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1、第十二章第十二章 颈部疾病患者的护理颈部疾病患者的护理 甲状腺解剖甲状腺解剖甲状腺功能甲状腺功能l功能：功能：合成、储存和分泌甲状腺素（合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4）l甲状腺素的作用：甲状腺素的作用：l加快细胞利用氧的效能，促进代谢，产热加快细胞利用氧的效能，促进代谢，产热l促进生长发育，影响脑和长骨促进生长发育，影响脑和长骨 图图2 21 1 甲状腺上动脉与喉上神甲状腺上动脉与喉上神 经的解剖关系（前面观）经的解剖关系（前面观） 图图2 22 2 甲状腺和气管、食管、甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）血管及神经的解剖关系（背面观） 甲状腺的血甲状腺的血液供应非常丰富，
2、主要由两侧的甲状液供应非常丰富，主要由两侧的甲状腺上、下动脉供应。甲状腺附近的神经主要有喉腺上、下动脉供应。甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经。上神经和喉返神经。 声带运动声带运动 单单侧：声音嘶哑甚至失音侧：声音嘶哑甚至失音喉返神经喉返神经 双侧：呼吸困难或窒息双侧：呼吸困难或窒息 内支内支: 感觉感觉-饮水呛咳饮水呛咳喉上神经喉上神经 外支：运动外支：运动-声带松弛、声调降低声带松弛、声调降低单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿l病因：病因：缺碘、需要量增加、合成及分泌障碍缺碘、需要量增加、合成及分泌障碍l表现表现：智力、体格发育障碍：智力、体格发育障碍l治疗原则治疗原则：l非手术治疗与预防
3、：非手术治疗与预防：补碘（海带、紫菜）补碘（海带、紫菜）l手术治疗适应症手术治疗适应症l压迫气管、呼吸困难压迫气管、呼吸困难l恶变恶变l并发甲亢并发甲亢甲状腺功能亢进（甲亢甲状腺功能亢进（甲亢）l定定义义：甲甲状状腺腺激激素素分分泌泌过过度度造造成成代代谢谢亢亢进进和和神神经经系系统统功功能紊乱等。能紊乱等。l分类：分类：原发性、继发性和高功能腺瘤原发性、继发性和高功能腺瘤l原原发发性性甲甲亢亢：最最常常见见，即即在在甲甲状状腺腺肿肿大大的的同同时时，出出现现功功能能亢亢进进症症状状，常常伴伴有有眼眼球球突突出出，故故又又称称“突突眼眼性性甲甲状状腺腺肿肿”。l目前认为是一种目前认为是一种自身
4、免疫性疾病自身免疫性疾病。l护理评估护理评估l一、健康史：一、健康史：l1、有无家族史，其他自身免疫疾病、有无家族史，其他自身免疫疾病l2、发病前有无强烈应激情况、发病前有无强烈应激情况l3、怀疑高功能腺瘤者，注意有无结节、怀疑高功能腺瘤者，注意有无结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤史，以及相性甲状腺肿、甲状腺腺瘤史，以及相关用药、手术史关用药、手术史l二、身体状况二、身体状况l1、多见于多见于2040岁的女性岁的女性l2、全身表现：代谢亢进、全身表现：代谢亢进l性情急躁，容易激动性情急躁，容易激动l心心动动过过速速，每每分分钟钟常常在在100次次以以上上，休休息息或睡眠时仍比较快，脉压差增大或睡眠时
5、仍比较快，脉压差增大l基础代谢率增高基础代谢率增高l怕热、多汗、双手震颤怕热、多汗、双手震颤l食欲亢进但体重减轻食欲亢进但体重减轻l乏力易疲劳乏力易疲劳临床表现1、局部表现：、局部表现：甲状腺弥漫性对称性肿大伴杂音甲状腺弥漫性对称性肿大伴杂音和震颤和震颤为本病的一种特殊体征为本病的一种特殊体征2、眼征、眼征:突眼突眼双侧眼球突出、眼裂增宽双侧眼球突出、眼裂增宽严重者，上下眼睑难以闭合严重者，上下眼睑难以闭合凝视时瞬目减少凝视时瞬目减少3、全身症状、全身症状怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率快、情怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率快、情绪激动等绪激动等脖子粗、眼睛鼓；出汗多，手发抖；脖子粗、眼睛鼓；出汗
