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1、乳腺癌规范化诊治（乳腺癌规范化诊治（1）杭州市第一人民医院肿瘤外科杭州市第一人民医院肿瘤外科丁丁 金金 旺旺国外指南国外指南NCCN指南指南ASCO指南指南St.Gallen指南指南国内乳腺癌治疗指南国内乳腺癌治疗指南NCCN指南中国版指南中国版CSCO乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南乳腺癌专业委员会乳腺癌治疗指南NCCN共识分类共识分类 分类分类证据水平证据水平共识程度共识程度 1 高高一致一致 2 A较低较低一致一致 2 B较低较低不一致不一致 3任意任意有较大分歧有较大分歧除非特别指出，除非特别指出，NCCNNCCN对所有建议均达对所有建议均达2A2A类共识！类共识！乳腺的解剖生理基础乳腺
2、的解剖生理基础l乳腺位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝（Spence腋尾腋尾）。 l乳腺有1520个腺叶个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，乳腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。l每一腺叶有其单独单独的导管(乳管)，腺叶和乳管均以乳头为中心放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头。lcooper韧带韧带。乳腺纵面解剖 1乳晕 2输乳管窦 3. 输乳管 4输乳小管 5乳腺小叶 6. 乳房悬韧带 7胸大肌 8. 胸小肌 9锁骨 10肋骨乳腺淋巴引流（四条途径）乳腺淋巴引流（四条途径）l腋窝途径（腋窝途径（最主要最主要） 胸大肌外缘胸大肌外
3、缘腋窝腋窝锁骨下锁骨下锁骨上锁骨上 胸肌间胸肌间l内乳途径内乳途径 肋间淋巴管肋间淋巴管胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结） l 交通支交通支 双乳交通支双乳交通支l 其他其他 腹直肌鞘腹直肌鞘 肝镰状韧带肝镰状韧带乳腺癌腋窝淋巴结临床分组乳腺癌腋窝淋巴结临床分组Berg从乳腺癌的转移特点及病理学角度出发，在临床上以胸小肌为标记三分腋淋巴结：I组（下群、胸小肌外侧）：胸小肌下缘的所有淋巴结II组（中群、胸小肌后）：胸小肌上下缘的淋巴结III组（上群、锁骨下）：胸小肌上缘的所有淋巴结乳腺癌流行病学乳腺癌流行病学l根据世界卫生组织公布的资料：根据世界卫生组织公布的资料：200020
4、00年全球女性乳年全球女性乳腺癌的新发病例超过腺癌的新发病例超过100100万万，死亡超过，死亡超过4040万万；标化发；标化发病率为病率为35.66/1035.66/10万万，标化死亡率为，标化死亡率为12.51/1012.51/10万万。l从全世界范围看，乳腺癌已成为全球女性从全世界范围看，乳腺癌已成为全球女性首发首发的恶的恶性肿瘤，且其发病数每年以性肿瘤，且其发病数每年以2%2%的速度递增。从区域的速度递增。从区域看，北美（美国）、欧洲等地为高发区，亚洲（中看，北美（美国）、欧洲等地为高发区，亚洲（中国、日本）、非洲为低发区。国、日本）、非洲为低发区。l以女性居多，男性罕见。女性发病率比
5、男性高达以女性居多，男性罕见。女性发病率比男性高达100100倍倍以上。乳腺癌发病率基本上随年龄逐年上升。以上。乳腺癌发病率基本上随年龄逐年上升。2000年世界标化发病率：世界标化发病率： 35.66/10万万l2009NCCN2009NCCN指出：据美国癌症协会（指出：据美国癌症协会（ACSACS）估计，美）估计，美国国20082008年确诊的新发病例将有年确诊的新发病例将有184184，450450例，死于乳例，死于乳腺癌的患者将于腺癌的患者将于4040，930930例。例。另有另有6767，770770例将于同例将于同年被诊为原位乳腺癌。年被诊为原位乳腺癌。l乳腺癌是美国妇女乳腺癌是美国
6、妇女最常见最常见的恶性肿瘤，是仅次于肺的恶性肿瘤，是仅次于肺癌的癌的第二位第二位癌症死亡原因。癌症死亡原因。l在过去的几十年里，美国乳腺癌的发病率持续上升，在过去的几十年里，美国乳腺癌的发病率持续上升，而死亡率而呈现下降趋势。而死亡率而呈现下降趋势。美国概况美国概况Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases and Deaths, by S
7、ex, United States, 2008Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.Annual Age-adjusted Cancer Incidence Rates* for Selected Cancers by Sex, United States, 1975 to 2004Copyright 2008 American Cancer SocietyFrom Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:7
