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1、缺血缺血再灌注再灌注(gunzh)损伤损伤Ischemia-Reperfusion Injury第十章第十章第一页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析心脏介入心脏介入(jir)(jir)手术手术经皮冠状动脉经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)腔内腔内成形术（成形术（PTCA）放置放置(fngzh)支支架架PTCAPTCA结合支架支架治疗冠心病患者，成功率较高，长期生存率较高 第二页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析冠脉支架冠脉支架(zhji)(zhji)置入前后置入前后实验与临床资料证明实验与临床资料证明(zhngmng)(zhngmng)冠脉重新恢复血冠脉重新恢复血流后，有可能造成更严重流
2、后，有可能造成更严重的心肌损伤的心肌损伤1967年，Bulkley 和Hutchins发现冠脉血管再通后的病人发生心肌细胞反常(fnchng)性坏死。 第三页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析 经过一定时间缺血的组织器官的功能和结构经过一定时间缺血的组织器官的功能和结构,在在得到血液再灌注得到血液再灌注(gunzh)时出现了明显的障碍时出现了明显的障碍,甚甚至发生了不可逆的损伤变化至发生了不可逆的损伤变化,这种现象称为这种现象称为。由此引起的临床疾病称由此引起的临床疾病称再灌注综合征再灌注综合征(reperfusion syndrome) 机体的许多器官都可发生再灌注损伤。其中对机体的许多器官都
3、可发生再灌注损伤。其中对心脏的研究较多。心脏的研究较多。缺血缺血再灌注再灌注(gunzh)损伤（损伤（ischemia-reperfusion injury）第四页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析第一节第一节 IRI IRI原因和影响原因和影响(yngxing)(yngxing)因素因素原因原因 引起引起(ynq)血流重新恢复的因素：血流重新恢复的因素：影响因素影响因素 1.缺血时间：一定范围缺血时间：一定范围 2.侧支循环：建立难易侧支循环：建立难易 3.对氧的需求对氧的需求(xqi)程度程度 ：越大越易损伤：越大越易损伤 4.再灌注条件：再灌注条件：休克、溶栓、心脏手术、心肺复苏、器官移植
4、等休克、溶栓、心脏手术、心肺复苏、器官移植等第五页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析钙反常钙反常（calcium paradoxcalcium paradox）：）：以无钙溶液灌流离体大鼠心脏以无钙溶液灌流离体大鼠心脏(xnzng)(xnzng)2 2分钟后再以含钙溶液灌注时，心肌电分钟后再以含钙溶液灌注时，心肌电信号异常、心脏功能、代谢及形态结构发生异常变化信号异常、心脏功能、代谢及形态结构发生异常变化氧反常氧反常（oxygen paradoxoxygen paradox）：）：预先用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后，预先用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间
5、后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤(snshng)(snshng)不仅未能恢复，反而不仅未能恢复，反而更趋严重更趋严重pHpH反常反常（pH paradoxpH paradox）：）：再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而加重细胞再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而加重细胞(xbo)(xbo)损伤，称为损伤，称为pHpH反常。反常。 低压、低温、低流、低低压、低温、低流、低pH、低、低Ca2+、Na+、高、高Mg2+、K+第六页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析第二节第二节 缺血缺血再灌注损伤再灌注损伤(snshng)的发生机的发生机制制 根据大量根据大量
