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1、XX市家庭医生式服务协议书甲方（基层医疗机构名称）：XXXX 市 XXXX 区 XXXX 街道社区卫 生服务中心乙方（家庭成员代表）： 家庭健康档案号：家庭电话：住址：指导单位：XXXX 街道社区卫生服务中心指导单位成员： 联系电话：（乡镇卫生院）甲、乙双方共同确定甲方 团队为乙方的家庭医 生团队。团队成员：团队责任医生：电话：手机：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化 服务：1 1、为签约家庭成员建立健康档案，并实施健康动态管 理。2 2、为签约家庭提供合理膳
2、食、 控制体重、限盐、控烟、 限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。3 3、为签约家庭中 6565 岁以上老人每年体检一次，体检项 目（包括：血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 心电图）。4 4、为高血压、糖尿病等慢性疾病和高危人群进行用药 指导和随访服务。5 5、为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指 导和产后访视服务。6 6、为 0- 60- 6 岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视 服务。7 7、每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门 跟踪随访，实时制定健康生活指导方案。8 8、按签约家庭需要，可提前预约就诊，建立转介、转 诊绿色通道服务。9
3、 9、为签约家庭定期指导整理家庭药箱。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证相关 信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方 的服务。三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而 影响到服务质虽，其产生的后果由乙方承担。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良 后果的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊 治。四、以上 9 9 类服务为基本服务项目，不收取费用。如涉 及基本公共卫生服务以外的收费项目，则按照有关规定执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份（农村地区一式三份，甲方、乙方、指导单位各执一份），自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需续约，乙方需告知甲 方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）：年月日日指导单位法人（签名）：年月日解约时间：年解约原因：甲方确认:指导单位确认：监督投诉电话:日年乙方确认:乙方：月月
