ERCP术后胰腺炎实用教案

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1、 内镜逆行(nxng)(nxng)胰胆管造影术（ERCPERCP）是临床广泛用于肝胆胰疾病的重要诊治手段之一，从2020世纪6060年代晚期开展至今已有3030余年。 第1页/共65页第一页，共66页。 随着近年ERCPERCP技术的改进和内镜医师经验(jngyn)(jngyn)的积累，ERCPERCP术后并发症的发生率有明显的下降，但ERCPERCP术后胰腺炎（post- ERCP pancreatitis,PEPpost- ERCP pancreatitis,PEP）的发生率却无显著改变, ,成为ERCPERCP术后最常见、最严重的并发症。 第2页/共65页第二页，共66页。文献报道的文献

2、报道的PEPPEP的发生率存在较大差异，从的发生率存在较大差异，从1%1%以下到以下到40%40%以上均有报道，但以上均有报道，但在前瞻性非选择性病例的试验中多在在前瞻性非选择性病例的试验中多在5%5%左右左右 。虽然约有虽然约有90%90%的的PEPPEP属于轻型，但仍有约属于轻型，但仍有约10%10%可发展为重症胰腺炎，导致住院可发展为重症胰腺炎，导致住院日的延长日的延长(ynchng)(ynchng)，费用的增加，甚至危及患者的生命。，费用的增加，甚至危及患者的生命。第3页/共65页第三页，共66页。 PEP PEP的定义的定义 PEP PEP发生的危险发生的危险(wixin)(wixi

3、n)因素因素 PEP PEP的发生机制的发生机制 PEP PEP的预防的预防 第4页/共65页第四页，共66页。PEPPEP的定义的定义(dngy)(dngy) 1991 1991年，由cottoncotton等专家组制定了ERCPERCP术后并发症的定义的共识意见。将PEPPEP定义为ERCPERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状( (如新出现的或加重的腹部疼痛) )伴有术后2424小时血清淀粉酶超过(chogu)(chogu)正常上限的3 3倍，并且需入院一天以上。 第5页/共65页第五页，共66页。第6页/共65页第六页，共66页。PEPPEP定义及严重程度定义及严重程度(chng

4、d)(chngd)分级的共分级的共识意见识意见 轻轻型型胰胰腺腺炎炎 临临床床胰胰腺腺炎炎，术术后后2424小小时时血血清清淀淀粉粉酶酶超超过过正正常常上上限限的的3 3倍倍，并并且且(bngqi)(bngqi)需需入院治疗或延长原计划入院时间至入院治疗或延长原计划入院时间至2-32-3天。天。中中型型胰胰腺腺炎炎 临临床床胰胰腺腺炎炎，需需入入院院治治疗疗4-104-10天。天。重重型型胰胰腺腺炎炎 需需入入院院治治疗疗1010天天以以上上，出出现现局局部部或或全全身身并并发发症症，需需ICUICU治治疗疗或或侵侵入入性性治治疗疗（如如经皮引流或外科手术）经皮引流或外科手术）Gastroin

5、test Endosc,1991;37:383-93 Gastrointest Endosc,1991;37:383-93 第7页/共65页第七页，共66页。PEPPEP发生发生(fshng)(fshng)的危险因素的危险因素 患者相关(xinggun)的危险因素技术及操作相关(xinggun)的危险因素第8页/共65页第八页，共66页。患者相关的危险患者相关的危险(wixin)(wixin)因素因素患者的特征是与患者的特征是与PEPPEP发生发生(fshng)(fshng)紧密相关的因素，研究显示这至少与内镜的技术和操作同样重要。紧密相关的因素，研究显示这至少与内镜的技术和操作同样重要。 在

6、一个或多个研究中发现有意义的患者相关的危险因素包括年轻、疑有在一个或多个研究中发现有意义的患者相关的危险因素包括年轻、疑有oddioddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍(SOD)(SOD)、有、有PEPPEP发生发生(fshng)(fshng)史和无血清胆红素升高。史和无血清胆红素升高。 第9页/共65页第九页，共66页。 SOD可使发生PEP的风险增加约5倍,30岁的患者发生PEP的风险较70岁的患者高1倍，具有多种危险因素的患者发生PEP的风险会显著(xinzh)增高。 第10页/共65页第十页，共66页。技术及操作相关技术及操作相关(xinggun)(xinggun)的危险因素的危险因素

