修正因素为所研究疾病的独立危险因素或效应修正因素 与所研究的暴露因素有关与所研究的暴露因素有关 混杂因素一定不是暴露因素与所研究疾病关系混杂因素一定不是暴露因素与所研究疾病关系链中的中间变量链中的中间变量 混杂偏倚示意
3、图 研究因素（E） 疾病（D） 混杂因素（F） 混杂因素产生的条件混杂因素产生的条件有具备上述三个条件的因素有具备上述三个条件的因素如果混杂因素在比较的各人群组中分布如果混杂因素在比较的各人群组中分布不均，即可导致混杂产生不均，即可导致混杂产生 混杂偏倚实例图混杂偏倚实例图 长期口服避孕药长期口服避孕药(E) (E) 妇女血栓栓塞妇女血栓栓塞(D)(D) 年龄因素年龄因素(F) (F) 混杂偏倚的判别混杂偏倚的判别方法方法1、根据专业知识提出研究中可能、根据专业知识提出研究中可能存在的混杂因素存在的混杂因素 2、采用、采用 Mantel-Haenszel的的OR值值或或RR值进行判别值进行判别
4、 3、利用分层分析进行定量判别利用分层分析进行定量判别 根据专业知识判别法根据专业知识判别法（一）（一）人口统计学因素人口统计学因素 年龄年龄对疾病的易患程度不同对疾病的易患程度不同 发生生理、生化、解剖、病理、免疫学变化发生生理、生化、解剖、病理、免疫学变化 社会、经济地位可能发生变化社会、经济地位可能发生变化心理、行为等方面变化可能更显著心理、行为等方面变化可能更显著 一、一、根据专业知识判别法根据专业知识判别法（1）人口统计学因素人口统计学因素 性别性别种族种族职业职业经济收入经济收入文化水平文化水平一、根据专业知识判别法一、根据专业知识判别法（2）研究因素以外的其他危险因素研究因素以外
5、的其他危险因素 饮不洁水与食源性腹泻饮不洁水与食源性腹泻 营养不良营养不良 饮酒与银屑病饮酒与银屑病 吸烟吸烟 吸烟与肺癌吸烟与肺癌 饮酒饮酒 二、二、Mantel-Haenszel的的OR或或RR判别法判别法（1）含有某可疑混杂因素（含有某可疑混杂因素（F F）时）时研究因素与研究疾病的效应估计值研究因素与研究疾病的效应估计值 为为cRRcRR或或cORcOR，称作粗，称作粗RRRR或粗或粗OROR 二、二、Mantel-Haenszel的的OR或或RR判别法判别法 （2）排除掉该混杂因素的可能混杂作用时排除掉该混杂因素的可能混杂作用时研究因素与研究疾病的效应估计值研究因素与研究疾病的效应估
6、计值 aRRaRR(f)(f)或或aORaOR(f),(f),称作调整称作调整RR RR 或调整或调整OR ,OR , 用用aRRM-H 或或aORM-H 表示表示 二、二、Mantel-Haenszel的的OR或或RR判别法判别法 （3） 若若cRR=aRRM-H ，则则f无无混混杂杂作作用用，cRR不不存存在在f的混杂偏倚。的混杂偏倚。 若若cRR aRRM-H ，则，则f有混杂作用，有混杂作用，cRR存在存在f的混杂偏倚。的混杂偏倚。 三、利用分层分析进行定量判别法三、利用分层分析进行定量判别法（1）按可疑混杂因素分层后按可疑混杂因素分层后 研研究究因因素素与与研研究究疾疾病病的的效效应
7、应估估计计值值称称为为调调整整掉掉混混杂杂作作用用的的效效应应估估计计值值，用用aRRaRR1 1（f f）和）和aRRaRR2 2（f f）来描述）来描述 三、利用分层分析进行定量判别法三、利用分层分析进行定量判别法（2）按可疑混杂因素分层后按可疑混杂因素分层后 若若cRRcRR= =aRRaRR2 2（f f）或或aRRaRR1 1（f f），则则无无混混杂杂作作用，用，cRRcRR不存在混杂偏倚不存在混杂偏倚 若若cRRcRRaRRaRR2 2（f f）或或aRRaRR1 1（f f），则则有有混混杂杂作用，作用，cRRcRR存在混杂偏倚存在混杂偏倚 混杂偏倚判别实例混杂偏倚判别实例 长
