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1、子宫瘢痕部妊娠、子宫破裂子宫瘢痕部妊娠、子宫破裂石门县人民医院妇产科石门县人民医院妇产科 喻喻 霞霞v子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生的破裂，包括非瘢痕性和期或分娩期发生的破裂，包括非瘢痕性和瘢痕性两种瘢痕性两种v瘢痕性子宫常见于以往接受过剖宫产术、瘢痕性子宫常见于以往接受过剖宫产术、畸形子宫矫形术、子宫破裂修补术或子宫畸形子宫矫形术、子宫破裂修补术或子宫穿孔后子宫修补术、子宫肌瘤剔除术等手穿孔后子宫修补术、子宫肌瘤剔除术等手术的患者术的患者子宫破裂是子宫破裂是21世纪值得重视的产科严重并发症世纪值得重视的产科严重并发症子宫破裂的发生几率子
2、宫破裂的发生几率v子宫破裂在发达国家的发病率子宫破裂在发达国家的发病率(1/1000) 低于非发达国家低于非发达国家(0.11/100)v发达国家的子宫破裂多发生于有前次剖宫发达国家的子宫破裂多发生于有前次剖宫 产史的孕产妇产史的孕产妇v应对剖宫产的远期风险进一步评估应对剖宫产的远期风险进一步评估子宫破裂危险因素的评价子宫破裂危险因素的评价v子宫手术史：宫腔镜、腹腔镜手术对子子宫手术史：宫腔镜、腹腔镜手术对子宫的损伤、子宫肌瘤剔除术、子宫肌瘤宫的损伤、子宫肌瘤剔除术、子宫肌瘤变性变性v缩宫素、前列腺素制剂与子宫破裂的关缩宫素、前列腺素制剂与子宫破裂的关系系v米非司酮用于有前次剖宫产史的孕妇也米
3、非司酮用于有前次剖宫产史的孕妇也会增加子宫破裂的危险会增加子宫破裂的危险瘢痕子宫破裂的诊治原则瘢痕子宫破裂的诊治原则v瘢痕子宫破裂多发生在妊娠和临产后，极少情况瘢痕子宫破裂多发生在妊娠和临产后，极少情况下孕早期也可出现下孕早期也可出现v先兆破裂症状常不明显，可有瘢痕部位疼痛和压先兆破裂症状常不明显，可有瘢痕部位疼痛和压痛，并伴有子宫敏感性增高痛，并伴有子宫敏感性增高v子宫下段横切口裂开多为不完全性，多在剖宫产子宫下段横切口裂开多为不完全性，多在剖宫产手术或阴道分娩后宫腔探查时发现手术或阴道分娩后宫腔探查时发现v瘢痕完全破裂是，胎儿可排入腹腔，引起产妇生瘢痕完全破裂是，胎儿可排入腹腔，引起产妇生
4、命危险命危险诊断诊断有下列情况应考虑子宫破裂：有下列情况应考虑子宫破裂： 1、以往有子宫手术史、以往有子宫手术史 2、孕妇在妊娠晚期或临产后突然感撕裂样腹痛，、孕妇在妊娠晚期或临产后突然感撕裂样腹痛， 伴有休克前期和休克症状，有明显腹膜刺激征，伴有休克前期和休克症状，有明显腹膜刺激征，甚至腹壁下可扪及胎儿甚至腹壁下可扪及胎儿 3、胎心监护发现胎心率加快或减慢，特别是晚期、胎心监护发现胎心率加快或减慢，特别是晚期减速时间长难恢复的减速时间长难恢复的 4、阴道检查扩张的宫颈又回缩、下降的胎头上升、阴道检查扩张的宫颈又回缩、下降的胎头上升 5、B超检查也可协助诊断超检查也可协助诊断处处 理理v先兆子