8、1-96.Annual Age-adjusted Cancer Death Rates* Among Females for Selected Cancers, United States, 1930 to 2004我我 国国 概概 况况l我国属乳腺癌低发区，但近几十年发病率呈上升趋势（2%速度），沿海大城市的乳腺癌发病率已居女性肿瘤中的第一位，发病率以上海为最高。近年来上海乳腺癌发病率超过50/10万人。l我国近年来乳腺癌的死亡率为3.5/10万人，死亡率上升没有发病率上升的速度快。l我国乳腺癌发病年龄较北美及欧洲早，大约提早1015年，发病高峰以4555岁左右为主。乳腺癌病因（乳腺癌病因（
9、1）NCCN指出，尽管绝大多数乳腺癌病因尚未明确，但许多危险因素已经被明确，包括：1、女性性别，男女发病率之比=1：1002、年龄增大（见下图）3、家族中有年轻时患乳腺癌的情况4、月经初潮早5、绝经晚6 6、生育头胎的年龄过大（高龄生产）、生育头胎的年龄过大（高龄生产）7 7、长期的激素替代治疗、长期的激素替代治疗8 8、既往接受过胸壁放疗、既往接受过胸壁放疗9 9、良性增生性乳腺疾病、良性增生性乳腺疾病1010、诸如、诸如BRCA1/2BRCA1/2等基因的突变等基因的突变除除女性和年龄增大女性和年龄增大外，其他只与少数乳癌有关外，其他只与少数乳癌有关乳腺癌病因（乳腺癌病因（2）乳腺癌的诊断
10、方法乳腺癌的诊断方法乳腺癌的诊断方法比较多，主要有钼靶摄乳腺癌的诊断方法比较多，主要有钼靶摄片、乳腺片、乳腺B B超、乳腺超、乳腺MRIMRI、乳管镜、穿刺活、乳管镜、穿刺活检等。检等。其中，其中，钼靶摄片和乳腺钼靶摄片和乳腺B B超检查超检查相结合是目相结合是目前国际上广泛使用的乳腺检查方法。因此，前国际上广泛使用的乳腺检查方法。因此，NCCNNCCN将这两种检查方法作为将这两种检查方法作为浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌必选检查。必选检查。乳腺乳腺X线摄片（钼靶片线摄片（钼靶片1）特点：1、钼靶X线属于软射线，可以较好显示乳腺内各种软组织以及异常密度改变，尤其适用于35岁以上的中老年妇女，如绝经后
11、女性；70年代以来成为最常用的乳腺临床检查、普查及筛查方法；通常有轴位、侧斜位两种，有时用侧位。2、大量证据证实钼靶摄片是目前发现早期乳腺癌的最有效方法，可以降低受检人群的死亡率；3、不足：乳腺体积较小、乳腺致密型效果不佳，检查时需要挤压有疼痛不适乳腺乳腺X线摄片（钼靶片线摄片（钼靶片2）l典型表现：典型表现：1、成簇细小的钙化灶，有时又称沙粒样钙化；2、肿块质地不均匀，结构扭曲；3、边缘不整，可见毛刺、星芒状或蟹足影；4、同侧腋窝可见融合的肿大淋巴结。乳腺微小钙化灶，病理证实：提示导管原位癌病病理理：浸浸润润性性导导管管癌癌乳腺乳腺B超（超（1）l特点：1、适合乳腺体积不大、腺体比较致密的年
12、轻 女性，妊娠期、哺乳期女性也可安全使用（无创)；2、对乳腺囊性还是实性肿瘤鉴别意义很大，能检出2mm的囊肿和肿瘤；3、可清晰显示乳腺解剖层次及细微病灶，可明确定位4、可清晰显示腋窝及锁骨上淋巴结，尤其对肥胖、临床扪诊困难者；5、不足：对设备要求高；对医生要求比较高，主观性强；对微小钙化显示不佳。乳腺良性、恶性病变的超声鉴别点乳腺良性、恶性病变的超声鉴别点典型图像典型图像钙化钙化乳腺乳腺MRIMRI对鉴别软组织肿瘤有特别意义，尤其可通过造影剂增强后的时间信号强度曲线帮助肿瘤定性诊断。不足：1、需要一个专业的乳腺影像团队；2、需要使用乳腺专用线圈；3、费用较昂贵（700800元）；4、检查有一定
13、创伤性。乳腺乳腺MRI适应症适应症2009NCCN指出：1 1、用于、用于分期评估分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤、初诊时筛选对侧乳腺肿瘤（中心性肿瘤、初诊时筛选对侧乳腺肿瘤（2B2B类类）；）；2 2、评估、评估新辅助治疗新辅助治疗前后肿瘤范围、缓解情况及是否可以保乳；前后肿瘤范围、缓解情况及是否可以保乳；3 3、有助于在钼靶提示的、有助于在钼靶提示的致密乳腺致密乳腺中寻找其他病灶；中寻找其他病灶；4 4、寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤（、寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者原发肿瘤（隐匿性乳腺癌隐匿性乳腺癌），），X X线、线
14、、B B超及体检无法发现肿块的乳头超及体检无法发现肿块的乳头PagetPaget病的原发肿瘤病的原发肿瘤时间时间-信号强度曲线信号强度曲线三种表现类型：I型（流出型或廓清曲线）：多见于恶性肿瘤 早期强化，早期下降（快进快出）II型（平台型曲线）；良恶性肿瘤均有可能 早期强化，缓慢下降III型（线性型曲线）：多见于良性肿瘤 持续强化单独使用时间信号曲线诊断敏感性特异性准确性918386乳腺癌乳腺癌61678纤维瘤纤维瘤8311.5%5.5文献报道文献报道乳管镜乳管镜适应症：临床上有自发性乳头溢液均应行乳管镜检查。1、各种颜色的乳头溢液患者，尤其是血性溢液、黄色溢液和清水样溢液患者；2、不伴乳头溢