6、(dling)实验与临床研究，目前对再灌注实验与临床研究，目前对再灌注损伤认为主要与损伤认为主要与自由基自由基损伤及损伤及钙超载钙超载有关有关;而而微血管损伤微血管损伤和和白细胞激活白细胞激活在发病中起重要作在发病中起重要作用用第七页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析一一 自由基自由基 (Free Radical)的作用的作用(zuyng)(一）自由基的概念、类型：一）自由基的概念、类型： 自由基自由基(Free Radical) ：在外层电子轨道上有单个不配对在外层电子轨道上有单个不配对(pi du)电子的原子、原子团和分电子的原子、原子团和分子的总称子的总称 1.氧自由基：氧自由基：由氧诱发
7、的自由基由氧诱发的自由基 如：超氧阴离子（如：超氧阴离子（O 2. ） 、羟自由基（、羟自由基（OH）等等 活性氧（活性氧（reactive oxygen)：氧自由基、单线态氧：氧自由基、单线态氧1O2 、H2O2等。等。2.脂脂性性氧氧自自由由基基：是是氧氧自自由由基基与与多多价价不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸作作用用生生成成的的中中间间代代谢谢产产物物 如如：烷烷氧氧自自由由基基 LO . , ,烷过氧自由基烷过氧自由基 LOO . 3. 其它：其它：氯自由基（氯自由基（Cl） 、甲基自由基（、甲基自由基（CH3） 单线态氧：单线态氧：氧分子吸收能量，使一个外层氧分子吸收能量，使一个外层(wi
8、cn)电子从基态进行电子自旋反转，从而形电子从基态进行电子自旋反转，从而形成不稳定的激发态电子。成不稳定的激发态电子。 第八页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析细胞色素氧化酶：细胞色素氧化酶： 98的氧通过线粒体细胞色素氧化酶系统获得的氧通过线粒体细胞色素氧化酶系统获得4 个电子个电子(dinz)，还原成水，还原成水，12经单电子经单电子(dinz)还原生成还原生成O 2. ，这是其，这是其它自由基和活性氧产生的基础。它自由基和活性氧产生的基础。O2O 2. H2O2OH .H2O .e-e-/H+H2Oe-/2H+e-/H+黄嘌呤氧化酶：黄嘌呤氧化酶：催化的反应催化的反应(fnyng)是是O
9、2. 产生的另一重要来源产生的另一重要来源超氧化物超氧化物(cho yn hu w)岐化酶（岐化酶（superoxide dismutase, SOD）第九页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析OH是最活跃是最活跃(huyu)最强力的氧自由基最强力的氧自由基HaberWeiss反反应应： O2.和和歧歧化化物物H2O2相相互互作作用用产产生生 OH的的反反应应。（慢）（慢）Fenton反应反应: Fe3+或或Cu2+离子离子(lz)催化的催化的HaberWeiss 反应。（快）反应。（快）第十页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析机体机体(jt)内抗氧化酶类：内抗氧化酶类： 超氧化物歧化酶（超氧化物歧
10、化酶（superoxide dismutase, SOD ）；）； 谷胱甘肽过氧化物酶（谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase, GSH-PX ） 过氧化氢酶（过氧化氢酶（catalase, CAT ）H2O2+2GSH 2H2O+GSSGGSH-PX2H2O2 2H2O+O2CAT非酶类抗氧化剂：非酶类抗氧化剂： 维生素维生素C、维生素、维生素E、类胡萝卜素、类胡萝卜素(h lu bo s)等等第十一页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析（二）氧自由基生成（二）氧自由基生成(shn chn)增多的机制增多的机制l黄嘌呤氧化酶（黄嘌呤氧化酶（XO）形成增多）形成增多l 中
11、性粒细胞的大量聚集和激活中性粒细胞的大量聚集和激活(j hu)l 线粒体功能受损线粒体功能受损l 儿茶酚胺增加和氧化儿茶酚胺增加和氧化第十二页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析（二）氧自由基生成增多的机制（二）氧自由基生成增多的机制 1.黄嘌呤氧化酶（黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多）的形成增多 正常：正常： XO (10%) / XD(90%) 存在存在(cnzi)部位：毛细血管内皮细胞部位：毛细血管内皮细胞 反应过程：反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白酶白酶 XD大量转变为大量转变为XO； 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤
12、（二）氧自由基生成增多的机制(jzh) 1.黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多 正常： XO (10%) / XD(90%) 存在部位：毛细血管内皮细胞 反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白白酶酶 XD大量转变为大量转变为XO； 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤 （二）氧自由基生成增多的机制(jzh) 1.黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多 正常： XO (10%) / XD(90%) 存在部位：毛细血管内皮细胞 反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白白酶酶 XD大量转变为大量转变为XO
13、； 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤 （二）氧自由基生成增多的机制 1.黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多 正常： XO (10%) / XD(90%) 存在部位：毛细血管内皮细胞 反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白白酶酶 XD大量转变为大量转变为XO； 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤 （二）氧自由基生成增多的机制 1.黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多 正常： XO (10%) / XD(90%) 存在部位：毛细血管内皮细胞 反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白
14、酶白酶 XD大量转变为大量转变为XO； 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤 （二）氧自由基生成增多的机制 1.黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多 正常： XO (10%) / XD(90%) 存在部位：毛细血管内皮细胞 反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白白酶酶 XD大量转变为大量转变为XO； 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤 （二）氧自由基生成增多的机制 1.黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多 正常： XO (10%) / XD(90%) 存在部位：毛细血管内皮细胞 反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增
15、加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白酶白酶 XD大量转变为大量转变为XO； 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤 （二）氧自由基生成增多的机制 1.黄嘌呤氧化酶（XO）的形成增多 正常： XO (10%) / XD(90%) 存在部位：毛细血管内皮细胞 反应过程： 缺缺血血再再灌灌 细细胞胞内内钙钙增增加加 激激活活钙钙依依赖赖性性蛋蛋白白酶酶 XD大量转变为大量转变为XO 缺血缺血 ATP ADP AMP 次黄嘌呤次黄嘌呤 第十三页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析XO在氧自由基生成在氧自由基生成(shn chn)增多中的增多中的作用作用 第十四页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析
16、2.中性中性(zhngxng)粒细胞的大量聚集和激粒细胞的大量聚集和激活活：缺血缺血 细胞膜损伤细胞膜损伤 释放趋化因子和炎症介质释放趋化因子和炎症介质 中性粒细胞中性粒细胞聚集、激活聚集、激活 释放大量释放大量(dling)氧自由基（此时氧耗量显著增加氧自由基（此时氧耗量显著增加 呼吸爆发呼吸爆发）中性粒细胞激活时中性粒细胞激活时7090的氧经细胞内的的氧经细胞内的NADPH氧化酶和氧化酶和NADH氧化氧化酶的作用酶的作用(zuyng)形成氧自由基，用于杀灭病原微生物形成氧自由基，用于杀灭病原微生物第十五页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析3. 线粒体功能线粒体功能(gngnng)受损受损缺氧