5、宫破裂时，立即给予抑制宫缩的先兆子宫破裂时，立即给予抑制宫缩的药物后，剖宫产结束分娩药物后，剖宫产结束分娩v子宫瘢痕裂开，取出胎儿、胎盘后，应子宫瘢痕裂开，取出胎儿、胎盘后，应行裂口缝合，并仔细检查膀胱、输尿管、行裂口缝合，并仔细检查膀胱、输尿管、宫颈、阴道有无损伤宫颈、阴道有无损伤双胎子宫破裂双胎子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫瘢痕部位妊娠（子宫瘢痕部位妊娠（CSP）v瘢痕部妊娠瘢痕部妊娠(CSP) 的定义：的定义：是发生在上一是发生在上一次子宫瘢痕部的一个妊娠，这样一个妊娠次子宫瘢痕部的一个妊娠，这样一个妊娠的胚胎是在子宫腔以外的部位，它被子宫的胚胎是在子宫腔以外的部位，它被子宫肌层和周围的纤
6、维组织包绕着。肌层和周围的纤维组织包绕着。v瘢痕部妊娠是异位妊娠的特殊的类型瘢痕部妊娠是异位妊娠的特殊的类型 v有剖腹产史的病人，异位妊娠发生率是有剖腹产史的病人，异位妊娠发生率是6%的话，其中瘢痕部妊娠是的话，其中瘢痕部妊娠是0.15% 瘢痕妊娠发生的原因瘢痕妊娠发生的原因v瘢痕部妊娠和我们日益增加的剖腹产有关，瘢痕部妊娠和我们日益增加的剖腹产有关，与我们现在诊断水平增高也有关系与我们现在诊断水平增高也有关系v很多有剖腹产史的这些人如果怀孕，在人流很多有剖腹产史的这些人如果怀孕，在人流的时候大家都会进行超声检测，以及大家对的时候大家都会进行超声检测，以及大家对瘢痕部妊娠的这种重视程度越来越高
7、，所以瘢痕部妊娠的这种重视程度越来越高，所以它的诊出率也比原来增加。它的诊出率也比原来增加。 v核磁共振在检查中有很大的优势核磁共振在检查中有很大的优势 CSP的彩超特点及诊断：的彩超特点及诊断： v孕囊肯定是在子宫下段的部位，宫腔内是孕囊肯定是在子宫下段的部位，宫腔内是空虚的，孕囊的周围有一些不均质血流的空虚的，孕囊的周围有一些不均质血流的图像图像v有剖腹产史的这些人，如果怀孕我们在进有剖腹产史的这些人，如果怀孕我们在进行超声检查的时候应该提醒超声大夫注意行超声检查的时候应该提醒超声大夫注意观察子宫下段前壁的情况，如果瘢痕部位观察子宫下段前壁的情况，如果瘢痕部位有一个膨隆增大，然后子宫下段内
8、膜形态有一个膨隆增大，然后子宫下段内膜形态有失常等等的时候，要高度警惕有失常等等的时候，要高度警惕CSP CSP病因病因 v和局部微环境这种比如说内膜的一些受损和局部微环境这种比如说内膜的一些受损或者是局部的一些瘢痕部的组织有一些缺或者是局部的一些瘢痕部的组织有一些缺陷，局部血管的恢复、血流的供给等等有陷，局部血管的恢复、血流的供给等等有一些异常，以至于这种孕囊不能够着床于一些异常，以至于这种孕囊不能够着床于内膜，而要往更深层的去渗透这样形成的内膜，而要往更深层的去渗透这样形成的 v有剖腹产史的在妊娠前应该做一个有剖腹产史的在妊娠前应该做一个B超去评超去评价子宫下段的组织情况价子宫下段的组织情
9、况 v如果剖腹产的指征是择期剖腹产，这就意味着子宫如果剖腹产的指征是择期剖腹产，这就意味着子宫下段还没有很好的扩张，没有宫缩临产，下段没有下段还没有很好的扩张，没有宫缩临产，下段没有形成好就会导致因为下段没有充分形成好、没有充形成好就会导致因为下段没有充分形成好、没有充分的扩张，这样导致进行择期剖腹产的时候局部的分的扩张，这样导致进行择期剖腹产的时候局部的一个不好的缺陷的愈合一个不好的缺陷的愈合 v再次剖宫产时机的选择及其对新生儿影响再次剖宫产时机的选择及其对新生儿影响 v其他的一些成因肯定是和子宫下段的缝合，缝合一其他的一些成因肯定是和子宫下段的缝合，缝合一层还是两层？层还是两层？v产科主要