15、液的乳晕区肿物。穿刺活检技术穿刺活检技术lNCCN指南建议各期乳腺癌处置之前（尤其是乳腺癌新辅助治疗）均需要行病理检查，需要明确ER、PR、HER2状况，临床上要实现这一目标主要通过穿刺活检实现。l主要有两种方法： 1、细针穿刺活检（FNA） 2、粗针穿刺活检（NCB）细针穿刺活检细针穿刺活检l细针吸取细胞学检查细针吸取细胞学检查，即，即FNAFNA（fine needle aspirationfine needle aspiration）。）。l该该方法方法应用于乳腺肿瘤的诊断已有应用于乳腺肿瘤的诊断已有100100多年历史，方法是用带针多年历史，方法是用带针 的注射器吸取的注射器吸取细胞细
16、胞，吸出的血和细胞成分被迅速转移至载玻片，吸出的血和细胞成分被迅速转移至载玻片上，制成薄层的细胞涂层。上，制成薄层的细胞涂层。l优点优点：简便、微创、快速、经济、准确、：简便、微创、快速、经济、准确、罕见针道转移罕见针道转移。l缺陷缺陷：存在：存在假阳性假阳性（一般一般0.1-1%0.1-1%，一般小于，一般小于0.5%0.5%）和）和假阴性假阴性率率（10-20%10-20%），缺乏组织结构诊断难度加大（不能区分原位癌和），缺乏组织结构诊断难度加大（不能区分原位癌和浸润性癌，也不能提供多中心癌的线索浸润性癌，也不能提供多中心癌的线索 ），难以行免疫组织化），难以行免疫组织化学法检查。学法检查
17、。粗针穿刺活检粗针穿刺活检又叫又叫空心针穿刺活检检查空心针穿刺活检检查，即，即NCBNCB（needle core needle core biospybiospy）。目前）。目前最常用最常用，尤其是乳腺癌，尤其是乳腺癌新辅助治疗新辅助治疗病病例，有取代例，有取代FNAFNA趋势。趋势。该技术多采用美国该技术多采用美国BardBard公司公司MAGNUMTMMAGNUMTM自动活检枪自动活检枪和和一次性专用穿刺粗针一次性专用穿刺粗针（国内常用（国内常用1414号、外径号、外径2mm2mm），在），在影像学（影像学（B B超、超、 X X线、线、CTCT等）引导下行乳腺肿物穿刺，等）引导下行乳腺
18、肿物穿刺，抽取微小组织条抽取微小组织条2 23 3条条 ，标本立即用，标本立即用10%10%中性甲醛固中性甲醛固定，送病理科行快速石蜡切片病理诊断和免疫组化分定，送病理科行快速石蜡切片病理诊断和免疫组化分析。析。 乳腺病理学评估乳腺病理学评估对于病理学评估，NCCN强调：1、临床医师和病理科医师应有充分的沟通：病 史，既往活检及胸部放疗，生育情况，活检组织特点（临床可及、乳腺摄片发现、有无微小钙化灶），淋巴结情况，皮肤是否有炎性改变，既往治疗如放、化疗等。2、病理报告采用一致的、没有歧义的报告标准。CSCO乳腺癌诊治指南与规范（乳腺癌诊治指南与规范（2008版）版）推荐统一使用推荐统一使用乳腺
19、癌术后病理诊断报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺组织病理学类型分类标准乳腺组织病理学类型分类标准CSCO乳腺癌诊治指南与规范（乳腺癌诊治指南与规范（2008版）版） 推荐使用推荐使用2003年版年版WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类NCCN乳腺组织学类型乳腺组织学类型国内分类国内分类国内分类目前最具代表性的国内分类目前最具代表性的2001年年中国肿中国肿瘤病理学分类中的乳腺癌病理组织学分类。瘤病理学分类中的乳腺癌病理组织学分类。该分类以该分类以形态学形态学为基础，即反映乳腺癌的为基础，即反映乳腺癌的生物学特性和预后，也反映乳腺癌生物学特性和预后，也反
20、映乳腺癌发生发发生发展过程中不同的阶段展过程中不同的阶段，具有中古特色和代，具有中古特色和代表性，具有较高的使用价值。表性，具有较高的使用价值。2001年中国乳腺癌病理组织学分类年中国乳腺癌病理组织学分类组织学分级组织学分级NCCN指出：所有浸润性乳腺癌（指出：所有浸润性乳腺癌（髓样癌除髓样癌除外外）都应分级，推荐使用）都应分级，推荐使用“Nottingham联合联合组织学分级组织学分级”。该分级由该分级由形态学形态学决定，包括决定，包括腺管腺管形成的程度、形成的程度、细胞核细胞核的多形性以及的多形性以及核分裂数的数目核分裂数的数目。每项评分从每项评分从1分（良好）至分（良好）至3分（差），然
21、后分（差），然后将分数相加，评出将分数相加，评出3个等级：个等级：35分为分为1级，级，67分为分为2级，级，89分为分为3级。级。乳腺癌乳腺癌TNM分期分期目前国际上最新的版本是2003年AJCC(美国癌症联合会)和UICC(国际抗癌联盟)联合发布的第6版乳腺癌TNM分期系统。该版本对原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）的评估做了详细的规范化的描述。该分期主要有临床分期（cTNM ）及病理分期（pTNM ）两种。该分期前应有病理确诊，且该分期仅针对癌。原发肿瘤分类原发肿瘤分类（例如病灶已切除）（例如病灶已切除）原发肿瘤分类的补充说明（原发肿瘤分类的补充说明（1）1、原发肿瘤的分期
