牙髓及根尖周病的治疗

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1、1牙髓及根尖周病的治疗第六节根管充填canal filling2牙髓及根尖周病的治疗l一、根管充填的目的和作用一、根管充填的目的和作用l 防止细菌再度进入已完成预备的清洁根管；l 防止根管内的残余细菌穿过根尖孔进入根尖周组织；l 防止根尖周组织的组织液渗入根管内未充填严密的空隙。渗入根管的组织液可作为根管少量残余细菌的良好培养基，细菌由此获得营养后大量增殖，构成新的感染源。 3牙髓及根尖周病的治疗l二、根管充填的时机二、根管充填的时机l1、无疼痛症状，无咀嚼痛。l2、无明显叩痛。l3、无渗出液、药棉干燥、髓腔内无异味。l 不要求等一切症状全部消失后再充填，因为反复封药，由于药物刺激，往往效果不

2、好。l 不要求瘘管完全愈合后。4牙髓及根尖周病的治疗l三、根管充填材料的性能要求三、根管充填材料的性能要求l1根管充填后有持续的消毒作用；l2与根管壁能密合；3能促进根尖周病变的愈合；4根管充填后不收缩；5易于消毒、使用，必要时容易去除；6不使牙变色；7对机体无害。5牙髓及根尖周病的治疗l四、根管充填材料l目前常用的根管充填材料根据其性状可分为：固体类、糊剂类和液体类。l1固体类根管充填材料 包括牙胶尖、银尖、钴络合金尖和塑料尖等。l牙胶尖有压缩性，可填压较紧，有一定的组织亲和性，X线阻射，必要时也易于去除。牙胶尖有主牙胶尖和辅助牙胶尖之分。l银尖不收缩，易消毒，不刺激根尖周组织，X显阻射，其

3、缺点是充填后难以去除，目前很少使用。l塑料尖有弹性，应用方便，对根尖周组织无刺激性，但X线不阻射。6牙髓及根尖周病的治疗l糊剂类充填材料 l糊剂类根管充填材料种类较多，大多数由粉和液调拌而成糊状，充填后可硬化。有根管充填糊剂、氧化锌丁香油糊剂、碘仿糊剂、氯仿牙胶糊剂等。l液体类充填材料 7牙髓及根尖周病的治疗l五、根管充填方法五、根管充填方法l常用的根管充填的方法包括侧压充填法和垂直加压充填法。均为牙胶尖辅以根管糊剂进行充 填。8牙髓及根尖周病的治疗l侧压充填法l隔湿去暂封物、根测。取出暂封药棉、棉捻，检查是否干燥，有无异味、渗出等。并做好根管测量。l试主尖，选择一合适的主尖选择主牙胶尖的方法

4、选择主牙胶尖的方法9牙髓及根尖周病的治疗l导入糊剂。用扩大针或光滑髓针或螺旋充填器等将根充糊剂送入根管并填满。l放入主牙胶尖。能按根管测量长度放入主牙胶尖，其到达根尖止点，又能严密堵塞根尖部。10牙髓及根尖周病的治疗根根管管充充填填11牙髓及根尖周病的治疗l放副牙胶尖。放入主尖后用根管充填器或扩大针沿一侧根管壁插入根管并向一侧加压，然后取除充填器，放副牙胶尖。如此反复直到充满根管。副牙胶尖可为数根。l切除冠部牙胶尖，去净髓室内糊剂。一般齐根管口切断牙胶尖。l垫底充填。用磷酸锌粘固粉垫底，观察1周后如无症状，永久充填。或垫底后直接充填。12牙髓及根尖周病的治疗l垂直加压充填法l此法适用于充分预备