10、是从并发症、新生儿的一些并发症来评价产科主要是从并发症、新生儿的一些并发症来评价 对剖宫产的评价对剖宫产的评价 子宫瘢痕妊娠的诊断子宫瘢痕妊娠的诊断 v瘢痕部妊娠都是没有什么症状，有些人可能会有瘢痕部妊娠都是没有什么症状，有些人可能会有无痛的阴道出血，有些人可能有一些腹痛等等无痛的阴道出血，有些人可能有一些腹痛等等v诊断主要是靠超声，宫腔内或者宫颈管内没有孕诊断主要是靠超声，宫腔内或者宫颈管内没有孕囊，孕囊和前面的膀胱比邻很接近，这是它的宫囊，孕囊和前面的膀胱比邻很接近，这是它的宫颈的部位，接近于宫颈，但是跟膀胱的位置很接颈的部位，接近于宫颈，但是跟膀胱的位置很接近近 v防过渡诊断防过渡诊断C
11、SP防治策略防治策略v从产科的角度防止瘢痕部妊娠的策略就是要掌握从产科的角度防止瘢痕部妊娠的策略就是要掌握剖腹产指征剖腹产指征v保证我们手术下段的切口很好的愈合，防止局部保证我们手术下段的切口很好的愈合，防止局部的一些缺陷的愈合，减少憩室的发生的一些缺陷的愈合，减少憩室的发生 v术后避孕的问题术后避孕的问题v再次妊娠时机：剖腹产以后，再次妊娠时机：剖腹产以后，6个月以内妊娠和一个月以内妊娠和一年半以上妊娠相比再次妊娠数子宫破裂的风险增年半以上妊娠相比再次妊娠数子宫破裂的风险增加将近加将近3倍倍 认识认识“凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘”v定义：上次为剖宫产，此次为定义：上次为剖宫产，此次为“前置
12、胎盘前置胎盘”，称，称之为凶险性前置胎盘。之为凶险性前置胎盘。v危害：危害：30%50%患者伴胎盘植入，孕产妇死亡患者伴胎盘植入，孕产妇死亡率达率达10%。要想预防子宫瘢痕部妊娠、要想预防子宫瘢痕部妊娠、子宫破裂的发生，最关键的子宫破裂的发生，最关键的在于降低剖宫产率！在于降低剖宫产率！如何降低剖宫产率？如何降低剖宫产率？v提高产前保健的质量，尽早发现产科并发提高产前保健的质量，尽早发现产科并发症，控制孕妇体重及新生儿的出生体重症，控制孕妇体重及新生儿的出生体重v加强产前宣教，正确认识妊娠剖宫产的危加强产前宣教，正确认识妊娠剖宫产的危害，树立阴道分娩的相信害，树立阴道分娩的相信v妇产科医生加强
13、自身的业务能力，帮助患妇产科医生加强自身的业务能力，帮助患者正确选择分娩方式，提高接生水平者正确选择分娩方式，提高接生水平病例分享病例分享 患者，女性，患者，女性，43岁，因孕岁，因孕8+月，阴道大流血月，阴道大流血1小时昏迷小时昏迷半小时，心跳呼吸停止半小时，心跳呼吸停止8分钟于分钟于2012-10-30 21:17 入院。入院。患者此为第患者此为第3胎，以往怀孕、分娩情况不清，末次月经不清，胎，以往怀孕、分娩情况不清，末次月经不清，于于1小时前在家中无明显诱因突发无痛性阴道大流血，有血小时前在家中无明显诱因突发无痛性阴道大流血，有血块，患者即叫同乡来家中，同乡见患者阴道流血已有大半块，患者