6、多，手发抖；心跳快，易发怒；食得多，反消瘦心跳快，易发怒；食得多，反消瘦心血管功能改变脉率增快及脉压增大常可作为判断病情严重程度和治疗效果的重要标志基础代谢率增高心理状态l三、辅助检查：三、辅助检查：l1、基础代谢率（、基础代谢率（BMR）测定：）测定：l简简便便公公式式计计算算：基基础础代代谢谢率率（）=脉脉率率十十脉脉压压一一111l晨起禁食，不活动，少谈话，排空大小便晨起禁食，不活动，少谈话，排空大小便l正常（一正常（一 1010）l轻度（十轻度（十2030）l中度（十中度（十3060）l重度（十重度（十60以上）以上）l不适用于心率失常者。不适用于心率失常者。清晨空腹静卧清晨空腹静卧l
7、2、血清甲状腺素（、血清甲状腺素（T3、T4）测定：）测定：l甲甲亢亢病病人人血血清清T3可可高高于于正正常常值值4倍倍，T4可可高高于于正正常常值值25倍倍。T3更更具具有有临临床意义床意义l3、甲状腺摄、甲状腺摄131I率测定：率测定：l* 正正常常人人甲甲状状腺腺24小小时时摄摄131I量量为为人人体体摄入总量的摄入总量的 3040l* 甲甲亢亢：2小小时时摄摄131I量量超超过过总总量量的的25，或或24小小时时50，或或吸吸131I高高峰峰提提前前出出现现。l* 检检查查前前一一定定时时期期内内禁禁用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物、碘和溴制剂及含碘丰富的食物。碘和溴制剂及含碘丰富的食物。
8、治疗要点治疗要点 甲状腺大部分切除术是治疗的有效方法甲状腺大部分切除术是治疗的有效方法手术应适证：手术应适证： .继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤 .中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 .腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢的甲亢 .抗甲状腺药物或碘治疗后复发者抗甲状腺药物或碘治疗后复发者 5.坚持长期用药有困难者坚持长期用药有困难者 6.妊娠早、中期甲亢妊娠早、中期甲亢 手术禁忌证：手术禁忌证： . .青少年患者青少年患者 . .症状较轻者症状较轻者 . .老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。老年病人或有严重器质性疾病
9、不能耐受手术者。l四、治疗要点及反应：四、治疗要点及反应：l内科治疗不能有效控制内科治疗不能有效控制l手术治疗：甲状腺大部切除术手术治疗：甲状腺大部切除术 切除腺体切除腺体80%-90%，包括峡部，包括峡部l1焦虑或恐惧焦虑或恐惧 与担心手术预后有关：与担心手术预后有关：l2营营养养失失调调 低低于于机机体体需需要要量量，与与T3、T4分泌过多，物质代谢加速有关。分泌过多，物质代谢加速有关。l3、体像紊乱、体像紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关与突眼、甲状腺肿大有关l4潜在的术后并发症潜在的术后并发症l呼吸困难或窒息呼吸困难或窒息l声音嘶哑和失音声音嘶哑和失音l误咽、音调降低；误咽、音调降低；l手足
10、抽搐手足抽搐l甲状腺危象甲状腺危象护理诊断问题护理诊断问题l护理措施护理措施 l一、术前准备：一、术前准备：l1、一般护理：、一般护理：l1）保持安静休息）保持安静休息l2）卧卧位位：睡睡眠眠时时垫垫高高枕枕头头侧侧卧卧，以以减减轻轻肿肿大大的的甲状腺对气管的压迫。甲状腺对气管的压迫。l3）饮饮食食：给给予予高高蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素饮饮食食，鼓鼓励励多多饮饮水水。忌忌浓浓茶茶、咖咖啡啡、烟烟酒酒以以及及辛辛辣辣等等刺刺激性食物。激性食物。l4）突突眼眼保保护护：卧卧床床时时头头部部垫垫高高，减减轻轻眼眼部部肿肿胀胀；眼睑闭合不全时涂抗生素软膏眼睑闭合不全时涂抗生素软膏l5）