5、的根管，是将一合适的牙胶尖插入根管，把热传导器置于根管中，并使牙胶尖软化，再用冷的钝头根管充填塞压器垂直加压，并将其压紧压实，并尽可能压入侧、副根管，形成均匀致密的充填体。13牙髓及根尖周病的治疗l操作步骤l根管预备消毒后，用糊剂涂根管壁后放主牙胶尖，在根管口下切断牙胶尖。l用热传导器加热后插入根管冠部牙胶尖内2-3mm，使牙胶软化。用选好的根管充填塞压器迅速向根尖方向垂直加压。l用热传导器加热后插入根管内的牙胶中3-4mm，使根管内牙胶变软。l用根管充填塞压器迅速向根尖方向垂直加压。14牙髓及根尖周病的治疗l用热传导器加热后插入根管中部使中部牙胶软化。l用适合根管根尖1/3部的根管充填塞压器

6、迅速垂直加压牙胶，使根尖部充满充实。l放入一小段牙胶尖。l再加热，垂直加压。l直到充满根管，然后垫底充填。15牙髓及根尖周病的治疗垂垂直直加加压压充充填填法法16牙髓及根尖周病的治疗l3牙胶热塑注射充填法牙胶热塑注射充填法l包括高温牙胶热塑注射法和低温热塑注射法。两个系统都包括一台电加热仪，手枪式注射器，针头及配套牙胶。高温牙胶热塑注射充填法温度一般在150180，配有高熔牙胶尖，该法能充填细小弯曲的不规则死角，根管内交通支和侧副根管，将整个根管系统彻底封闭，但不宜控制充填材料的用量，容易超充填。低温牙胶热塑注射法，温度一般在70，配有专门低熔牙胶尖。该类牙胶粘性大，不便于垂直加压，可发生欠充

7、或超充。17牙髓及根尖周病的治疗热塑牙胶注射系统热塑牙胶注射系统18牙髓及根尖周病的治疗l4根管治疗术一次法根管治疗术一次法l 根管消毒虽有一定作用，但经过彻底清理、扩大成形剂冲洗根管后，大部分感染物质已被清除；l 外伤牙、牙髓炎患牙根髓可无感染。l 根管充填材料仍有消毒作用。l 根管消毒可以省略，一次充填根管，可以减少患者的就诊次数。l 根管治疗一次法有它本身的局限，不能完全代替多次法。只是特殊时使用。19牙髓及根尖周病的治疗l5根管治疗术的变异法根管治疗术的变异法l 多根牙有病变时，各根管内牙髓病变情况以及根管形态可能不一样，可采用变异法治疗。20牙髓及根尖周病的治疗第七节疗效及评定标准l

8、疗效评定的内容疗效评定的内容l1患者的主观症状l（1）有无自发痛或咬合痛；l（2）有无肿胀史、化脓史：l（3）每次疼痛持续的时间、疼痛的情况、范围和程度；l（4）疼痛的诱发因素及缓解因素；l（5）咀嚼功能是否良好；l（6）病史和治疗史。21牙髓及根尖周病的治疗l2客观检查l（1）牙体情况：牙冠修复是否合适、完整、有无叩痛；l（2）牙周情况：软组织颜色及结构、肿胀、牙周袋、窦道、松动度、有无叩痛；l（3）全身情况：包括心理和生理两个方面。22牙髓及根尖周病的治疗l3X线片l（1）根管充填是否严密、合适；l（2）根尖牙周膜腔是否增宽，骨板是否连续；l（3）牙槽骨的密度纹理是否正常；l（4）根尖稀疏

9、区的大小、形态、密度和周边情况（术前后对比）；l（5）根尖有无吸收现象：l（6）根管有无旁穿及器械折断。23牙髓及根尖周病的治疗l成功：无症状和体征、咬合功能正常、有完整的咬合关系、X线片示根充严密合适、根尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、硬板完整；或无症状和体证，咬合功能良好，X线片示根尖周透射区减小，密度增加。l失败：无症状和体征、咬合有轻度不适，X线片显示根尖周透射区变化不大；或有较明显症状和体征、不能行使正常的咀嚼功能，X线片显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区。24牙髓及根尖周病的治疗第八节并发症及处理l（一）急性炎症（一）急性炎症l在根管治疗术过程中或充填后，少数患者会