14、即叫同乡来家中，同乡见患者阴道流血已有大半脸盆，估计约脸盆，估计约4000mL，随后患者晕厥，急呼我院，随后患者晕厥，急呼我院120急诊急诊车接入院，来院途中予车接入院，来院途中予500ml生理盐水和生理盐水和5%葡萄糖葡萄糖500ml双管输液，双管输液，8分钟前患者出现心跳呼吸停止，给予肾上腺素分钟前患者出现心跳呼吸停止，给予肾上腺素1mg静推静推2次，患者无明显复苏迹象。孕期具体情况及产检次，患者无明显复苏迹象。孕期具体情况及产检情况不详；门诊以情况不详；门诊以“失血性休克、前置胎盘失血性休克、前置胎盘”收住我科收住我科 。既往史：不详。个人史：不详。既往史：不详。个人史：不详。婚育史：患
15、者次胎为第婚育史：患者次胎为第3胎，以往怀孕、分娩情况不详，胎，以往怀孕、分娩情况不详，配偶已离家出走，具体社会关系不详。配偶已离家出走，具体社会关系不详。家族史：不详。家族史：不详。 T：不升：不升 P：0bpm R：0bpm BP：0 mmHg 患者呼之不应，频死状态，发育正常，消瘦体质，呼患者呼之不应，频死状态，发育正常，消瘦体质，呼之不应，压眶反射无。皮肤、巩膜苍白，全身皮肤冰凉，之不应，压眶反射无。皮肤、巩膜苍白，全身皮肤冰凉，双侧瞳孔散大等圆，腹隆起如孕双侧瞳孔散大等圆，腹隆起如孕8月大小，下腹耻骨联合月大小，下腹耻骨联合上四指可见一长约上四指可见一长约15cm横形手术瘢痕，转科情
16、况：腹部横形手术瘢痕，转科情况：腹部如孕如孕8月大小，子宫形态清楚，未扪及宫缩，胎儿月大小，子宫形态清楚，未扪及宫缩，胎儿LOA位，位，未闻及胎心音未闻及胎心音,外阴大量血污，可见血块粘糊，并有少量外阴大量血污，可见血块粘糊，并有少量活动性出血。活动性出血。病例分享病例分享入院诊断：入院诊断：1、猝死，持续心肺复苏术：、猝死，持续心肺复苏术：失血性休克失血性休克凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘极重度失血性贫血极重度失血性贫血2、孕、孕3产产1，宫内孕，宫内孕8+月，死胎月，死胎3、瘢痕子宫、瘢痕子宫病例分享病例分享 患者于患者于21 17入科后立即行胸外心脏按压，肾上腺素入科后立即行胸外心脏按压，
17、肾上腺素1mg iv，通知，通知ICU医师及心内科梁主任、麻醉科雷主任师会诊，医师及心内科梁主任、麻醉科雷主任师会诊，心肺脑复苏、气管插管、机械通气等抢救措施立即进行，分心肺脑复苏、气管插管、机械通气等抢救措施立即进行，分别于别于21:18、21:21、21:24、21:27用肾上腺素用肾上腺素1mg iv，快，快速双管静脉滴注林格氏液、聚明胶肽、碳酸氢钠溶液速双管静脉滴注林格氏液、聚明胶肽、碳酸氢钠溶液21:30患者心律恢复，患者肢体开始有躁动，患者心律恢复，患者肢体开始有躁动，21:39ECG提示：窦提示：窦性心动过速，性心动过速，T波稍尖（波稍尖（V2V6），吗啡），吗啡5mg+生理盐水
18、生理盐水10ml静推，静推，B超回报：中央型前置胎盘，胎盘位于子宫前超回报：中央型前置胎盘，胎盘位于子宫前壁，死胎。壁，死胎。 病例分享病例分享 虽然心肺复苏暂时成功，如果不尽快在边输血的前提下虽然心肺复苏暂时成功，如果不尽快在边输血的前提下行剖宫取胎甚至切除子宫止血，患者病情随时可能进一步行剖宫取胎甚至切除子宫止血，患者病情随时可能进一步恶化而失去抢救机会，因此，讨论后一致认为应尽快手术，恶化而失去抢救机会，因此，讨论后一致认为应尽快手术，但术中有可能出现难以控制的大出血而死亡，将病情及治但术中有可能出现难以控制的大出血而死亡，将病情及治疗方案告知患者唯一陪护疗方案告知患者唯一陪护 ，并要求