7、在一个或多个研究中发现有意义的技术及操作在一个或多个研究中发现有意义的技术及操作(cozu)(cozu)相关的危险因素包相关的危险因素包括插管困难括插管困难 、胰管注入照影剂、胰管注入照影剂 、胰管括约肌切开术、胰管括约肌切开术 、预切开、预切开 、胆道括、胆道括约肌气囊扩张术约肌气囊扩张术 。第11页/共65页第十一页，共66页。研究发现插管困难导致的研究发现插管困难导致的oddioddi括约肌痉挛和乳头水肿括约肌痉挛和乳头水肿是是PEPPEP发生的独立危险因素。发生的独立危险因素。向胰管注入造影剂引起的管内流体动力学改变向胰管注入造影剂引起的管内流体动力学改变(gibin)(gibin)和

8、腺泡的损伤是另一重要的危险因素，而且和腺泡的损伤是另一重要的危险因素，而且发生发生PEPPEP的风险随注射次数的增加而增加。的风险随注射次数的增加而增加。虽然胰腺腺泡显影长期以来被认为在虽然胰腺腺泡显影长期以来被认为在PEPPEP的发病中极的发病中极为重要，但在多元分析却发现无显著意义。为重要，但在多元分析却发现无显著意义。 第12页/共65页第十二页，共66页。PEPPEP的发生的发生(fshng)(fshng)率在诊断性的率在诊断性的ERCPERCP与治疗性的与治疗性的ERCPERCP间间无显著差异。无显著差异。研究显示胆道括约肌切开术不会增加发生研究显示胆道括约肌切开术不会增加发生(fs

9、hng)PEP(fshng)PEP的的风险，而胰管括约肌切开术是风险，而胰管括约肌切开术是PEPPEP的独立危险因素。的独立危险因素。多个研究发现预切开可增加发生多个研究发现预切开可增加发生(fshng)PEP(fshng)PEP的风险的风险 。但是，在由有经验的内镜专家进行的预切开和常规的括约肌但是，在由有经验的内镜专家进行的预切开和常规的括约肌切开术之间切开术之间PEPPEP的发生的发生(fshng)(fshng)率却无显著性差异。这提示率却无显著性差异。这提示预切开后预切开后PEPPEP的发生的发生(fshng)(fshng)率与操作者的技术水平密切相率与操作者的技术水平密切相关，建议由

10、经验丰富的内镜专家进行，也有研究发现在预切关，建议由经验丰富的内镜专家进行，也有研究发现在预切开后放置胰管支架可显著降低开后放置胰管支架可显著降低PEPPEP的发生的发生(fshng)(fshng)率。率。 第13页/共65页第十三页，共66页。 PEP发生的危险(wixin)因素 确定的* 可能的* 无意义的* 疑有oddi括约肌功能障碍 女性 小直径胆总管 年轻 腺泡显影 oddi括约肌测压术 有PEP发生史 无胆总管结石 胆道括约肌切开术 无血清胆红素升高 ERCP操作量少 插管困难 胰管注入照影剂 胰管括约肌切开术 预切开 胆道括约肌气囊扩张术 *在多数研究中多元分析有意义 *在多数研

11、究中单因素分析有意义 *所有研究中多元分析均无意义 第14页/共65页第十四页，共66页。PEPPEP的发生的发生(fshng)(fshng)机制机制 PEP PEP的发生机制目前尚不清楚，可能与下列的发生机制目前尚不清楚，可能与下列(xili)(xili)因素有关：因素有关： 机械因素机械因素 化学因素化学因素 感染性因素感染性因素 酶源性因素酶源性因素 细胞因子细胞因子 第15页/共65页第十五页，共66页。机械机械(jxi)(jxi)因素因素乳头插管所致的oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻,是PEP发生的主要原因。 Freeman等的研究发现括约肌切开术后重症胰腺炎的发生率明显下

12、降，提示通过括约肌切开术降低胰管内压，改善胰液的引流，可减轻PEP的严重程度。胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤，胰管的损伤常常引起胰腺的急性炎症(ynzhng)反应。 第16页/共65页第十六页，共66页。向胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和向胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤。注入造影剂的量与腺泡的损伤。注入造影剂的量与ERCPERCP术后胰酶升高术后胰酶升高的水平密切相关，快速而高压力的注射更易导致的水平密切相关，快速而高压力的注射更易导致PEPPEP的发生。的发生。在邻近胰管开口处电凝治疗可引起胰管开口及周在邻近胰管开口处电凝治疗可引起胰管开口及周围围(zhuwi

13、)(zhuwi)组织的水肿，致胰液的流出受阻，导致组织的水肿，致胰液的流出受阻，导致PEPPEP的发生。的发生。 第17页/共65页第十七页，共66页。化学化学(huxu)(huxu)因素因素造影剂的渗透压和离子状态被认为造影剂的渗透压和离子状态被认为(rnwi)(rnwi)是导致是导致PEPPEP的主要因素之一。的主要因素之一。有研究者建议使用低渗透压非离子型造影剂来减少有研究者建议使用低渗透压非离子型造影剂来减少PEPPEP的发生率。的发生率。 第18页/共65页第十八页，共66页。一些研究比较了在一些研究比较了在ERCPERCP中使用低渗透压非离中使用低渗透压非离子型造影剂和高渗透压离子