11、术前指导）术前指导：练习手术时头颈过伸体位练习手术时头颈过伸体位l2、治疗配合：药物准备、治疗配合：药物准备l* 先先用用硫硫氧氧嘧嘧啶啶等等治治疗疗，待待甲甲亢亢症症状状基基本本控控制制后，停服抗甲状腺药物，后，停服抗甲状腺药物，改服碘剂改服碘剂。l* 碘碘剂剂的的作作用用一一是是抑抑制制甲甲状状腺腺素素的的释释放放，二二可可减减少少甲甲状状腺腺血血运运，使使腺腺体体变变小小变变硬硬，有有利利于于手术进行手术进行l*常常用用碘碘剂剂为为复复方方碘碘化化钾钾溶溶液液（Lugol液液），用用法法是是每每日日3次次，每每次次3或或5滴滴开开始始，逐逐日日每每次次增增加加1滴滴（即即第第1 日日每每
12、次次3滴滴，第第2日日每每次次4滴滴，依依次次类类推推）至至每每日日3次次，每每次次15滴滴时时维维持持至至手手术。术。l* 服碘剂一般不要超过服碘剂一般不要超过2一一3周。周。l* 服服用用碘碘剂剂应应在在饭饭后后把把药药液液滴滴在在饼饼干干或或面面包包片上吞服，以减少对口腔和胃粘膜的刺激。片上吞服，以减少对口腔和胃粘膜的刺激。l手手术术条条件件：病病人人情情绪绪稳稳定定，睡睡眠眠好好转转，体体重重增增加加，脉脉率率稳稳定定在在90次次分分钟钟以以下下，BMR低低于十于十20，腺体缩小变硬，腺体缩小变硬l* 不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。l3、心理护
13、理：、心理护理：l帮助病人适应医院内生活环境帮助病人适应医院内生活环境l消除病人的顾虑和紧张心理消除病人的顾虑和紧张心理l精精神神过过度度紧紧张张或或失失眠眠者者，可可给给予予镇镇静静剂剂或或安安眠药眠药l鼓励家属给予心理支持。鼓励家属给予心理支持。l向向同同室室病病人人介介绍绍甲甲亢亢有有关关症症状状，得得到到体体谅谅和和忍让，限制访客，减少外来刺激忍让，限制访客，减少外来刺激l4术后护理术后护理l（l）一般护理）一般护理l1）卧位：）卧位：血压平稳后取半卧位。血压平稳后取半卧位。l2）伤口引流的护理：）伤口引流的护理：l保持引流通畅，注意引流液的量及性质保持引流通畅，注意引流液的量及性质l
14、引流物一般于术后引流物一般于术后2448小时拔除。小时拔除。l3）严严密密观观察察病病情情，及及时时发发现现术术后后并并发发症：症：l* 定时测生命体征定时测生命体征l* 发发现现呼呼吸吸困困难难，立立即即判判明明原原因因，采采取取果果断断措施，保持呼吸道通畅。措施，保持呼吸道通畅。l* 高高热热、脉脉速速、烦烦躁躁不不安安，应应警警惕惕甲甲状状腺腺危危象的发生象的发生l* 检检查查颈颈部部伤伤口口敷敷料料有有无无渗渗血血，并并注注意意有有无无颈部肿胀颈部肿胀l* 麻麻醉醉清清醒醒后后，鼓鼓励励病病人人讲讲话话，检检查查病病人人发发音情况音情况l* 病病人人饮饮水水后后，注注意意有有无无呛呛咳
15、咳，了了解解有有无无喉喉返返、喉上神经的损伤。喉上神经的损伤。l4）饮食：）饮食：l术术后后6小小时时如如无无呕呕吐吐，可可进进温温或或凉凉流流质质饮饮食食，少少量慢咽，并注意进食时有无呛咳。量慢咽，并注意进食时有无呛咳。l术后第术后第2天开始进半流质饮食。天开始进半流质饮食。l5）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：l鼓励和协助患者咳嗽、咳痰鼓励和协助患者咳嗽、咳痰l床床边边常常规规准准备备气气管管切切开开包包、吸吸痰痰设设备备以以及及急急救救药药品。品。l6）甲甲亢亢病病人人继继续续服服用用复复方方碘碘化化钾钾液液：每每日日3次次，每每次次15滴滴开开始始，逐逐日日每每次次减减少少1滴滴，至
