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1、小肠移植适应症和小肠移植适应症和营养支持营养支持全国营养学习班全国营养学习班2009年年11月月1小肠移植已成为肠衰竭标准治疗方式小肠移植已成为肠衰竭标准治疗方式自自1988年年德德国国的的Deltz成成功功进进行行了了的的首首例例人人体体单单独独小小肠肠移移植植，经经过过近近二二十十年年的的发发展展，小小肠肠移移植植已成为的临床上标准治疗方式已成为的临床上标准治疗方式2003年年以以来来，外外科科技技术术、免免疫疫抑抑制制方方案案、排排斥斥反反应应的的监监测测与与治治疗疗、感感染染防防治治等等主主要要技技术术的的进进步，使得小肠移植术后生存率大大提高步，使得小肠移植术后生存率大大提高Pitt
2、sburgh大大学学小小肠肠移移植植病病人人和和移移植植脏脏器器的的一一年年存活率分别达存活率分别达92%和和89% Abu-Elmagd KM, et al. Gut rehabilitation and intestinal transplantation. Therapy 2005, 2:853864234BirminghamBoston (2)CharlestonChicago (4)DallasIowa CityKansas CityLos AngelesMadisonMiamiMinneapolisNew OrleansNew YorkOklahoma CityOmahaPitts
3、burghRochesterSt. LouisStanfordWashington, DCGenevaBirminghamCambridgeLeedsLondonLondonToronto (2)EdmontonTorreonGteborgStockholmUppsalaInnsbruckNeumnsterTbingenBerlin, KeilCologneKyotoOsakaSendaiNanjingTianjinWuhanXianCoimbraBrusselsLeuvenBuenos AiresMadridSao PauloGroningenTehranParisVillejuifBerg
4、amoMilanoRomeModenaSantiago开展小肠移植的国家与中心开展小肠移植的国家与中心Complete Data Set56789小肠移植分类小肠移植分类单独小肠移植单独小肠移植肝小肠联合移植肝小肠联合移植含小肠的腹腔多器官联合移植含小肠的腹腔多器官联合移植 101112131415161718192021222324252627282930普外研究所小肠移植工作历史普外研究所小肠移植工作历史80年代中期大动物实验年代中期大动物实验90年代初大动物模型成功建立年代初大动物模型成功建立1994年亚洲首例单独小肠移植年亚洲首例单独小肠移植2003年国内首例肝小肠联合移植年国内首例肝
5、小肠联合移植至至2006年年3月，共完成月，共完成12例小肠移植，其中肝小例小肠移植，其中肝小肠移植肠移植1例、儿童亲体小肠移植例、儿童亲体小肠移植1例、成人亲体例、成人亲体小肠移植小肠移植2例、成人单独小肠移植例、成人单独小肠移植8例例2007年年8月以来，借鉴国际小肠移植先进经验，月以来，借鉴国际小肠移植先进经验，对小肠移植关键技术进行改进，成功完成多例对小肠移植关键技术进行改进，成功完成多例小肠移植小肠移植312006年前完成临床小肠移植病例一览表年前完成临床小肠移植病例一览表性别性别年龄年龄小肠广泛切除原因小肠广泛切除原因手术类型手术类型愈后愈后1女女31反复肠梗阻而多次行肠反复肠梗阻