22、定义，不管临床还是病理标准都一样。若体检获得，、原发肿瘤的分期定义，不管临床还是病理标准都一样。若体检获得，则只做则只做T1,T2或或T3来表示。若其他途径如来表示。若其他途径如钼靶或病理钼靶或病理，则需用到，则需用到T1亚亚分类分类，需精确到，需精确到0.1cm。2、原位癌原位癌划分不论大小，只要没有浸润成分就归为划分不论大小，只要没有浸润成分就归为Tis。再划分为导管原。再划分为导管原位癌位癌(DCIS)或小叶原位癌或小叶原位癌(LCIS)时，既有时，既有DCIS又有又有LCIS的病例归为的病例归为DCIS。3、微小浸润（微小浸润（T1mic）指癌细胞突破基底膜侵入邻近周围组织，但病灶指癌
23、细胞突破基底膜侵入邻近周围组织，但病灶最大直径最大直径0.1cm；当存在多个微小浸润病灶时，以最大病灶的大小来；当存在多个微小浸润病灶时，以最大病灶的大小来对微小浸润进行分期对微小浸润进行分期(不能使用全部病灶的总和值不能使用全部病灶的总和值)；应注意多灶性微小；应注意多灶性微小浸润的存在，因其与多发性浸润癌有关联。浸润的存在，因其与多发性浸润癌有关联。4、pT分类分类时，如一个肿瘤很有原位癌和浸润癌两种成分，应以时，如一个肿瘤很有原位癌和浸润癌两种成分，应以浸润成分浸润成分的测量值的测量值计算大小，要去除原位癌部分，如导管内癌计算大小，要去除原位癌部分，如导管内癌(原位癌原位癌)成分是成分是
24、4 cm，而浸润癌成分仅为，而浸润癌成分仅为0.5 cm，则肿瘤应按，则肿瘤应按0.5cm归类为归类为pT1a。原发肿瘤分类的补充说明（原发肿瘤分类的补充说明（2）5、一侧乳腺一侧乳腺同时存在同时存在多个病灶多个病灶，则取，则取最高级别最高级别T的病灶的病灶作为分期的依据，作为分期的依据，并可在括号内注明多发及病灶数目，如并可在括号内注明多发及病灶数目，如T2（m）或）或T2（5）。在）。在双侧双侧乳腺出现乳腺出现同时或异时肿瘤同时或异时肿瘤时，应分别作为时，应分别作为独立独立的病变进行的病变进行分期分期。6、T4中，中，胸壁胸壁指肋骨、肋间肌和前锯肌，但指肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸大肌
25、和胸小肌不包括胸大肌和胸小肌。橘皮征属于橘皮征属于T4，但酒窝征不是。，但酒窝征不是。7、皮肤侵犯皮肤侵犯的定义是全层受累，包括表皮。如果表皮完整，仅有局灶真的定义是全层受累，包括表皮。如果表皮完整，仅有局灶真皮受累，不能算作真正的皮肤侵犯，要根据原发瘤的大小划分。皮受累，不能算作真正的皮肤侵犯，要根据原发瘤的大小划分。8、炎症型乳腺癌炎症型乳腺癌(T4d)的特征是皮肤弥散的组织硬结，其边缘类似丹毒，的特征是皮肤弥散的组织硬结，其边缘类似丹毒，通常其下方没有肿块。进行病理学分期时，如果皮肤活检结果阴性，通常其下方没有肿块。进行病理学分期时，如果皮肤活检结果阴性，同时也未查出局部原发性癌肿存在，
26、应归为同时也未查出局部原发性癌肿存在，应归为pTX。皮肤凹陷、乳头内。皮肤凹陷、乳头内陷或其他皮肤改变，除可见于陷或其他皮肤改变，除可见于T4b和和T4d外外,也见于也见于T1、T2、T3，不，不影响其分类。影响其分类。区域淋巴结临床分类区域淋巴结临床分类区域淋巴结病理分类区域淋巴结病理分类区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(1)1、第、第5、6版乳腺癌版乳腺癌TNM 分期系统的主要区别在于分期系统的主要区别在于区域淋区域淋 巴结转移的分级巴结转移的分级。第。第6版对淋巴结转移灶的大小、受累淋巴版对淋巴结转移灶的大小、受累淋巴结的多少以及受累淋巴结的组别都进行了详细划分，并且结的
27、多少以及受累淋巴结的组别都进行了详细划分，并且对检测手段和结果进行了标注，更精确地反映了肿瘤负荷。对检测手段和结果进行了标注，更精确地反映了肿瘤负荷。这主要是基于大量的循证医学证据和这主要是基于大量的循证医学证据和分子生物学分子生物学的技术进的技术进步。步。2、淋巴结分期的、淋巴结分期的2个重要概念：个重要概念：1）临床征象临床征象：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。体检或肉眼可见的病理异常。2）无临床征象无临床征象：肿瘤经过临床检查或影像学分析：肿瘤经过临床检查或影像学分析(不包括淋不包括淋巴闪烁造影术巴闪烁造影术)未能被
28、检测出来。未能被检测出来。区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(2)3、病理学区域淋巴结分类、病理学区域淋巴结分类(N分类分类)要求至少切除并检查腋要求至少切除并检查腋窝底部的淋巴结窝底部的淋巴结(I组组)。对单个或多个前哨淋巴结的检查结。对单个或多个前哨淋巴结的检查结果也可用于病理分类。如分类仅依据前哨淋巴结活检结果，果也可用于病理分类。如分类仅依据前哨淋巴结活检结果，而其后无进一步腋窝切除淋巴结的检查结果，则应设而其后无进一步腋窝切除淋巴结的检查结果，则应设(sn)前哨淋巴结检查，例如前哨淋巴结检查，例如pN1 (sn) 。4、区域淋巴结仅有、区域淋巴结仅有孤立的肿瘤细胞孤立的