16、至每每次次3滴滴时时止止。术术前前用用普普莱莱洛洛尔尔作作准准备备者者，术术后后继继续续服服用用47天。天。l（2）术后并发症的护理）术后并发症的护理l1）呼吸困难和窒息：）呼吸困难和窒息：最危急最危急的并发症。的并发症。l多发生在手术后多发生在手术后48小时内小时内l表现：表现：l进行性呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息。进行性呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息。l主要原因：主要原因：l切切口口内内出出血血形形成成血血肿肿压压迫迫气气管管：手手术术止止血血不不彻彻底底或或结扎线脱落结扎线脱落l喉头水肿：喉头水肿：手术创伤或气管插管引起手术创伤或气管插管引起l气气管管软软化化塌塌陷陷：较较大大
17、的的甲甲状状腺腺肿肿长长期期压压迫迫气气管管软软骨骨环，当腺体切除后软化的气管壁失去周围组织的支撑环，当腺体切除后软化的气管壁失去周围组织的支撑l粘痰堵塞粘痰堵塞l双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤l处理：处理：l* 切切口口内内出出血血压压迫迫气气管管，检检查查时时发发现现颈颈部部迅迅速速肿肿大大，颈颈围围增增粗粗，切切口口有有大大量量渗渗血血，应应立立即即床床边边拆拆除除切切口口缝缝线线，敞敞开开伤伤口口，去去除除血血块块，再再急急送手术室彻底止血送手术室彻底止血，必要时作床旁，必要时作床旁气管切开气管切开。l* 痰痰液液阻阻塞塞气气管管引引起起：首首先先用用吸吸痰痰管管吸吸痰痰，如如无效再
18、作无效再作气管切开或气管插管气管切开或气管插管。l*其其他他原原因因造造成成气气道道堵堵塞塞：先先作作气气管管切切开开，然然后后再作进一步处理。再作进一步处理。l2）声音嘶哑、失音（喉返神经损伤）：）声音嘶哑、失音（喉返神经损伤）：l主要原因：主要原因：l术中术中喉返神经喉返神经被切断、钳夹或缝扎被切断、钳夹或缝扎l表现：表现：l单侧单侧喉返神经损伤为喉返神经损伤为声音嘶哑声音嘶哑l双侧双侧损伤为损伤为失音失音和严重的和严重的呼吸困难呼吸困难。l处理：处理：l认真做好安慰解释工作认真做好安慰解释工作l为为血血肿肿压压迫迫或或牵牵拉拉所所致致：理理疗疗，一一般般在在36个个月月内可逐渐恢复。内可
19、逐渐恢复。l3）误咽、音调降低（喉上神经损伤）：）误咽、音调降低（喉上神经损伤）：l主要原因：手术时损伤主要原因：手术时损伤l表现：表现：l喉喉上上神神经经内内支支损损伤伤后后喉喉粘粘膜膜感感觉觉消消失失，进进食食时时容易发生容易发生误咽而呛咳误咽而呛咳；l外外支支损损伤伤后后环环甲甲肌肌麻麻痹痹，声声带带松松弛弛，表表现现为为音音调降低调降低。l处理：处理：l针刺、理疗：针刺、理疗：症状多可明显改善。症状多可明显改善。l术术后后进进食食有有呛呛咳咳者者，应应取取坐坐位位或或半半坐坐位位进进食食，试试给给半半流流质质或或干干食食，吞吞咽咽不不可可匆匆忙忙，特特别别要要注注意避免饮水时误咽。意避
20、免饮水时误咽。l4）甲状腺危象：）甲状腺危象：l多发生在甲亢多发生在甲亢术后术后1236小时小时l主要原因：主要原因：l术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制。术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制。l表现：表现：l高高热热，脉脉搏搏快快而而弱弱，烦烦躁躁不不安安，谵谵妄妄甚甚至至昏迷，常伴呕吐、腹泻。昏迷，常伴呕吐、腹泻。l预防关键：预防关键：l使使甲甲亢亢病病人人的的基基础础代代谢谢率率降降至至正正常常范范围围在实施手术在实施手术l处理：处理：l降温降温l吸氧吸氧l碘剂：降低甲状腺素水平碘剂：降低甲状腺素水平l激素激素l葡萄糖溶液葡萄糖溶液l镇静剂镇静剂 l5）手足抽搐：）手足抽搐：l多在多在