10、出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。其原因为：l1未能正确确定工作长度，器械穿出根尖孔损伤根尖周组织；l2根管预备方法不当，将坏死物质推出根尖孔；25牙髓及根尖周病的治疗l3根管内用药剂量过大或刺激性过强；l4充填时机不合适或超充；l5根管内存在细菌、毒力增强；l6暂时性和永久性修复体过高造成的早接触。26牙髓及根尖周病的治疗l一旦发生急性炎症应仔细检查，确定原因后作针对性处理。l 轻微肿痛者可暂时不处理，可适当给予止痛药，观察13天，如有咬合高点，一定要及时消除，没有高点也可考虑适当降低咬合，时患牙休息，有利于愈合。l 如果3天后患牙仍持续肿胀，X线片显示有超充，可考虑去除封药和根充物，引流

11、，消炎后重新充填。l 如出现肿胀，脓肿形成或蜂窝织炎甚至出现全身症状时，需进行局部切开引流，并给予抗生素。27牙髓及根尖周病的治疗l（二）器械折断于根管内（二）器械折断于根管内l根管内器械折断是造成根管阻塞的常见原因之一，常影响根管治疗的顺利进行。其原因为：l1器械多次使用，金属疲劳、消毒液腐蚀损害器械；l2操作方法不当旋转角度及用力过大；l3开髓不充分，器械进路不畅；l4器械质量不佳。28牙髓及根尖周病的治疗l预防器械折断的方法有：l1使用前检查器械有无损害，避免反复使用；l2不要对根管中的器械盲目用力，特别是器械在根管中遇有阻力时；l3器械使用时不要跳号 。29牙髓及根尖周病的治疗l折断器

12、械的处理方法折断器械的处理方法：l1折断器械尽量取出；l2折断于根中部又不能取出，可把器械推致一边，若器械旁能为小扩大针通过，可加强消毒，并应用塑化治疗。l3如折断于根中部已堵塞根管，根尖周又有病变的可考虑逆行充填或拔牙。l4折断于根尖部的，可利用其作为充填物并加强消毒，以后观察。如发生根尖周病变，可考虑切除根尖。l5如器械折断已超出根尖孔，则需切除根尖、行倒充填术或拔牙。30牙髓及根尖周病的治疗l（三）髓腔穿孔（三）髓腔穿孔l 易穿通部位：上前牙的唇侧牙颈部；磨牙的髓室底；颈部缩窄的近远中侧壁。l 穿通者尽量消毒后修补。31牙髓及根尖周病的治疗l（四）器械落入消化道及呼吸道（四）器械落入消化

13、道及呼吸道l 器械落入消化道或呼吸道是及少见的，但也时及严重的，会给患者带来心理压力和不良后果。其原因为：l1操作过程中未安置橡皮障，未使用安全链等措施；l2术者注意力不集中，手指未握紧器械柄而滑脱或用镊子夹持器械力量不当而弹落，引起患者恶心。l3患者体位不当头过于后仰。32牙髓及根尖周病的治疗根管器械柄上的安全链根管器械柄上的安全链33牙髓及根尖周病的治疗l落入消化道或呼吸道，要及时冷静处理。落入消化道或呼吸道，要及时冷静处理。l 1落入消化道应立即作X线透视检查，已明确器械所在位置，请消化内科医师会诊，争取通过纤维胃镜取出，否则住院观察。观察期间多食韭菜、芹菜等富含粗纤维和润滑的食物，嘱患