29、肿瘤细胞(ITC)转移的肿瘤分类转移的肿瘤分类为为pN0；ITC是指单个肿瘤细胞或最大直径是指单个肿瘤细胞或最大直径0.2mm的微小的微小肿瘤细胞团；借助免疫组化或分子生物学方法通常可检测肿瘤细胞团；借助免疫组化或分子生物学方法通常可检测到到ITC，HE染色也可能观察到。染色也可能观察到。 ITC通常通常不不表现肿瘤转移表现肿瘤转移活性活性(如增生或间质反应如增生或间质反应)。区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(3)5、第、第5版，没有单独区分锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结转移。版，没有单独区分锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结转移。第第6版，只要版，只要锁骨下淋巴结锁骨下淋巴结发生转移就归属到
30、发生转移就归属到N3pN3，反映了这组病例的不良预后。反映了这组病例的不良预后。6、第、第5版，版，锁骨上淋巴锁骨上淋巴结转移被定义为结转移被定义为M1(临床临床期期)。但。但实践证明，这些病例若无其他全身疾病的证据，经联合治实践证明，这些病例若无其他全身疾病的证据，经联合治疗常获长期生存，预后与疗常获长期生存，预后与期病例相似，因此新版将其重期病例相似，因此新版将其重新划归为新划归为N3，并分出新的，并分出新的C期期(任何任何TN3M0)。区域淋巴结分类的补充说明区域淋巴结分类的补充说明(4)7、第、第5版，将版，将内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移定义为定义为pN3。第。第6版，则根版，则根据检
31、测方法和有无腋窝淋巴结转移进行再分类。如果内据检测方法和有无腋窝淋巴结转移进行再分类。如果内乳淋巴结转移仅仅是经前哨淋巴结检出的镜下转移，而非乳淋巴结转移仅仅是经前哨淋巴结检出的镜下转移，而非影像学影像学(淋巴闪烁造影术除外淋巴闪烁造影术除外)或临床查体检出者，定义为或临床查体检出者，定义为pN1；如果是由影像学；如果是由影像学(淋巴闪烁造影术除外淋巴闪烁造影术除外)或临床查体或临床查体检出的内乳淋巴结转移，并不伴有腋窝淋巴结转移，定义检出的内乳淋巴结转移，并不伴有腋窝淋巴结转移，定义为为pN2b；如果同时伴有腋窝淋巴结转移定义为；如果同时伴有腋窝淋巴结转移定义为pN3b。区域淋巴结分类的补充
32、说明区域淋巴结分类的补充说明(5)8、目前将仅由、目前将仅由RT-PCR检测发现的转移归为检测发现的转移归为pN0，尚没有，尚没有足够的证据说明它具有临床重要性。足够的证据说明它具有临床重要性。9、 如果如果同一淋巴结同一淋巴结发现发现多个转移灶多个转移灶(包括孤立肿瘤细胞包括孤立肿瘤细胞)，深切后未发现病灶有连接，根据，深切后未发现病灶有连接，根据最大转移灶的大小最大转移灶的大小来归来归类。如果无法确定，则归入较低的级别。类。如果无法确定，则归入较低的级别。10、如果原发瘤是、如果原发瘤是浸润性小叶癌浸润性小叶癌，其淋巴结转移灶会很分，其淋巴结转移灶会很分散、孤立，不要误认为是孤立肿瘤细胞。
33、散、孤立，不要误认为是孤立肿瘤细胞。11、腋窝脂肪腋窝脂肪中的中的每个肿瘤结节每个肿瘤结节(2 mm)，即使看不到残，即使看不到残余淋巴结结构，也余淋巴结结构，也等同于等同于1个转移性腋窝淋巴结个转移性腋窝淋巴结。远处转移分类远处转移分类远处转移分类的补充说明远处转移分类的补充说明M分类需要可靠的影像学资料，甚至组织病理学分类需要可靠的影像学资料，甚至组织病理学证实。证实。临床病史和检查阴性足以说明该病例是临床病史和检查阴性足以说明该病例是M0，并不，并不需要过于精细的影像学或其他检查。需要过于精细的影像学或其他检查。目前的分期目前的分期系统并不考虑隐性转移灶，要尽量少用系统并不考虑隐性转移灶
34、，要尽量少用MX。2003新版新版TNM分期已分期已不不再将再将锁骨上淋巴结转移锁骨上淋巴结转移归归为为M1.乳腺癌分期乳腺癌分期乳腺癌分期的补充说明乳腺癌分期的补充说明临床分期和病理分期均应记录在病历中，病理分临床分期和病理分期均应记录在病历中，病理分期不可取代临床分期。在某一特殊病例中，对正期不可取代临床分期。在某一特殊病例中，对正确的确的T、N、M评级有疑问时，可选择相应的下一评级有疑问时，可选择相应的下一个级别。此款同样适用于分期。个级别。此款同样适用于分期。如果患者诊断时无疾病进展的证据，如果患者诊断时无疾病进展的证据， 也未接受术也未接受术前化疗，前化疗， 术后术后4 个月内进行影
35、像学检查发现远处个月内进行影像学检查发现远处转移证据，则其分期可以修改（转移证据，则其分期可以修改（CSCO2008规范规范）。分子标记物检测分子标记物检测NCCN建议建议浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌都应明确都应明确ER、PR及及HER2的状态，并据此决定治疗方案。的状态，并据此决定治疗方案。ER、PR及及HER2可经可经免疫组化免疫组化明确，部分明确，部分患者的患者的HER2状态需要状态需要FISH或或CISH验证。验证。ER、PR概况概况ER(雌激素受体雌激素受体)：定位于细胞：定位于细胞核核内，文献内，文献报道其阳性率约为报道其阳性率约为60% 70%。PR(孕激素受体孕激素受体)：定位于细