17、缺氧 ATP减少减少 线粒体线粒体Ca 2+超载超载 线粒体功能线粒体功能受损受损 细胞色素氧化酶系统功能失调细胞色素氧化酶系统功能失调 经经单电子单电子还原还原生成的氧自由基增多生成的氧自由基增多 经经4电子还原电子还原形成形成(xngchng)的水减少。的水减少。锰锰-超氧化物歧化酶含量减少：自由基清除减少超氧化物歧化酶含量减少：自由基清除减少第十六页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析4. 儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加(zngji)和氧和氧化化缺血时儿茶酚胺释放增加；缺血时儿茶酚胺释放增加；儿茶酚胺的氧化可以儿茶酚胺的氧化可以(ky)产生氧自由基；产生氧自由基；第十七页，共四十六页。缺血再灌注损
18、伤分析（三）自由基的损伤（三）自由基的损伤(snshng)作用作用1.细胞膜脂质过氧化（细胞膜脂质过氧化（lipid peroxidation):第十八页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析（三）自由基的损伤（三）自由基的损伤(snshng)作用作用a.破破坏坏膜膜的的正正常常结结构构：细细胞胞膜膜流流动动性性下下降降，通通透透性性增加；增加；b.间接抑制膜蛋白功能：钠泵、钙泵、细胞信间接抑制膜蛋白功能：钠泵、钙泵、细胞信 号转导；号转导；c.激激活活磷磷脂脂酶酶C、D，促促进进自自由由基基及及其其它它生生物物活活性性物物质（质（PG、LTs、TX）生成生成(shn chn)； d.减少减少ATP
19、生成：线粒体膜脂质过氧化生成：线粒体膜脂质过氧化 1.膜脂质过氧化（膜脂质过氧化（lipid peroxidation): 膜磷脂双键膜磷脂双键(shun jin)被氧化被氧化第十九页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析2. 抑制蛋白质的功能抑制蛋白质的功能(gngnng)：细胞结构蛋白、细胞内酶的巯基及氨基酸侧链氧化细胞结构蛋白、细胞内酶的巯基及氨基酸侧链氧化 蛋蛋白质交联、酶活性受抑白质交联、酶活性受抑第二十页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析3. 破坏破坏(phui)核酸及染色体核酸及染色体主要表现主要表现(bioxin)为：为：碱基羟化、碱基羟化、 DNA断裂，（脱氧核糖断裂，（脱氧核糖转变
20、为核糖转变为核糖 复制障碍）复制障碍）导致染色体畸变，细胞死亡。导致染色体畸变，细胞死亡。这种作用这种作用80%为为OH 所致所致第二十一页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析二、钙超载二、钙超载 （calcium overload)氧反常、钙反常、氧反常、钙反常、pH反常均可见细胞反常均可见细胞(xbo)内钙浓度内钙浓度增加，形成钙超载。增加，形成钙超载。细胞内钙浓度与细胞受损程度成正相关细胞内钙浓度与细胞受损程度成正相关钙超载钙超载（calcium overload）：各种原因引起的细各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的
21、现象。代谢障碍的现象。目前认为细胞内外钙平衡失调是造成细胞内钙超负目前认为细胞内外钙平衡失调是造成细胞内钙超负荷的关键，主要原因是荷的关键，主要原因是钙内流增加钙内流增加，而不是外流减少。，而不是外流减少。第二十二页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析细胞细胞(xbo)内钙代内钙代谢：谢：细胞(xbo)内钙代谢内外内外(niwi)浓度差：浓度差：1万倍万倍第二十三页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析钙超载的发生钙超载的发生(fshng)机制机制（一）（一）Na+Ca 2+交换增加：交换增加：(主要机制主要机制)1.细胞内高细胞内高Na+对对Na+-Ca 2+交换蛋白交换蛋白(dnbi)的直接激活：的