14、者多休息，少运动，直到从大便排除。不能排除需开腹手术。l 2落入呼吸道，患者可产生剧烈呛咳、憋气等临床症状，应立即调平治疗椅使患者平卧，并请耳鼻喉科和呼吸内科医师会诊，摄X线片明确位置，争取用纤维气管镜取出，不能取出者难免开胸手术，造成严重后果。34牙髓及根尖周病的治疗l（五）皮下气肿（五）皮下气肿l在根管治疗术过程中，由于使用压缩空气吹干根管，或使用过氧化氢液时因氧气分解溢出根尖孔，进入面颈部皮下疏松解缔组织内，而发生皮下气肿。发病急，数分钟内即明显肿胀，患区触诊有捻发音，患者不感疼痛，但感运动不自如。l皮下气肿一般不需特殊治疗，可给予抗生素以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院观察。l（六）牙

15、折（六）牙折l根管治疗术中或术后，牙折时有发生，一般包括冠折、冠根折和根纵折。 35牙髓及根尖周病的治疗第三节第三节 牙髓塑化治疗牙髓塑化治疗resinifying therapy l 牙髓塑化治疗是治疗牙髓病和根尖周病的一种有效的简易的治疗方法。l 36牙髓及根尖周病的治疗l一、塑化治疗的原理一、塑化治疗的原理l 将处于液态的塑化剂充分注满已拔出大部分牙髓的根管中，塑化剂在聚合前可渗透进入侧、副根管、牙本质小管以及根管系统里残存的病变牙髓组织和感染物质中。当塑化剂聚合时，则将这些病源刺激物包埋、塑化为一体，并保持无菌状态，成为对人体无害的物质。从而达到消除病原体，封闭根尖孔及侧、副根管，防治

16、根尖周病的目的。 37牙髓及根尖周病的治疗l二、塑化剂的组成及特性二、塑化剂的组成及特性l塑化液主要成分：l 甲醛l 间苯二酚l 氢氧化钠l性能：l1塑化作用 FR酚醛树脂塑化剂对活组织、坏死组织及组织液均有塑化作用。聚合后呈棕红色。塑化液的体积必须超过被塑化物质的体积时才能聚合。 38牙髓及根尖周病的治疗l 2渗透作用 塑化剂未聚合时，渗透性较强。它可由主根管渗透到侧、副根管，还可渗透到牙本质小管中，可渗透到管壁的1/3至全层，使牙塑化治疗后呈现红色。l 3体积变化 塑化剂凝固后，在封闭的环境中体积不变。但当暴露于空气中，则聚合物水分蒸发，体积收缩。39牙髓及根尖周病的治疗 l 4抑菌作用

17、FR酚醛树脂塑化剂在聚合前有较强的抑菌作用。l 5生物相容性 有良好的生物相容性。 6毒力学性能 FR酚醛树脂聚合后，无毒性细胞反应。l 7刺激性 FR酚醛树脂塑化剂聚合前对组织有一定的刺激性，聚合后对组织刺激性不强，能为牙周组织所耐受 。40牙髓及根尖周病的治疗l三、适应证与禁忌证三、适应证与禁忌证 牙髓塑化治疗在临床应用时要考虑以下方面：41牙髓及根尖周病的治疗l 1患牙根尖孔的状态 l患牙的根尖孔已经完全发育完成；l具有明确狭窄区，且完整未被破坏。l2患牙根管的情况 l根管过细、弯曲、存在异物的的根管。42牙髓及根尖周病的治疗l3患牙在牙列中的位置 l后牙。l因塑化剂有较强的渗透性，塑化

18、治疗后的患牙牙颈部，甚至冠部出现变色，呈红色。若为前牙影响美观。l4患牙下一步的治疗计划 l患牙若需桩冠修复或需打根管钉充填时不宜用塑化治疗；对死髓变色需漂白的患牙，不宜用塑化治疗。 43牙髓及根尖周病的治疗l成年人根尖孔完全形成的患病恒磨牙1牙髓病 l不可复性牙髓炎；牙髓坏死；牙髓钙化2根尖周病 l急性根尖周炎经处理使急性症状消除后；慢性根尖周炎不包括根尖周囊肿适应证44牙髓及根尖周病的治疗3牙周牙髓联合病变包含逆行性牙髓炎4根管条件特殊的患牙（1）牙根管细窄、弯曲（2）在进行根管治疗操作时，根管器械意外折断于根管内，又不能取出，又未超出根尖孔，折断器械旁允许更细的器械通过时（3）病情不一致