36、胞：定位于细胞核核内，其表内，其表达率较达率较ER略低略低。ER和和PR属于属于性性激素受体（激素受体（HR），与雌孕），与雌孕激素结合后，激活某些基因的转录过程，激素结合后，激活某些基因的转录过程，使其在组织内过表达，导致不可控制的细使其在组织内过表达，导致不可控制的细胞分裂，进而形成恶性肿瘤。胞分裂，进而形成恶性肿瘤。 ER、PR测定测定 采用免疫组化免疫组化法测定，以细胞核内细胞核内出现棕棕黄色颗粒黄色颗粒为阳性阳性染色，采用半定量法半定量法，分为“”阴性和“+”阳性4个个级别。 ERPRHER2癌基因概况癌基因概况是一种是一种原癌基因原癌基因，又称，又称cerbB-2或或neu基因，基
37、因，位于染色体位于染色体17q21，属表皮生长因子受体，属表皮生长因子受体（EGFR）家族成员，能编码具有酪氨酸激）家族成员，能编码具有酪氨酸激酶活性的酶活性的细胞膜细胞膜蛋白，在细胞生长因子信蛋白，在细胞生长因子信号传导通路中起关键作用，从而对细胞分号传导通路中起关键作用，从而对细胞分化、增殖、迁移和存活等方面发挥重要的化、增殖、迁移和存活等方面发挥重要的调控作用。调控作用。 目前文献报道乳腺癌组织中目前文献报道乳腺癌组织中Her-2表达率约表达率约为为2030 。HER2测定测定HER2定位于定位于细胞膜细胞膜，免疫组化可作首次检测。，免疫组化可作首次检测。以以浸润性癌细胞浸润性癌细胞细胞
38、膜细胞膜出现出现棕黄色颗粒棕黄色颗粒为阳性染色，采用半为阳性染色，采用半定量法，分为定量法，分为“”和和“+”4个级别。个级别。目前国际上通常免疫组化结果目前国际上通常免疫组化结果+ 定义为定义为HER2阳阳性；性；-或或+定定义为义为HER2阴性阴性；+属于属于交界性结果交界性结果，需要，需要FISH或或CISH确证。确证。ASCO（美国临床肿瘤学会）及（美国临床肿瘤学会）及CAP（美国病理医师协会）（美国病理医师协会）于于2006年年12月月11日发布了日发布了“HER2检测临床实践指南检测临床实践指南”。NCCN指南也对此确定了指南也对此确定了HER2检测路线。检测路线。HER2乳腺癌认
39、识的新观念乳腺癌认识的新观念Fishier为代表的医生提出乳腺癌生物学新观点，认为代表的医生提出乳腺癌生物学新观点，认为为乳腺癌自始至终是一个全身性疾病乳腺癌自始至终是一个全身性疾病；早期存在；早期存在着隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进程，着隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进程，腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作用，不腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作用，不同术式对生存率无影响，局部复发有时是血行扩同术式对生存率无影响，局部复发有时是血行扩散的局部表现。散的局部表现。乳腺癌治疗的新观念乳腺癌治疗的新观念l重视局部治疗，重视局部治疗，更重视全身治疗更重视全身治疗。l手术治疗不能盲目
40、扩大手术范围，也不能违背原则的缩小手术手术治疗不能盲目扩大手术范围，也不能违背原则的缩小手术 范围，进行个体化设计（范围，进行个体化设计（最小的有效治疗最小的有效治疗）。）。l力争伤口力争伤口第一期愈合第一期愈合，以利术后综合治疗。，以利术后综合治疗。l重视术后治疗重视术后治疗包括积极化疗、放疗、内分泌治疗及生物治疗。包括积极化疗、放疗、内分泌治疗及生物治疗。l既要规范切除癌灶，也要注重保留术后既要规范切除癌灶，也要注重保留术后生活质量生活质量美观及功能。美观及功能。l切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为术切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为术后选择治疗依据（后
41、选择治疗依据（腋淋巴结分期腋淋巴结分期）。）。乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗原则：规范化和个体化相结合的综合治疗。具体：以各种乳腺癌临床诊治指南为指导，依循科学证据，结合患者具体情况，选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗等单一或联合治疗手段。NCCN指南分：局部治疗手术、放疗全身治疗化疗、内分泌治疗、生物治疗手术治疗手术治疗乳腺癌的手术治疗方式有以下几种：乳腺癌的手术治疗方式有以下几种：1 1、乳腺癌改良根治手术、乳腺癌改良根治手术2 2、乳腺癌保乳根治手术、乳腺癌保乳根治手术3 3、单纯乳房切除术、单纯乳房切除术4 4、乳腺癌根治术（、乳腺癌根治术（HalstedHalsted手术）手术）5