14、型造影剂的术后高子型造影剂和高渗透压离子型造影剂的术后高淀粉酶血症、淀粉酶血症、PEPPEP的发生率及显影的质量，但的发生率及显影的质量，但结论并不一致结论并不一致(yzh)(yzh)。一部分研究发现低渗。一部分研究发现低渗透压非离子型造影剂更安全，而另一部分研究透压非离子型造影剂更安全，而另一部分研究显示两者无显著性差异。显示两者无显著性差异。 第19页/共65页第十九页，共66页。感染性因素感染性因素(yn s)(yn s) 研究显示研究显示(xinsh)(xinsh)细菌特异性酶、毒素或细菌特异性酶、毒素或细菌源性的激活物可使单核细胞释放细胞因细菌源性的激活物可使单核细胞释放细胞因子，从

15、而导致胰腺炎症。由造影导管消毒不子，从而导致胰腺炎症。由造影导管消毒不严等原因均可致细菌的带入。严等原因均可致细菌的带入。目前，欧洲胃肠内镜协会的指南中建议，在目前，欧洲胃肠内镜协会的指南中建议，在治疗性的治疗性的ERCPERCP操作前都推荐预防性的使用抗操作前都推荐预防性的使用抗生素。生素。第20页/共65页第二十页，共66页。酶源性因素酶源性因素(yns) ERCP操作中可能(knng)将肠腔内激活的消化酶带入胰管系统，从而导致胰酶的激活和自身消化。 第21页/共65页第二十一页，共66页。细胞因子细胞因子研究发现研究发现ERCPERCP操作可使患者的操作可使患者的C C反应蛋白、反应蛋白

16、、IL-6IL-6的水平的水平(shupng)(shupng)明显明显升高升高 。MessmannMessmann等认为等认为PEPPEP是反映急性胰腺炎中细胞因子诱导的早期炎症反应的是反映急性胰腺炎中细胞因子诱导的早期炎症反应的最好的模型。最好的模型。 第22页/共65页第二十二页，共66页。BlanchardBlanchard等认为胰管上皮细胞是在急性等认为胰管上皮细胞是在急性(jxng)(jxng)胰腺炎中最易暴露于有害刺激（如胰腺炎中最易暴露于有害刺激（如ERCPERCP、结石的移行）的一种细胞类型。胰管上皮细胞可结石的移行）的一种细胞类型。胰管上皮细胞可能通过产生细胞因子在急性能通过

17、产生细胞因子在急性(jxng)(jxng)胰腺炎的发胰腺炎的发病中起重要作用。病中起重要作用。 第23页/共65页第二十三页，共66页。PEPPEP的预防措施的预防措施药物药物(yow)(yow)预防预防 机械预防机械预防 第24页/共65页第二十四页，共66页。药物药物(yow)预防预防 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 糖皮质激素糖皮质激素 硝酸甘油硝酸甘油 钙离子钙离子(lz)(lz)拮抗剂拮抗剂 白细胞介素白细胞介素10 10 抗生素抗生素 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 其他其他 第25页/共65页第二十五页，共66页。生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物

18、生长抑素通过直接抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌素及胆囊收缩素的产生来抑制胰腺的外分泌功能。奥曲肽是一种人工合成的生长抑素，它与生长抑素的作用谱相似而生物半衰期更长。虽然急性胰腺炎的始动环节尚不清楚，但在动物模型中已证明刺激胰腺的外分泌可使急性胰腺炎恶化，使用抑制分泌药物可能(knng)会降低PEP的发生率。 第26页/共65页第二十六页，共66页。生长抑素和奥曲肽均被证实可以调节全身炎症反应综合症中细胞因子的瀑布效应。 Yuan等的实验还提示生长抑素可能通过(tnggu)诱导胰腺腺泡细胞的调亡来减轻炎症反应。 第27页/共65页第二十七页，共66页。 Ahrendt Ahrendt等研究发现生

19、长抑素可降低等研究发现生长抑素可降低oddioddi括约肌的基础压，减少痉挛性收括约肌的基础压，减少痉挛性收缩的频率。奥曲肽的对缩的频率。奥曲肽的对oddioddi括约肌作用却相反，它可增加括约肌作用却相反，它可增加oddioddi括约肌的张括约肌的张力和痉挛性收缩的频率。力和痉挛性收缩的频率。生长抑素和奥曲肽对生长抑素和奥曲肽对oddioddi括约肌的不同生理作用的机制尚不清楚，可能括约肌的不同生理作用的机制尚不清楚，可能(knng)(knng)与作用于括约肌的不同神经受体亚型有关。与作用于括约肌的不同神经受体亚型有关。第28页/共65页第二十八页，共66页。生长抑素的临床试验的结果：生长抑