19、的多根管患牙，可根据根管的情况采用塑化术和根管治疗术45牙髓及根尖周病的治疗l 禁忌症禁忌症l 1乳牙及年轻恒牙。l 2前牙。l 3根尖狭窄区已被破坏的患牙。l 4完全钙化根管不通的患牙。l 5准备进行桩核修复的患牙。l 6准备进行内漂白的变色牙。46牙髓及根尖周病的治疗l四、操作方法四、操作方法 47牙髓及根尖周病的治疗l（一）根管准备（一）根管准备l 1开髓，揭髓室顶，使根管器械能够顺利找到根管口，并能进入根管内。48牙髓及根尖周病的治疗2应尽量拔净根髓或清除根管内残余物质。拔髓后根管不需要扩大，15#扩大针能通畅到达近根尖部即可。l 49牙髓及根尖周病的治疗l3根管消毒。根管清理和冲洗后

20、，髓腔或根管中封浸消毒液的棉球，57天后再复诊。常用的消毒液有甲醛甲酚（Fc）、樟脑酚（CP）、木榴油等。 50牙髓及根尖周病的治疗l（二）配置塑化液（二）配置塑化液l 按一定比例取塑化剂的液、液、液放入小瓶盖内，轻轻混匀至有热即可。髓化液在体外凝固时间为515分钟。l影响髓化液凝固时间的因素：l1、酚和醛的比例 醛多凝固时间延长。l2、液加入量。l3、环境温度及散热速度。l4、配置的总体积 一次配制的总量多，凝固速度快。51牙髓及根尖周病的治疗l（三）塑化（三）塑化l1隔湿，取出暂封消毒物。l2塑化液放入髓腔。用镊子等取塑化剂送入髓腔。l3塑化液导入根管。将器械插入根管，进入深度达根尖1/3

21、或1/4，不要超出根尖孔。将插入的根管器械沿管壁旋转并上下捣动，利于管内的空气排出及塑化液进入，然后用棉球吸出髓腔内的塑化液。l4重复第2第3项操作三、四次，最后一次导入塑化液保留在根管内不吸出。52牙髓及根尖周病的治疗l （四）封闭根管口，垫底充填。（四）封闭根管口，垫底充填。l 用塑化液和氧化锌粉调成的糊剂放于髓腔内根管口处，用蘸有塑化液的小棉球将其轻轻推压，使其紧贴覆盖于根管口表面，封闭根管口。再用干棉球吸出髓腔内多余的塑化液，磷酸锌水门汀垫底后永久性充填。 53牙髓及根尖周病的治疗l在塑化操作的过程中应注意：l 1根尖部若残留少量活髓，务必将塑化剂导致该处，使残髓包埋固定。l 2根管器

22、械不必达根尖孔，与根尖孔保持1mm距离，切忌超出根尖孔。l 3塑化时患牙区要严格隔湿，随时警惕塑化液外溢。如有外溢或发现口唇、粘膜、牙龈沾有塑化液，立即擦去塑化液并涂以甘油或碘甘油 54牙髓及根尖周病的治疗 牙髓塑化术牙髓塑化术 55牙髓及根尖周病的治疗l五、并发症及其处理五、并发症及其处理l1塑化剂烧伤l 塑化剂接触黏膜出现黏膜皱折或水肿。严重者可出现黏膜糜烂溃疡。可有局部不适、麻木涩胀或局部灼痛。l 处理：立即用干棉球擦去黏膜上的塑化剂，局部涂甘油或碘甘油。有溃烂面时，则按口腔溃疡治疗原则处理。 56牙髓及根尖周病的治疗l 2残髓炎l 多为活髓牙拔髓不充分或遗漏有活髓的根管未作处理或塑化不