42、 5、乳腺癌扩大根治术（、乳腺癌扩大根治术（HalstedHalsted手术手术+ +内乳淋巴结清扫内乳淋巴结清扫）6 6、其他、其他 目前国内外均以目前国内外均以改良根治术和保乳根治术改良根治术和保乳根治术最常用最常用20 世纪 90 年代末期美国乳腺癌外科治疗术式分布的概况手术适应症手术适应症1、根治性手术：0期、I期、II期、部分III期， 根治术前必须有病理学依据。2、姑息性手术：IV期、复发、转移问题：部分III期？如：IIIC期，锁骨上淋巴结转移手术禁忌症手术禁忌症一般禁忌症：一般情况差、年老体弱、重要脏器功能严重障碍、不能耐受手术者、坚决拒绝手术者。根治性手术禁忌症：肿瘤广泛转移
43、者。改良根治术改良根治术1、适应症：无胸肌浸润的临床I期，II期和部分III期（新辅 助治疗后），无保乳愿望或有保乳禁忌症者。2、分两种术式： I式（Patey手术）保留胸大肌，切除胸小肌； II式（Auchincloss手术）保留胸大肌及胸小肌。3、切除范围：患侧全乳、肿瘤表面及邻近的皮肤、广泛的皮下组织、腋窝淋巴脂肪结缔组织。保留胸大肌及胸小肌，或仅保留胸大肌，如不影响清扫宜保留胸背及胸长神经、肩胛下血管。部分患者可考虑乳房重建。参考浙江省参考浙江省20062006版版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范乳腺癌的保乳根治术乳腺癌的保乳根治术l乳腺癌的保乳术在乳腺癌的
44、保乳术在美国美国达全部乳腺癌手术的达全部乳腺癌手术的50%，新加坡，新加坡70%，日本，日本30%。l我国乳腺癌的保乳率基数较低，但在进入我国乳腺癌的保乳率基数较低，但在进入21世纪世纪后呈上升趋势，不少医院已达到后呈上升趋势，不少医院已达到20%左右，个别左右，个别医院已接近医院已接近50%，但，但总体仍低于总体仍低于10%。乳腺癌保乳根治术概况乳腺癌保乳根治术概况（NSABP）B-06试验试验1976年年，美国美国国家外科乳腺癌辅助治疗计划中，国家外科乳腺癌辅助治疗计划中，1800名名乳腺癌患者被乳腺癌患者被随机随机分成分成全乳房切除全乳房切除、肿瘤局部切除肿瘤局部切除和和肿瘤肿瘤局部切除
45、加放疗局部切除加放疗三组三组三组病人都作腋淋巴结清扫，淋巴结阳性病人全部接受辅三组病人都作腋淋巴结清扫，淋巴结阳性病人全部接受辅助化疗助化疗 2002年年公布了公布了20年年随访结果：远处转移发生率、无瘤生随访结果：远处转移发生率、无瘤生存率和总体生存率无显著性差异；肿瘤切除未加和加放疗存率和总体生存率无显著性差异；肿瘤切除未加和加放疗的局部复发率分别为的局部复发率分别为39.2%和和14.3%（P0.001）结论：早期乳腺癌行改良根治术或肿瘤切除加放疗被认为结论：早期乳腺癌行改良根治术或肿瘤切除加放疗被认为是理想的局部治疗方法是理想的局部治疗方法 结结论论：保保乳乳术术后后需需行行放放疗疗！
46、39.2%14.3%米兰癌症研究中心米兰癌症研究中心Milan-1试验试验该研究开始于该研究开始于1973年年，701例例乳腺癌（乳腺癌（ T1 ）随机随机分成分成全乳切除全乳切除和和保乳手术保乳手术两组，淋巴结阳性接受两组，淋巴结阳性接受CMF化疗，保乳术后接受放疗。化疗，保乳术后接受放疗。2002年年公布了公布了20年年随防结果随防结果：局部复发率两组有局部复发率两组有统计学差异性（统计学差异性（P0.001，8.8%vs2.3%）;总生总生存无差异性（存无差异性（P=1.0，41.7%vs41.2）。）。结论：早期乳腺癌适合行保乳手术。结论：早期乳腺癌适合行保乳手术。P0.001,8.8
47、%vs2.3%P95%,假阴性率都在假阴性率都在5%10%。SLNB研究的成功率和假阴性率研究的成功率和假阴性率 大样本随机研究大样本随机研究病例数病例数腋窝阳性率腋窝阳性率假阴性率假阴性率 成功率成功率ALNDSLNBALMANAC1 031 23.824.88.898NSABPB-325 260 26269.797SNB185 51635.435.58.896前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检NCCN：近期的随机临床试验表明，前哨淋巴结：近期的随机临床试验表明，前哨淋巴结活检较传统的腋清有更少的手臂、肩部并发症活检较传统的腋清有更少的手臂、肩部并发症（疼痛、淋巴水肿、感觉丧失），但（疼痛、淋巴水
48、肿、感觉丧失），但在发现腋窝在发现腋窝淋巴结转移灶方面与传统的腋清（淋巴结转移灶方面与传统的腋清（I、II腋清）无腋清）无统计学差异统计学差异。前哨淋巴结活检已经写入治疗指引，但没有得到前哨淋巴结活检已经写入治疗指引，但没有得到学术界的普遍接受，尚有待多项随机临床研究结学术界的普遍接受，尚有待多项随机临床研究结果果 。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南中国抗癌协会乳腺癌诊治指南2008版版1、腋窝淋巴结清扫、腋窝淋巴结清扫2、前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否、前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术进行腋窝淋巴结清扫术保乳扩大切除后：保乳扩大切除后：NCCN 中国版中国版 2009