6、而多次行肠切除术切除术单独小肠单独小肠310天死于霉菌感染天死于霉菌感染2女女33肠扭转肠扭转单独小肠单独小肠因超急性排斥反应切除因超急性排斥反应切除移植小肠移植小肠3男男28肠扭转肠扭转单独小肠单独小肠因移植肠慢性失功而切除因移植肠慢性失功而切除移植肠移植肠4男男39外伤外伤肝肠移植肝肠移植210天死于霉菌感染天死于霉菌感染5女女41 Gardners综合征综合征单独小肠单独小肠87天死于重度排斥天死于重度排斥6男男18肠扭转肠扭转单独小肠单独小肠121天死于全身感染天死于全身感染7男男9小肠广泛血管瘤小肠广泛血管瘤亲体小肠亲体小肠2天死于颅内出血天死于颅内出血8男男25肠扭转肠扭转亲体小肠
7、亲体小肠因血栓形成切除移植肠因血栓形成切除移植肠9男男17反复肠梗阻而多次行肠反复肠梗阻而多次行肠切除术切除术单独小肠单独小肠术后术后6个月死于重度排个月死于重度排斥反应、腹腔大出血斥反应、腹腔大出血10男男19肠扭转肠扭转单独小肠单独小肠术后术后40天天死于霉菌感染死于霉菌感染32匹兹堡大学匹兹堡大学33Thomas E. Starzl 器官移植研究所器官移植研究所 34Thomas E. Starzl移植研究所移植研究所世界上器官移植数量最大的一个中心，世界上器官移植数量最大的一个中心，1981年至今共完成年至今共完成12000例器官移植，病例器官移植，病人生存率高于美国的平均水平人生存率
8、高于美国的平均水平世界上大多数移植专家曾在这里学习世界上大多数移植专家曾在这里学习许多世界第一在此完成。如小肠、肺、胰许多世界第一在此完成。如小肠、肺、胰腺腺新理论、新药物的诞生新理论、新药物的诞生现进行肝、肾、胰、小肠、肝现进行肝、肾、胰、小肠、肝/小肠、心、小肠、心、心心/肺、双肺、单肺和腹腔多脏器移植肺、双肺、单肺和腹腔多脏器移植35Pittsburgh小肠移植状况小肠移植状况UNOS资料，资料，Pittsburgh共完成全美共完成全美1307总例总例数其中的数其中的410例例成人小肠移植在成人小肠移植在Montefiore医院完成，儿童医院完成，儿童在在Pittsburgh儿童医院完成
9、儿童医院完成近三年完成的例数：近三年完成的例数： 年份年份 2006 2005 2004 成人成人 28 29 33 儿童儿童 14 17 20 总和总和 42 46 53病人生存率高于国际平均水平，病人生存率高于国际平均水平，1年和年和5年的年的病人生存率分别是病人生存率分别是91%和和75% 36小肠移植关键小肠移植关键技术的改进技术的改进37Isolated Small Bowel TransplantationAug. 5, 2007Dec.25, 2007Aug. 15, 2008Dec. 26, 2008Apr. 9, 200938Refined Surgical Techniqu
10、e of Isolated SBTx39病例病例1女性，女性，24岁岁06年年12月因肠系膜血管血月因肠系膜血管血栓形成，小肠及右半结肠栓形成，小肠及右半结肠广泛坏死广泛坏死当地医院行全小肠和右半当地医院行全小肠和右半结肠切除术结肠切除术依赖全肠外营养（依赖全肠外营养（TPN）维持生存维持生存多次发生腔静脉导管感染多次发生腔静脉导管感染败血症败血症40病例病例2男性，男性，22岁岁门静脉血栓形成，全小肠门静脉血栓形成，全小肠坏死、大量血性腹水坏死、大量血性腹水2007年年9月月30日急诊手术日急诊手术全小肠切除、近侧空肠全小肠切除、近侧空肠（5cm）残端及末端回肠）残端及末端回肠(5cm)腹壁