23、完善所致。l 处理：打开髓腔，查找到有活髓的根管，拔髓后再行塑化或根管治疗。 l3化学性根尖周炎l 塑化液流至根尖周组织所致，可调合观察，还可辅以理疗或全身用消炎止痛药。57牙髓及根尖周病的治疗l 4急性根尖周炎l 多为治疗时机选择不当、治疗中器械超出根尖孔或塑化剂超出根尖孔所致。患牙可有持续性胀痛，叩痛明显，牙龈红肿可有压痛。l 处理：按急性根尖周炎的应及处理；可调合给于抗菌消炎药。l 5慢性根尖周炎l 一般治疗后远期出现。因遗漏未作处理的根管或塑化不全所致。l 处理：可重作塑化治疗或作根管治疗。 58牙髓及根尖周病的治疗六、牙髓塑化治疗的疗效判断六、牙髓塑化治疗的疗效判断l 判断牙髓塑化治

24、疗是否成功，应在术后2年进行。l 患牙无自觉症状，行使功能良好，临床检查无异常阳性体征，X线片显示根尖组织正常，无根尖周病或原病变愈合、减小或消失，或仅有根尖周膜间隙增宽，但硬骨板影像清晰，则可判为成功。59牙髓及根尖周病的治疗第二节第二节 干髓术干髓术pulp mummification l除去感染的冠髓l保留干尸化根髓60牙髓及根尖周病的治疗l 适应范围局限l 远期疗效较差l 有一定的毒性 特点：61牙髓及根尖周病的治疗l 一、一、原理原理62牙髓及根尖周病的治疗二、适应范围 适应证：适应证：l1牙髓早期病变l2操作困难患牙。l3其他63牙髓及根尖周病的治疗l禁忌证：禁忌证：l 1前牙。l

25、 2年轻恒牙。l 3根髓有坏死。l 4逆行性牙髓炎。炎。64牙髓及根尖周病的治疗l三、失活干髓法三、失活干髓法ll操作步骤操作步骤 65牙髓及根尖周病的治疗l 去腐l 开髓l 封失活剂l 按时复诊。 1失活牙髓：66牙髓及根尖周病的治疗 去失活剂 去净腐质 揭髓室顶2揭髓顶：67牙髓及根尖周病的治疗l l 切断牙髓l 冲洗擦干l Fc浴/暂封 3去冠髓：68牙髓及根尖周病的治疗于根髓断面上残髓体积的1/4。勿放在髓室底处 4放干髓剂69牙髓及根尖周病的治疗5垫底充填窝洞： 70牙髓及根尖周病的治疗干髓术 问题？71牙髓及根尖周病的治疗四、失误和处理l（一 ）封失活剂后疼痛l（二）失活剂引起的牙

26、周组织坏死l（三）失活剂引起的药物性根尖周炎l（四）髓腔穿孔l（五）残髓炎l（六）牙体折裂72牙髓及根尖周病的治疗第九节根管外科l目前根管治疗术的适应证逐渐扩大，许多过去不能治疗的患牙，现在大部分可以保留了。但还有一部分病例进用根管治疗术难以治愈，必须辅以外科手术。根管外科是将根管治疗术和外科手术结合起来治疗牙髓根尖周病患牙的方法，充实了牙保存治疗的内容，拓宽了牙保存治疗的范围，提高患牙保存的临床效果。 73牙髓及根尖周病的治疗l根管外科手术类型根管外科手术类型l1建引流通道l（1）切开引流l（2）根尖周开窗术l（3）囊肿减压引流术 2根尖手术l（1）根尖刮治术l（2）根尖切除术l（3）根尖倒