21、术后术后l3日日出现出现l主要原因：主要原因：l术中误切或挫伤甲状旁腺术中误切或挫伤甲状旁腺l表现：表现：l轻症仅有面部和手足麻木、强直感轻症仅有面部和手足麻木、强直感l重重症症则则有有面面肌肌及及手手足足的的疼疼痛痛性性痉痉挛挛，严严重重者者由由于于喉喉及及膈膈肌肌痉痉挛挛，可可引引起起呼呼吸吸困困难难甚至窒息。甚至窒息。l处理处理l用用高高钙钙低低磷磷食食物物(少少吃吃瘦瘦肉肉，乳乳品品，蛋蛋类类等等高磷食物高磷食物 )，以减少钙的排出。以减少钙的排出。l* 症状轻者：症状轻者：服钙片或维生素服钙片或维生素D2l*抽抽搐搐发发作作：立立即即静静脉脉缓缓慢慢注注射射10葡葡萄萄糖酸钙糖酸钙1
22、020ml。l（3）出院康复指导：）出院康复指导：l保保持持心心情情愉愉快快。维维持持充充足足的的睡睡眠眠时时间间，避避免免劳劳累。甲状腺大部切除术后累。甲状腺大部切除术后3个月可恢复正常工作。个月可恢复正常工作。l加强颈部功能锻炼加强颈部功能锻炼l注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状l遵遵医医嘱嘱服服药药并并定定期期复复查查，术术后后3、6、12个个月月以以及及以以后后每每年年随随访访1次次，共共3年年。对对单单纯纯性性甲甲状状腺腺肿肿病人做好预防指导工作病人做好预防指导工作腔镜甲状腺手术经乳晕途径腔镜甲状腺手术图示一共是三个切口一共是三个切口A：主操
23、作口，：主操作口，10mm；B：放置内镜口，：放置内镜口，10mm；C：辅助操作口，：辅助操作口，5mm。D为肿瘤。为肿瘤。 甲状腺癌甲状腺癌l表现：表现：l1、颈颈部部肿肿块块：质质硬硬、表表面面高高低低不不平平，增增大大迅迅速速，边边界界不不清清，吞吞咽咽时时肿肿块块活活动动度度差差 晚晚期期可可出出现现压压迫迫气气管管、神神经经等等症症状状 l2、常常转转移移到到预预部部区区域域淋淋巴巴结结，血血运运转转移多见于扁骨和肺。移多见于扁骨和肺。l3、病理类型、病理类型：术中冰冻切片：术中冰冻切片l治疗要点与反应：治疗要点与反应：l甲状腺瘤：甲状腺瘤：l尽尽早早行行患患侧侧腺腺体体大大部部切切
24、除除术术+术术中中冷冷冻冻切片检查切片检查l甲状腺癌：甲状腺癌：l1、早早期期根根治治手手术术：切切除除患患侧侧腺腺体体和和峡峡部部、对对侧侧腺腺体体的的大大部部，或或全全腺腺体体切切除除。有有淋淋巴巴结结转转移移，要要同同时时行行颈颈淋淋巴巴结结清清扫术。扫术。l2、未分化癌：放射治疗、未分化癌：放射治疗，不宜手术。，不宜手术。1无条件时，可用下列哪个公式计算基础代谢率无条件时，可用下列哪个公式计算基础代谢率A收缩压舒张压收缩压舒张压111 B脉搏收缩压脉搏收缩压111C脉搏舒张压脉搏舒张压111 D脉搏脉压脉搏脉压111 E脉搏脉搏1112轻度甲亢患者基础代谢率多在轻度甲亢患者基础代谢率多
25、在A10%20% B20%30%C30%40% D40%50% E50%60%3术后并发甲状腺危象的主要原因是术后并发甲状腺危象的主要原因是A术前准备不充分术前准备不充分 B术中出血过多术中出血过多 C甲状腺切除过少甲状腺切除过少 D术后未服碘剂术后未服碘剂 E精神过度紧张精神过度紧张4甲亢病人的饮食指导，正确的是甲亢病人的饮食指导，正确的是低蛋白、低热量多维生素多饮水低盐低脂低蛋白、低热量多维生素多饮水低盐低脂可饮浓茶、咖啡可饮酒和辛辣食物可饮浓茶、咖啡可饮酒和辛辣食物某女士，某女士，27 岁，在甲状腺大部切除术后岁，在甲状腺大部切除术后4 小时，小时，突感呼吸困难，颈部肿胀，口唇紫绀突感呼吸困难，颈部肿胀，口唇紫绀6这位病人的初步诊断是这位病人的初步诊断是A痰液阻塞痰液阻塞 B伤口内出血伤口内出血 C神经损伤神经损伤D甲状腺危象甲状腺危象 E气管软化气管软化7该病人紧急处理第一步应该病人紧急处理第一步应A吸氧吸氧 B气管切开气管切开 C注射呼吸兴奋剂注射呼吸兴奋剂D请麻醉医师插管请麻醉医师插管 E立即拆开颈部缝线，立即拆开颈部缝线，去除血块去除血块