19、他通知患者家属，联系，并要求他通知患者家属，联系患者家属后，反复说明患者父母拒绝来院，并要求尽全力患者家属后，反复说明患者父母拒绝来院，并要求尽全力抢救病人并签署手术同意书，备皮、导尿，手术立即进行。抢救病人并签署手术同意书，备皮、导尿，手术立即进行。病例分享病例分享 术中探查腹腔：子宫约术中探查腹腔：子宫约8月孕月大小，质较软，整个子宫下月孕月大小，质较软，整个子宫下段可见大量密布、怒张的血管，呈紫蓝色，浆膜层薄，向上延段可见大量密布、怒张的血管，呈紫蓝色，浆膜层薄，向上延长手术切口直达脐部，做子宫体部纵切口，劈开血管丰富区纵长手术切口直达脐部，做子宫体部纵切口，劈开血管丰富区纵形切开子宫浆
20、膜层及肌层，即见大量鲜血涌出，迅速行臀牵引形切开子宫浆膜层及肌层，即见大量鲜血涌出，迅速行臀牵引娩出死胎，将子宫娩出腹腔，用张力带捆扎子宫下段暂时阻断娩出死胎，将子宫娩出腹腔，用张力带捆扎子宫下段暂时阻断血运，见胎盘完全覆盖子宫下段及内口，考虑胎盘植入，立即血运，见胎盘完全覆盖子宫下段及内口，考虑胎盘植入，立即决定行子宫全切术决定行子宫全切术 ，推膀胱过程中见膀胱与子宫下段有丰富血，推膀胱过程中见膀胱与子宫下段有丰富血管丛致密粘连。管丛致密粘连。 手术顺利，麻醉满意，术中出血约手术顺利，麻醉满意，术中出血约2500mL，术中血压波动，术中血压波动在在70130/4080mmHg间，术中输浓缩间
21、，术中输浓缩RBC 12u，血浆，血浆1450mL,冷沉淀冷沉淀7.75 u，自入院，自入院21:00至至23:00患者无尿，患者无尿，23:00后至手术结束尿量后至手术结束尿量900mL，因患者病情危重，术后转，因患者病情危重，术后转ICU进一步救治。进一步救治。病例分享病例分享 v治疗措施：予以机械通气，输血、补液扩容、血管治疗措施：予以机械通气，输血、补液扩容、血管活性药物抗休克，抗感染，抗炎症反应，护胃，护活性药物抗休克，抗感染，抗炎症反应，护胃，护心、药物复律，护脑、营养神经，化痰，控制血糖心、药物复律，护脑、营养神经，化痰，控制血糖维持水电解质、酸碱平衡等治疗。维持水电解质、酸碱平
22、衡等治疗。v 10月月31日日10 00 上午患者出现了心衰、凝血功能障上午患者出现了心衰、凝血功能障碍，碍，11月月1日患者出现应激性溃疡，随后又出现了肠日患者出现应激性溃疡，随后又出现了肠功能紊乱、肺出血感染等并发症。功能紊乱、肺出血感染等并发症。v11月月3日患者一般状况明显改善，肛门已排气排便早日患者一般状况明显改善，肛门已排气排便早晨可食稀粥一碗，转回产科。晨可食稀粥一碗，转回产科。病例分享病例分享 转科诊断：转科诊断：1、猝死，持续心肺复苏术、猝死，持续心肺复苏术失血性休克失血性休克凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘极重度失血性贫血极重度失血性贫血2、全身炎症反应综合征、全身炎症反应综合征3、多脏器功能不全（心、肺、肝、肾、胃肠道、血、多脏器功能不全（心、肺、肝、肾、胃肠道、血液、代谢）液、代谢）4、孕、孕3产产1，宫内孕，宫内孕8+月，死胎月，死胎 5、剖宫取胎、剖宫取胎子宫全切术后子宫全切术后6、瘢痕子宫、瘢痕子宫病例分享病例分享 2012年年11月月10日日 患者自动出院患者自动出院病例分享病例分享