27、充填术l（4）折断根摘除术l（5）根尖外露修补术74牙髓及根尖周病的治疗l3牙根外科手术l（1）截根术l（2）牙根刮治术l（3）牙半切术l（4）牙分离保存术l（5）残壁牙根部分去除术l4髓腔修补术l（1）髓室底穿孔修补术l（2）根管侧穿修补术75牙髓及根尖周病的治疗l5种植术l（1）牙再植术l（2）根管内-骨内植桩术l（3）接冠术及接根术l（4）牙折固定术l6根管内折断器械取出术76牙髓及根尖周病的治疗l一、适应证和禁忌证一、适应证和禁忌证l（一）适应证（一）适应证l1广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。l2根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。l3大量根管充填材料超充，且有

28、临床症状或根尖周病变者。77牙髓及根尖周病的治疗l4由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。l5根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。l6根折伴有根尖断端移位者，死髓。l7根管治疗反复失败，症状不消者。l8由于时间限定，病人不能再来复诊者。78牙髓及根尖周病的治疗l（二）禁忌证（二）禁忌证l1患牙位置邻近重要器官，有损伤危险或带来严重后果。l2严重的全身疾病，象高血压、血友病、重度贫血、心内膜炎等，对年老体弱者手术也应慎重。l3急性根尖周炎病例，最好待急性期过后再手术，以免感染扩散。l4严重牙周、根尖周联合病变，牙周支持组织过少。79牙髓及根尖周病的治疗l二、切口和瓣膜设计二、切口

29、和瓣膜设计l（一）设计原则（一）设计原则l1必须使瓣膜复位后有足够的血液供应和足够的邻近组织，以免发生坏死。l2瓣膜边缘的下方应有健康的骨组织而不能悬空，否则会发生塌陷，造成不良愈合。l3切口不应通过骨隆突、如尖牙隆突，因为这种切口的愈合不良，在有瓣膜裂开或穿通时尤其是这样。l4切口必须整洁。l5牙周组织应当是健康的，否则会影响愈合。80牙髓及根尖周病的治疗l（二）瓣膜设计（二）瓣膜设计l1半月形瓣 切口在邻牙的根尖附近，半月形，龈瓣的边缘应延长至附着龈，不可距龈缘太近。优点是容易复位和缝合，其缺点时留下永久的瘢痕。l2扇形切口 纵切口沿邻牙的远中切下，止于距龈缘4mm处。横切口做在附着龈上，

30、与龈缘外形一致，止于对侧牙的远中。横切口必须越过唇系带，止于对侧上中切牙或侧切牙的远中，这样可避免纵切口与唇系带接近。l此瓣膜的优点是视野非常清楚，缺点时留下永久的瘢痕。81牙髓及根尖周病的治疗l3全厚黏膜骨膜瓣 这种切口要求非常准确，故应仔细设计。瓣膜的复位费时，缝合要细心。其优点是能为手术提供良好的视野，发生术后并发症危险性小，没有瘢痕，此瓣膜有几种变化：斜方形瓣、三角形瓣和带减张切口的龈瓣。 82牙髓及根尖周病的治疗l三、根尖切除术三、根尖切除术l（一）原理（一）原理l 根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙物质沉积，以促进尖周病愈合的外科方法

31、。与根尖切除术相关的还有根尖刮治术、折断根尖摘除术和根管倒充填术等。83牙髓及根尖周病的治疗l适应证为：l1根管治疗术失败而无法除去原有根管充填物或已作桩冠；l2根管弯曲、狭窄，或器械折断在根管内堵塞不通；l3根尖折断已形成慢性根尖周炎；l4慢性根尖周炎合并难于取出的超充材料。84牙髓及根尖周病的治疗l方法步骤：l1术前拍X线片，了解患牙牙根形态、位置、与邻近组织关系，骨质破坏范围，患牙最好术前或手术同时作好根管充填。l2术前准备，术前半小时根据患者情况给予镇静剂和抑制唾液分泌的药物，手术区预备。l3局麻下在患牙根尖部未作半圆形切口，长约1.52cm。l4去骨开窗，暴露根尖。85牙髓及根尖周病