11、插管造口术腹壁插管造口术术后依赖术后依赖TPN维持生存维持生存多次发生腔静脉导管感染多次发生腔静脉导管感染败血症败血症41病例病例3女性，女性，35岁岁门静脉血栓形成，小肠坏门静脉血栓形成，小肠坏死死2007年年12月行小肠广泛切月行小肠广泛切除术除术术后发生残存小肠缺血并术后发生残存小肠缺血并纤维化，肠外瘘纤维化，肠外瘘2008年年4月行已纤维化失月行已纤维化失功能小肠切除、腹腔脓肿功能小肠切除、腹腔脓肿引流、腹腔增容术引流、腹腔增容术 42病例病例4性，性，35岁岁门静脉血栓形成，小肠坏门静脉血栓形成，小肠坏死死2007年年12月行小肠广泛切月行小肠广泛切除术除术术后发生残存小肠缺血并术后
12、发生残存小肠缺血并纤维化，肠外瘘纤维化，肠外瘘2008年年4月行已纤维化失月行已纤维化失功能小肠切除、腹腔脓肿功能小肠切除、腹腔脓肿引流、腹腔增容术引流、腹腔增容术 病例病例3女性，女性，35岁岁门静脉血栓形成，小肠坏门静脉血栓形成，小肠坏死死2007年年12月行小肠广泛切月行小肠广泛切除术除术术后发生残存小肠缺血并术后发生残存小肠缺血并纤维化，肠外瘘纤维化，肠外瘘2008年年4月行已纤维化失月行已纤维化失功能小肠切除、腹腔脓肿功能小肠切除、腹腔脓肿引流、腹腔增容术引流、腹腔增容术 43供体的获取供体的获取经腹主动脉与肠系经腹主动脉与肠系膜下静脉插管，膜下静脉插管，HC-A液及液及UW液原位灌
13、液原位灌注注肝、小肠、胰、脾、肝、小肠、胰、脾、肾整块切取肾整块切取经修整后分别成肝、经修整后分别成肝、小肠、肾移植物小肠、肾移植物 44手术过程手术过程游离肾下腹主动脉，作动脉移游离肾下腹主动脉，作动脉移植物与腹主动脉的端侧吻合植物与腹主动脉的端侧吻合游离肾下下腔静脉，作静脉移游离肾下下腔静脉，作静脉移植物与下腔静脉的端侧吻合植物与下腔静脉的端侧吻合分别行动、静脉移植物与供肠分别行动、静脉移植物与供肠的肠系膜上动、静脉端端吻合的肠系膜上动、静脉端端吻合自体残存十二指肠与移植肠近自体残存十二指肠与移植肠近端侧侧吻合，自体乙状结肠与端侧侧吻合，自体乙状结肠与移植肠远端侧侧吻合，移植肠移植肠远端侧
14、侧吻合，移植肠远端造口远端造口移植肠空肠造口移植肠空肠造口4546血管移植物架桥血管移植物架桥将位置深、操作困将位置深、操作困难的端侧吻合变成难的端侧吻合变成位置浅、操作简单位置浅、操作简单的端端吻合的端端吻合缩短腹主动脉和下缩短腹主动脉和下腔静脉阻断时间及腔静脉阻断时间及移植肠温缺血时间移植肠温缺血时间 47消化道重建侧侧吻合口优点消化道重建侧侧吻合口优点大口径侧侧吻合保证了大口径侧侧吻合保证了吻合口的血供和术后通吻合口的血供和术后通畅，减少吻合口瘘及肠畅，减少吻合口瘘及肠内容物淤滞发生内容物淤滞发生48腹腔关闭和腹腔间隙综合征难题腹腔关闭和腹腔间隙综合征难题病例病例3在小肠移在小肠移植术前
15、植术前4个月进个月进行腹腔增容术行腹腔增容术4950小肠移植受体准备时所见腹腔增容术小肠移植受体准备时所见腹腔增容术51移植手术结果移植手术结果移植肠灌注好、红润、蠕动移植肠灌注好、红润、蠕动活跃、大量乳白色肠液流出活跃、大量乳白色肠液流出冷缺血时间冷缺血时间711小时小时移植肠长度移植肠长度290300cm术后术后CT血管成像及多普勒血管成像及多普勒B超显示移植肠血管通畅超显示移植肠血管通畅 无吻合漏及腹腔感染发生无吻合漏及腹腔感染发生 术后术后4天开始从移植肠空肠天开始从移植肠空肠插管造口中灌注肠内营养插管造口中灌注肠内营养52Campath 1H诱导、单用低剂量诱导、单用低剂量FK506