8、期口服避孕药长期口服避孕药(E) (E) 妇女血栓栓塞妇女血栓栓塞(D)(D) 年龄因素年龄因素(F) (F) OC使用MI组对照组合计+29(a)135 (b)164(n1)-205(c)1607(d)1812(n0)合计234(m1 )1742(m0)1976(t )表表1 1 近期口服避孕药与心肌梗死关系的病例对照研究近期口服避孕药与心肌梗死关系的病例对照研究 根据表根据表1 1资料计算口服避孕药与心机梗死的资料计算口服避孕药与心机梗死的粗比值比（粗比值比（cORcOR）得：）得： P P = 0.0156 0.05, = 0.0156 0.050.05说明各层说明各层ORORi i值一
9、致值一致此时说明分层后资料是同质的，各层此时说明分层后资料是同质的，各层ORORi i之间的之间的差异是由随机变异所致差异是由随机变异所致表明分层因素只起混杂作用，可以进一步计算表明分层因素只起混杂作用，可以进一步计算调整的调整的OROR值（值（aORaOR） 用用Mantel-HaenszelMantel-Haenszel方法计算方法计算v分层调整的分层调整的OROR值（值（ORORMHMH）v显著性检验（显著性检验（ 2 2MHMH）v未考虑年龄的混杂作用时，未考虑年龄的混杂作用时，cOR=1.68cOR=1.68v按年龄分层后，层间一致性按年龄分层后，层间一致性WoolfWoolf法检验
10、法检验表明各层资料是同质的，说明年龄在此只起表明各层资料是同质的，说明年龄在此只起混杂作用，不起效应修正作用混杂作用，不起效应修正作用v可进一步计算调整可进一步计算调整OROR值，值， P P0.050.05总总 结结v表明该项研究中，年龄对口服避孕药与表明该项研究中，年龄对口服避孕药与心肌梗死之间的关联起混杂作用，年龄是心肌梗死之间的关联起混杂作用，年龄是混杂因素。混杂因素。 设计阶段设计阶段v强调严格的科研设计强调严格的科研设计 v限制（限制（restriction）v匹配（匹配（matchingmatching）v随机化（随机化（randomizationrandomization）实施
11、阶段实施阶段盲法（盲法（blinding或或masking） 进行质控进行质控分析阶段分析阶段v分层分析（分层分析（stratification analysis） v标准化（标准化（standardization）v多因素分析法（多因素分析法（multifactorial analysis） 多元协方差分析：多元协方差分析： 多元回归分析：多元回归分析： 交互作用交互作用（interactioninteraction）v定定义义： 一一般般是是指指两两个个或或多多个个因因素素相相互互依依赖赖发发生生作用而产生的一种效应。作用而产生的一种效应。协协同同作作用用（synergism） 是是指指两
12、两个个或或两两个个以以上上因因素素间的联合作用效果大于它们单独作用效果之和。间的联合作用效果大于它们单独作用效果之和。拮拮抗抗作作用用（antagonism） 是是指指两两个个或或两两个个以以上上因因素素间的联合作用效果比它们单独作用效果之和为小。间的联合作用效果比它们单独作用效果之和为小。 交互作用与混杂的区别交互作用与混杂的区别1. 1.交互作用与研究设计无关，是研究中存在的一种交互作用与研究设计无关，是研究中存在的一种客观现象，需要在研究中努力寻找和发现。而客观现象，需要在研究中努力寻找和发现。而混杂的存在与否，取决于研究设计。混杂的存在与否，取决于研究设计。2. 2.交互作用与研究的真
13、实性无关，作为一种客观交互作用与研究的真实性无关，作为一种客观效应，是研究者希望报告的，应加以准确而详效应，是研究者希望报告的，应加以准确而详尽的描述。而混杂则不同，它是对研究真实性尽的描述。而混杂则不同，它是对研究真实性的一种歪曲，是研究中极力避免并防止发生的。的一种歪曲，是研究中极力避免并防止发生的。3. 3.交互作用可以通过统计学方法加以定量描述，交互作用可以通过统计学方法加以定量描述，并加以评价，但不能去除。混杂则可以在资料并加以评价，但不能去除。混杂则可以在资料分析阶段通过适当的统计学方法分析排除，。分析阶段通过适当的统计学方法分析排除，。 不识别混杂，不识别混杂，就难以立足于混杂的世界！就难以立足于混杂的世界！