32、的治疗l5用刮匙刮净根尖周肉芽组织，用裂钻或凿去除根尖约2mm，并将根周骨质与牙根断面锉磨平滑。l6清理冲洗后将粘骨膜瓣复位，间断缝合，必要时给予抗菌药。l7医嘱，术后1周不可用该牙咬硬物，饭后漱口，保持口腔清洁。一周后拆线，两周后伤口愈合。术后6个月、12个月定期复查。86牙髓及根尖周病的治疗l四、根尖刮治术四、根尖刮治术l根尖刮治术是将根尖病变的软组织、坏死骨组织及感染的牙本质刮净，而不切除根尖。根尖刮治术可以看成是根尖切除术的前期准备。87牙髓及根尖周病的治疗l五、根尖倒充填术五、根尖倒充填术l根尖倒充填术时只有与根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技术

33、。l（一）适应证（一）适应证l1髓腔钙化而有根尖周病变；l2根管需进行充填而原有充填材料又无法取出者；l3治疗过程中将器械折断在根管内无法取出且器械不能由折断物侧方越过者；l4有桩冠或桩钉不能取出；l5根尖未发育完全，根尖孔成喇叭口形而不能用其他方法治疗的患牙。88牙髓及根尖周病的治疗l（二）方法步骤l根管倒充填术一方面弥补常规根管治疗术，另一方面完善根尖切除术等根尖部手术。l1术前准备l2在局麻下在根尖部开窗，切除根尖。l3在根尖部备洞，充填。充填时将用油纱布，骨蜡或橡皮障将根尖周骨腔和粘骨膜遮盖，以免充填物碎屑散落在周围组织内，难以取出。l4清理冲洗缝合。l5医嘱。89牙髓及根尖周病的治疗

34、90牙髓及根尖周病的治疗91牙髓及根尖周病的治疗第十节第十节 根尖诱导成形根尖诱导成形术术l定义l根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。牙根未发育完全的类型有两种：一是牙根未发育完成；二是牙根几乎发育完成，但根尖孔仍开放。92牙髓及根尖周病的治疗l（一）操作方法（一）操作方法l 根尖诱导成形术遵循根管治疗的基本原则，在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中加强了根管消毒，并且增加了药物诱导环节。治疗过程中分两个阶段，第一阶段消除感染和尖

35、周病，诱导牙根继续发育；第二阶段进行根管永久性充填，使根尖孔封闭。93牙髓及根尖周病的治疗l1根管预备 l 开髓制洞，仔细清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织。对急性炎症在进一步治疗前需建立有效的引流。应尽力保存根尖部生活组织，器械进入根管的深度需比X线片显示的根尖短12mm。94牙髓及根尖周病的治疗器器械械进进入入的的深深度度比比牙牙根根短短mm95牙髓及根尖周病的治疗l2根管消毒 吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物于根管中，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素制剂等，每周更换一次，至无渗出或无症状为止。l3药物诱导 根管内填入可诱导根尖形成的药物，如氢氧化钙制剂。l4暂时充填窝洞，随访观察 。应在治疗后每36个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。l5常规根管充填 根管充填后可继续随访观察。96牙髓及根尖周病的治疗根尖诱导成形术根尖诱导成形术氢氧化钙氧化锌丁香油糊剂水门汀永久充填物97牙髓及根尖周病的治疗l（二）根尖愈合类型l1根尖继续发育、管腔缩小，根尖封闭。l2根管腔无变化，根尖封闭。l3X线片上未显示牙根发育，但根管内探测有阻力，说明根尖有钙化屏障。l4X线片上见钙化屏障在根端1/3除形成。 98牙髓及根尖周病的治疗99牙髓及根尖周病的治疗100牙髓及根尖周病的治疗牙髓及根尖周病的治疗