22、直接激活：缺血缺血细胞内细胞内ATP 钠泵失活钠泵失活 Na+再灌注后恢复再灌注后恢复能量供应能量供应 Na+-Ca 2+交换交换2.细胞内高细胞内高H+对对Na+-Ca 2+交换蛋白的间接激活：交换蛋白的间接激活：缺血缺血缺氧缺氧 细胞内酸中毒细胞内酸中毒 增加，再灌注时细胞内增加，再灌注时细胞内外形成外形成pH梯度差，激活梯度差，激活-Na+交换交换 第二十四页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析3. 蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)活化活化(huhu) Na+Ca 2+交换交换 1受体激活受体激活蛋白蛋白Gq 磷脂酶磷脂酶C PIP2 分解分解IP3 、DG IP3 Ca 2+释放释放 DG P
23、KC激活激活Na+交换交换 Na+Ca 2+交换交换受体激活：受体激活： ATPcAMP L-钙通道开放钙通道开放第二十五页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析PKC活化(huhu) Na+Ca 2+交换交换第二十六页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析（二）生物膜损伤（二）生物膜损伤(snshng)，钙通透性增强：，钙通透性增强：细胞膜损伤：细胞膜损伤： 外板和糖被分离外板和糖被分离 Ca 2+ Ca 2+激活磷脂酶，膜磷脂降解，膜通透性激活磷脂酶，膜磷脂降解，膜通透性 自由基损伤自由基损伤膜通透性膜通透性线粒体、肌浆网损伤：线粒体、肌浆网损伤： 线线粒粒体体损损伤伤，ATP生生成成减减少少，线线粒
24、粒体体及及肌肌浆浆网网膜膜上上钙钙泵泵失失活活，钙钙的摄取下降；的摄取下降； 钠泵功能障碍使细胞钠泵功能障碍使细胞(xbo)内内Na+增多，增多， Na+Ca 2+交换增强；交换增强；第二十七页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析1、激活钙依赖性蛋白酶：、激活钙依赖性蛋白酶：XD XO, 促进促进(cjn)FR的生成的生成;2、激活、激活ATPase, ATP水解增加，细胞内酸中毒；水解增加，细胞内酸中毒；3、激活蛋白酶和磷脂酶、激活蛋白酶和磷脂酶-造成细胞损害；造成细胞损害；4、激活核酶，引起染色体损伤；、激活核酶，引起染色体损伤；5、损伤线粒体、损伤线粒体,ATP生成减少；生成减少；6、再灌注
25、性心律失常：、再灌注性心律失常：Na+/Ca2+交换，迟后除极交换，迟后除极;7、肌原纤维过度收缩：、肌原纤维过度收缩： 恢复能量供应、钙超载恢复能量供应、钙超载-肌原纤维过度收缩肌原纤维过度收缩 缺血缺血再灌注使缺血期堆积的再灌注使缺血期堆积的H+迅速移出、迅速移出、 减少减少H+对心肌的抑制作用对心肌的抑制作用钙超载引起钙超载引起(ynq)再灌注损伤的再灌注损伤的可能可能机制机制第二十八页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析钙超负荷激活多种酶钙超负荷激活多种酶-造成细胞造成细胞(xbo)损害损害第二十九页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析 在大多数可见细胞中，心肌纤维的横纹丢失，细胞核模在大多数
26、可见细胞中，心肌纤维的横纹丢失，细胞核模糊。注意糊。注意(zh y)在纤维上有许多无规律暗红的呈波浪状的收缩在纤维上有许多无规律暗红的呈波浪状的收缩带经过。带经过。收缩收缩(shu su)带坏死：带坏死：第三十页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析 三三 微血管的损伤微血管的损伤(snshng)和白细胞的作用和白细胞的作用（一）再灌注时，血管内皮细胞损伤与白细胞激活的机制（一）再灌注时，血管内皮细胞损伤与白细胞激活的机制(jzh)： 1、血管内皮细胞损伤的机制：、血管内皮细胞损伤的机制： 2、白细胞激活的机制：、白细胞激活的机制： 1）粘附分子大量释放、合成增加；）粘附分子大量释放、合成增加； 2
27、）膜磷脂降解）膜磷脂降解,释放趋化因子释放趋化因子:如白三烯、如白三烯、PAF； 3）白细胞本身释放具有趋化作用的炎症介质；白细胞本身释放具有趋化作用的炎症介质；粘附分子（粘附分子（adhesion molecule）：）：细胞合成的、可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质之间粘附的一大类分子(fnz)的总称，如整合素、选择素、细胞间粘附分子(fnz)、血小板内皮细胞粘附分子(fnz)等，在维持细胞结构完整和细胞信号转导中起重要作用。第三十一页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析（二）血管二）血管(xugun)内皮和中性粒细胞介导的缺血再灌损伤内皮和中性粒细胞介导的缺血再灌损伤1. 微血管损伤：微