49、符合以下条件者首选符合以下条件者首选SLNB：1、I、II期乳腺癌的初始腋窝处理期乳腺癌的初始腋窝处理 2、有经验的、有经验的SLNB团队团队3、临床腋淋巴结阴性或腋淋巴结穿刺活检阴性、临床腋淋巴结阴性或腋淋巴结穿刺活检阴性单纯乳房切除术适应症单纯乳房切除术适应症A类：类：1、年老体弱或因内科因素不适合大手术者的临床、年老体弱或因内科因素不适合大手术者的临床I、II期及部分期及部分III期乳腺癌；期乳腺癌；2、保乳术后乳腺复发；、保乳术后乳腺复发；3、肿瘤晚期经全身治疗后远处转移灶缓解或已无法根治，因出血、溃烂等行、肿瘤晚期经全身治疗后远处转移灶缓解或已无法根治，因出血、溃烂等行姑息手术。姑息
50、手术。 B类：类：1、0期乳腺癌（有诊断为期乳腺癌（有诊断为0期而实际上是浸润性者按浸润癌治疗）；期而实际上是浸润性者按浸润癌治疗）；2、部分癌前病变；、部分癌前病变；3、部分分叶状肿瘤；、部分分叶状肿瘤；4、部分有乳腺癌家族史的高危妇女。、部分有乳腺癌家族史的高危妇女。参考浙江省参考浙江省20062006版版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范单纯乳房切除术手术要点单纯乳房切除术手术要点全乳切除全乳切除胸大肌筋膜胸大肌筋膜酌情切除皮肤或不切除皮肤、乳头、乳晕。酌情切除皮肤或不切除皮肤、乳头、乳晕。参考浙江省参考浙江省20062006版版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范常
51、见恶性肿瘤治疗管理及技术规范乳腺癌根治术适应症乳腺癌根治术适应症l有胸肌浸润或临床腋窝淋巴结转移较明显，估计不切除胸肌难以彻底清扫腋窝淋巴结的大部分临床III期和部分II期乳腺癌参考浙江省参考浙江省20062006版版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范乳腺癌根治术手术要点乳腺癌根治术手术要点切除范围切除范围：全部乳房组织、覆盖肿瘤表面及邻近适当范围：全部乳房组织、覆盖肿瘤表面及邻近适当范围内的皮肤、广泛的皮下组织、胸大肌（锁骨部除外）、胸内的皮肤、广泛的皮下组织、胸大肌（锁骨部除外）、胸小肌、连同腋窝及锁骨下的脂肪结缔组织。小肌、连同腋窝及锁骨下的脂肪结缔组织。如不影
52、响腋窝淋巴结处理的彻底性，宜保留如不影响腋窝淋巴结处理的彻底性，宜保留胸长、胸背神胸长、胸背神经经。皮肤切口皮肤切口应符合根治要求，便于腋窝解剖，兼顾美学；皮应符合根治要求，便于腋窝解剖，兼顾美学；皮肤切除范围应足够（肿瘤侵犯皮肤者肤切除范围应足够（肿瘤侵犯皮肤者切缘切缘至少至少3cm）；）；乳头乳头应切除；皮瓣应厚薄适中；皮损者可植皮。应切除；皮瓣应厚薄适中；皮损者可植皮。参考浙江省参考浙江省20062006版版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术目前已很少做。在乳腺癌根治术的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结（胸骨旁淋巴结）
53、。参考第参考第5 5版版外科学外科学乳腺癌预后乳腺癌预后乳腺癌是一种全身性疾病，其预后差异很大。乳腺癌是一种全身性疾病，其预后差异很大。目前已经确定了几个能反映乳腺癌预后的因子如：目前已经确定了几个能反映乳腺癌预后的因子如：肿瘤大小、淋巴结状况、组织病理学性质（类型肿瘤大小、淋巴结状况、组织病理学性质（类型+分级）、激素受体状况、分级）、激素受体状况、HER2状态。状态。其他一些因子目前正在研究，尚未被完全证实如：其他一些因子目前正在研究，尚未被完全证实如：胸腺嘧啶标记指数、胸腺嘧啶标记指数、Ki-67、P53等。等。乳腺癌随访乳腺癌随访随访方案随访方案：一般：一般2年内每年内每3月月1次，次
54、，2年后每年后每6月月1次，次，5年后每年后每1年年1次，次，10年后可延长间隔时间。年后可延长间隔时间。随访内容随访内容：1）常规询问病史、体检，特别注意手术部位、双腋窝和锁骨上淋巴结、）常规询问病史、体检，特别注意手术部位、双腋窝和锁骨上淋巴结、对侧乳腺对侧乳腺;2）血肿标）血肿标CA153、CEA（NCCN并不推荐）并不推荐）;3）胸部）胸部X线检查除有症状者一般可每线检查除有症状者一般可每612月月1次；次；4）对侧乳腺及肝脏）对侧乳腺及肝脏B超可列为常规；超可列为常规；5）如曾行化放疗则应作血常规、血生化检查；）如曾行化放疗则应作血常规、血生化检查；6）长期服用抗雌激素药物辅助治疗者应注意有无阴道流血，及时行子宫）长期服用抗雌激素药物辅助治疗者应注意有无阴道流血，及时行子宫及附件的超声检查，必要时做子宫内膜活检；及附件的超声检查，必要时做子宫内膜活检；7）有骨痛者应行）有骨痛者应行ECT检查；检查；8）保乳者应定期做乳腺超声及）保乳者应定期做乳腺超声及X线检查；线检查；9）注意了解生活、精神心理情况；）注意了解生活、精神心理情况；参考浙江省参考浙江省20062006版版常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范常见恶性肿瘤治疗管理及技术规范NCCN随访建议随访建议