16、、无激素维持免疫抑制方案、无激素维持免疫抑制方案 Campath 1H：人源化的：人源化的CD52单克隆抗体，可以单克隆抗体，可以快速去除受体的淋巴细胞、单核细胞而对中性粒快速去除受体的淋巴细胞、单核细胞而对中性粒细胞和造血干细胞影响较小细胞和造血干细胞影响较小在受体淋巴细胞和单核细胞缓慢恢复过程中，应在受体淋巴细胞和单核细胞缓慢恢复过程中，应用低剂量的传统免疫抑制剂用低剂量的传统免疫抑制剂FK506控制机体免控制机体免疫状态，逐渐达到受体对移植物的接受或部分接疫状态，逐渐达到受体对移植物的接受或部分接受受术后单用低剂量术后单用低剂量FK506、无激素维持方案、无激素维持方案5354Intes
17、tinal Transplantation and Tolerogenic ImmunosuppressionIntestinal Transplantation and Tolerogenic ImmunosuppressionPROTOCOL Trough level 1015ng/mlSolomedrolTacrolimus OnlyWeaning AdmissionGraft reperfusion1 gm1 gmCampath-1H (30mg)120 days55抗排斥方案抗排斥方案Campath 30mg, 术中静注术中静注甲强龙甲强龙 2g, 术中（分术中（分2次）次）移植肠血
18、管开放后便开始移植肠血管开放后便开始FK506，1mg 静注，静注，1/日，浓度希望在日，浓度希望在1015左右左右POD34开始开始FK506肠道给药，肠道给药， 同时静脉减量维同时静脉减量维持，持， POD89停静脉停静脉FK506给药给药无激素维持无激素维持56排斥反应监测排斥反应监测每周每周2次经移植肠腹次经移植肠腹壁造口行内镜指导壁造口行内镜指导下移植肠粘膜活检下移植肠粘膜活检病理学检查病理学检查术后第术后第34天开始天开始术后术后2个月逐渐减少个月逐渐减少频次，术后频次，术后6个月减个月减为每月为每月1次次57排斥反应治疗排斥反应治疗轻、中度排斥反应轻、中度排斥反应应用大剂量激素冲
19、应用大剂量激素冲击治疗，提高击治疗，提高FK506血药浓度血药浓度中、重度排斥反应中、重度排斥反应应用应用OKT3或或Campath治疗治疗术后近术后近8 8个月时中度排斥个月时中度排斥激素冲击，排斥完全控制激素冲击，排斥完全控制58抗感染方案抗感染方案“重拳出击，全面覆盖重拳出击，全面覆盖”的原则的原则 抗感染方案抗感染方案 万古霉素万古霉素 1g iv q12h 安曲南安曲南 2g iv q8h 二性霉素二性霉素 B脂质体脂质体 150mg iv q24h 更昔诺韦更昔诺韦 250mg iv q12h 灭谪灵灭谪灵 0.5g iv q8h 术后两周停抗菌素，更昔诺韦在术后三周改为口服术后两
20、周停抗菌素，更昔诺韦在术后三周改为口服选择性肠道去污（选择性肠道去污（SDD）的应用）的应用围手术期病原学检查的严密监测围手术期病原学检查的严密监测59移植肠粘膜在术后早期有轻度缺血再灌注损伤，术后二周移植肠粘膜在术后早期有轻度缺血再灌注损伤，术后二周内恢复，移植肠粘膜形态良好，粘膜绒毛高度逐渐增加内恢复，移植肠粘膜形态良好，粘膜绒毛高度逐渐增加移移植植肠肠功功能能恢恢复复术后第术后第3 3天天术后第术后第7 7天天术后第术后第1414天天术后近术后近1 1年年60移植肠功能恢复移植肠功能恢复肠道氮吸收率：肠道氮吸收率：术后术后2周为周为44.8%术后术后1个月为个月为62.7%术后术后9个月