28、血管损伤： 微血管血液流变学的改变：白细胞粘附；微血管血液流变学的改变：白细胞粘附； 无复流现象无复流现象（no-reflow phenomenon）: 缺缺血血组组织织 恢恢复复血血液液 供供应应后后，部部分分(b fen)缺缺血血组组织织不不能能得得到到充充分分的血液灌流的血液灌流微血管口径的改变：内肿、外压、缩血管物质释放；微血管口径的改变：内肿、外压、缩血管物质释放；微血管通透性增高：自由基损伤、中性粒细胞粘附；微血管通透性增高：自由基损伤、中性粒细胞粘附；2. 细胞损伤：细胞损伤： 激活的中性粒可产生氧自由基或释放溶酶体酶，损伤、激活的中性粒可产生氧自由基或释放溶酶体酶，损伤、破坏细
29、胞；无复流加重组织破坏细胞；无复流加重组织(zzh)缺氧缺氧第三十二页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析四四 高能高能(gonng)磷酸化合物缺乏磷酸化合物缺乏1、缺血再灌通过、缺血再灌通过(tnggu)钙超载、自由基生成增多损钙超载、自由基生成增多损伤线粒体；伤线粒体；2、线粒体功能受损，氧的利用能力下降；、线粒体功能受损，氧的利用能力下降；3、 ATP合成的前体，如腺苷、肌苷等流失；合成的前体，如腺苷、肌苷等流失；第三十三页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析第三节第三节 再灌注损伤时机体的功再灌注损伤时机体的功能、代谢能、代谢(dixi)(dixi)变化变化第三十四页，共四十六页。缺血再灌注损
30、伤分析 1. 心肌心肌(xnj)舒缩功能降低：舒缩功能降低： 表现：表现： 心输出量减少；心输出量减少； 心室内压最大变化速率降低；心室内压最大变化速率降低； 左室舒张左室舒张(shzhng)末压升高；末压升高； 心肌顿抑（心肌顿抑（myocardial stunning）: 缺血心肌在血已缺血心肌在血已 经恢复或基经恢复或基本恢复正常后一定本恢复正常后一定(ydng)时间内，出现的可逆性收缩功能降低时间内，出现的可逆性收缩功能降低的现象。的现象。心肌顿抑是缺血再灌的表现形式之一，自由基爆发性生成和钙超载是其主要发病机制(一一)、心脏功能变化：、心脏功能变化：一、心肌缺血再灌注损伤的变化：一、
31、心肌缺血再灌注损伤的变化：第三十五页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析 第三十六页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析再灌注性心律失常再灌注性心律失常发生发生(fshng)的机制：的机制：1、心肌损伤、心肌损伤 传导性与不应期的暂时不均传导性与不应期的暂时不均 一性一性 折返激动折返激动(jdng)2、缺血、缺血 儿茶酚胺释放增加儿茶酚胺释放增加 心肌自律心肌自律 性提高；性提高；3、钙超载、钙超载 Na+/Ca2+交换增加交换增加 一过性内一过性内 向离子流向离子流 迟后除极迟后除极4、缺血再灌使心肌纤颤阈降低、缺血再灌使心肌纤颤阈降低2.再灌注再灌注(gunzh)性心律失常：性心律失常： 室性心
32、律失常最多见，冠脉再通时发生率室性心律失常最多见，冠脉再通时发生率5080。第三十七页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析（二）心肌能量代谢变化（二）心肌能量代谢变化 能量代谢变化：能量代谢变化： 1、 ATP 减少，减少，ATP/ADP； 磷酸肌酸（磷酸肌酸（CP）含量含量(hnling)降低。降低。 2、ADP、AMP及其降解产物含量升高及其降解产物含量升高 原因：原因： 1 1、线粒体损伤；、线粒体损伤； 2 2、ATPATP合合成成的的前前身身物物质质（腺腺苷苷、肌肌苷苷、次次黄黄嘌嘌 呤呤等等）在在再灌注时被冲洗出去。再灌注时被冲洗出去。第三十八页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析1心肌细
33、胞肿胀和间质水肿心肌细胞肿胀和间质水肿高能磷酸化合物储备减少高能磷酸化合物储备减少 细胞内酸中毒细胞内酸中毒 钠泵失活钠泵失活 细胞内钠离子增加细胞内钠离子增加 水肿水肿2心肌超微结构变化心肌超微结构变化膜磷脂的破坏、肌原纤维结构的破坏、线粒体膜磷脂的破坏、肌原纤维结构的破坏、线粒体损伤损伤(snshng)、收缩带坏死。、收缩带坏死。（三）心肌（三）心肌(xnj)超微结构变化超微结构变化第三十九页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析二二 脑的缺血脑的缺血-再灌注再灌注(gunzh)损伤损伤 一、脑能量代谢变化一、脑能量代谢变化 ： 1.ATP、CP、Glu，乳酸明显增加乳酸明显增加 2.cAMP
34、，激活磷脂酶，膜磷脂降解激活磷脂酶，膜磷脂降解 3.自由基增加，膜脂质过氧化自由基增加，膜脂质过氧化 二、脑氨基酸代谢变化：二、脑氨基酸代谢变化： 兴奋性氨基酸减少兴奋性氨基酸减少(jinsho)：谷氨酸、天冬氨酸：谷氨酸、天冬氨酸 抑制性氨基酸增多：抑制性氨基酸增多：-氨基丁酸、甘氨酸氨基丁酸、甘氨酸 三、脑组织学变化：三、脑组织学变化： 脑水肿、脑细胞坏死脑水肿、脑细胞坏死第四十页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析三三 其他器官其他器官(qgun)的变化的变化肠：肠：粘膜损伤（特征性损害）粘膜损伤（特征性损害）广泛上皮与绒毛分离广泛上皮与绒毛分离(fnl)，上皮，上皮坏坏 死，固有层破损，出
35、血及溃疡形成死，固有层破损，出血及溃疡形成肾：肾：肾功能受损，以急性肾小管坏死肾功能受损，以急性肾小管坏死(hui s)最严重最严重骨骼肌：骨骼肌：肌肉微血管和实质损伤肌肉微血管和实质损伤小肠血管内皮细胞中的小肠血管内皮细胞中的XD、XO活性在体内各活性在体内各脏器中是最高的，再灌注时易产生大量自由基脏器中是最高的，再灌注时易产生大量自由基第四十一页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析凋凋亡亡(apoptosis): 又又称称程程序序性性细细胞胞死死亡亡(programmed cell death, PCD), 指指细细胞胞在在一一定定的的生生理理、病病理理条条件件下下，遵遵循循自自身身的的程程序
36、序(chngx)，自自己己结结束束其其生生命命的的过过程程。它它是是一一个个主主动动的的、高高度度有有序序的的、基基因因控控制制的的、一系列酶参与的过程。一系列酶参与的过程。四四 细胞细胞(xbo)凋亡凋亡凋亡凋亡(dio wn)的特征：的特征：胞浆浓缩、红染，核固缩，胞浆浓缩、红染，核固缩，DNAladder缺血再灌时凋亡的可能机制：缺血再灌时凋亡的可能机制：钙超载钙超载 钙依赖性核酸内切酶激活钙依赖性核酸内切酶激活 DNA降解凋亡降解凋亡自由基等激活转录因子自由基等激活转录因子 启动死亡基因启动死亡基因 凋亡凋亡第四十二页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析一一 减轻缺血性损伤，控制再灌注条件
37、：减轻缺血性损伤，控制再灌注条件：1、尽早恢复血流；、尽早恢复血流；2、短暂、多次缺血预处理；、短暂、多次缺血预处理；3、控制再灌注条件：、控制再灌注条件：6低低 低压、低流：氧、液体量，血管壁侧压力低压、低流：氧、液体量，血管壁侧压力 低温：降低代谢，减少氧耗及代谢产物聚集低温：降低代谢，减少氧耗及代谢产物聚集 低低pH：减轻细胞内液碱化，减轻减轻细胞内液碱化，减轻Na+/H+交交 换换, 抑制抑制(yzh)磷磷脂酶、蛋白酶活性脂酶、蛋白酶活性 低钠：减轻水肿低钠：减轻水肿 低钙：减轻钙超载低钙：减轻钙超载第四节第四节 防治的病理生理防治的病理生理(shngl)基基础础第四十三页，共四十六页
38、。缺血再灌注损伤分析1、低分子低分子(fnz)自由基清除剂自由基清除剂：2）水溶性自由基清除剂：半胱胺酸、抗坏血酸 (Vit.C)、谷胱甘肽三、清除三、清除(qngch)自由基：自由基：二、改善缺血组织的代谢二、改善缺血组织的代谢补充糖酵解底物(d w)；外源性ATP；细胞色素C等1）脂溶性自由基清除剂：Vit. E、Vit.A第四十四页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析 牛磺酸、金属牛磺酸、金属(jnsh)硫蛋白、腺苷、中性粒细胞抗血清、抗硫蛋白、腺苷、中性粒细胞抗血清、抗 粒细胞代谢产物；预适应等粒细胞代谢产物；预适应等2、酶性清除剂：酶性清除剂： CAT、 GSH-PX: 清清 除除(qn
39、gch)H2O2 SOD：歧化歧化O2.为为H2O23、DMSO：清除(qngch)OH.四、减轻钙超负荷：四、减轻钙超负荷：五、其它：五、其它：钙拮抗剂（枸橼酸）、钙通道阻断剂（维拉帕米）；钙拮抗剂（枸橼酸）、钙通道阻断剂（维拉帕米）； Na+H+、 Na+Ca 2+交换抑制剂交换抑制剂第四十五页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析内容(nirng)总结缺血再灌注损伤Ischemia-Reperfusion Injury。pH反常（pH paradox）：。OH是最活跃最强力的氧自由基。锰-超氧化物歧化酶含量减少：自由基清除减少。心肌顿抑是缺血再灌的表现形式之一，自由基爆发性生成和钙超载是其主要发病机制(jzh)。低温：降低代谢，减少氧耗及代谢产物聚集。五、其它：第四十六页，共四十六页。缺血再灌注损伤分析