21、达个月达88.2% 61肠功能恢复及营养支持肠功能恢复及营养支持 POD4开始肠内营养开始肠内营养分别于移植术后分别于移植术后21、14和和24天彻底摆脱静脉天彻底摆脱静脉营养，口服低脂饮食并辅以部分肠内营养营养，口服低脂饮食并辅以部分肠内营养分别于移植术后分别于移植术后30、27和和38天彻底停止静脉天彻底停止静脉输液输液前前2例病人分别于术后例病人分别于术后4个月和术后个月和术后3个月彻底个月彻底停止停止EN，口服正常饮食。第，口服正常饮食。第3例口服饮食并例口服饮食并辅以部分肠内营养维持营养，顺利康复中辅以部分肠内营养维持营养，顺利康复中营养状态有效维持营养状态有效维持62移植术后白蛋白
22、质的变化移植术后白蛋白质的变化636465小肠移植适应症小肠移植适应症66肠功能衰竭的原因肠功能衰竭的原因肠肠道道解解剖剖学学上上缺缺失失，即即短短肠肠综综合合征征肠肠道道虽虽然然存存在在，但但由由于于先先天天或或后后天原因导致肠功能丧失天原因导致肠功能丧失 67小肠移植适应症（小肠移植适应症（1）各种原因所致小肠广泛切除术后的各种原因所致小肠广泛切除术后的短肠综合症短肠综合症 先天性小肠闭锁先天性小肠闭锁肠扭转所致小肠广泛坏死肠扭转所致小肠广泛坏死坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎创伤创伤肠系膜血管或门静脉系统血栓形成或缺血肠系膜血管或门静脉系统血栓形成或缺血克罗恩病反复手术所致小肠广泛切除克
23、罗恩病反复手术所致小肠广泛切除68小肠移植适应症（小肠移植适应症（2）消化道动力障碍：包括慢性假性肠梗阻、内脏神经病变、消化道动力障碍：包括慢性假性肠梗阻、内脏神经病变、消化道神经节细胞缺如（消化道神经节细胞缺如（Hirschsprungs病）；病）；先天性肠粘膜病变导致的严重吸收不良病，如微绒毛包涵先天性肠粘膜病变导致的严重吸收不良病，如微绒毛包涵体病（体病（microvillus inclusion）、绒毛状肠病）、绒毛状肠病(tufting enteropathy)；放射性肠炎放射性肠炎难以控制的分泌性腹泻；难以控制的分泌性腹泻；自身免疫性肠炎；自身免疫性肠炎；先天性消化道畸形，如腹裂、
24、先天性小肠闭锁；先天性消化道畸形，如腹裂、先天性小肠闭锁；局限性硬纤维瘤；局限性硬纤维瘤；息肉病，如息肉病，如Gardners综合症；综合症；其它；其它；697071肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营养支持。不能耐受营养支持，病情继续养支持。不能耐受营养支持，病情继续恶化者，选择肠移植或肝肠移植恶化者，选择肠移植或肝肠移植 （2001.5 第第7届国际小肠移植会议）届国际小肠移植会议）不可逆的肠衰竭病人应尽早行小肠移植，不可逆的肠衰竭病人应尽早行小肠移植，不论是小肠移植的费用还是手术效果均不论是小肠移植的费用还是手术效果均优于出现肠衰竭时再行小肠移植优于出现肠衰竭时再行小肠移植 （2005.7 第第9届国际小肠移植会议）届国际小肠移植会议）72小肠移植小肠移植 vs 肠外营养肠外营养737475肠衰竭治疗的天平已偏向小肠移肠衰竭治疗的天平已偏向小肠移植，一旦病人不能摆脱植，一旦病人不能摆脱TPN维持维持生存，应尽早进行小肠移植生存，应尽早进行小肠移植7677