20、素的临床试验的结果：1984年，年，Borsch等第一次报告了等第一次报告了关于生长抑素预防关于生长抑素预防PEP的临床试验，的临床试验，结果显示生长抑素组与安慰剂组比较结果显示生长抑素组与安慰剂组比较PEP的发生率相同，均为的发生率相同，均为10%。但该。但该试验非随机分组，且样本量小。试验非随机分组，且样本量小。Bordas等进行等进行(jnxng)的一个纳的一个纳入了入了34名患者的随机对照试验显示一名患者的随机对照试验显示一次性弹丸式注射生长抑素可明显降低次性弹丸式注射生长抑素可明显降低ERCP术后高淀粉酶血症，安慰剂组术后高淀粉酶血症，安慰剂组PEP的发生率为的发生率为11.8%，而

21、生长抑素，而生长抑素组无发生组无发生PEP者。者。第29页/共65页第二十九页，共66页。PoonPoon等进行的纳入了等进行的纳入了230230名患者的随机对照试验名患者的随机对照试验亦显示亦显示(xinsh)(xinsh)生长抑素可明显降低生长抑素可明显降低PEPPEP的发生的发生率率 (2.8% vs 9.9%) (2.8% vs 9.9%)。20002000年，年，AndruilliAndruilli等将所有研究生长抑素预防等将所有研究生长抑素预防PEPPEP的试验进行了的试验进行了Meta-Meta-分析，提示生长抑素可降分析，提示生长抑素可降低低PEPPEP的发生率，与安慰剂组比较

22、的发生率，与安慰剂组比较OROR值为值为0.380.38。 第30页/共65页第三十页，共66页。但但20032003年同样由年同样由AndruilliAndruilli等报告的随机对照等报告的随机对照试验却显示在试验却显示在PEPPEP高危患者中预防性使用生长抑高危患者中预防性使用生长抑素素750g/hPEP750g/hPEP的发生率。的发生率。 AndruilliAndruilli等认为短期使用生长抑素预防等认为短期使用生长抑素预防PEPPEP可可能无效能无效,Meta-,Meta-分析与该试验之间的结论不一致分析与该试验之间的结论不一致可能是由于可能是由于(yuy)(yuy)患者及研究设

23、计的异质性所患者及研究设计的异质性所造成，还需要更多的研究提供证据。造成，还需要更多的研究提供证据。 第31页/共65页第三十一页，共66页。 奥曲肽的临床试验结果奥曲肽的临床试验结果(ji gu)(ji gu)：19911991年，年，TulassayTulassay等报告等报告ERCPmgERCPmg可有效的降可有效的降低低(jingd)(jingd)术后高淀粉酶血症，但该试验中术后高淀粉酶血症，但该试验中未评价未评价PEPPEP的发生率。的发生率。 在在Sternlieb Sternlieb 等进行的多中心随机对照试验等进行的多中心随机对照试验中却发现奥曲肽可显著增加中却发现奥曲肽可显著

24、增加PEPPEP的发生率，该的发生率，该作者认为不推荐使用奥曲肽预防作者认为不推荐使用奥曲肽预防PEPPEP。 第32页/共65页第三十二页，共66页。大部分研究显示预防性的使用奥曲肽与安慰剂比较，大部分研究显示预防性的使用奥曲肽与安慰剂比较，PEPPEP的发生率无显著性的发生率无显著性差异。差异。生长抑素与奥曲肽预防生长抑素与奥曲肽预防PEPPEP的不同效果可能与奥曲肽增加的不同效果可能与奥曲肽增加oddioddi括约肌的张力括约肌的张力(zhngl)(zhngl)和痉挛性收缩的频率的作用有关。和痉挛性收缩的频率的作用有关。 第33页/共65页第三十三页，共66页。蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂可

25、抑制多种蛋白、糖、和脂类的水解酶的活可抑制多种蛋白、糖、和脂类的水解酶的活性及减少细胞内溶酶体酶的释放，从而减轻这性及减少细胞内溶酶体酶的释放，从而减轻这些酶对胰腺和其他组织器官的损伤，尤其是近些酶对胰腺和其他组织器官的损伤，尤其是近年研究的低分子量的人工合成蛋白酶抑制剂更年研究的低分子量的人工合成蛋白酶抑制剂更具有广谱的酶抑制活性。具有广谱的酶抑制活性。 可抑制细胞因子的释放、氧自由基和炎症介可抑制细胞因子的释放、氧自由基和炎症介质的产生，从而减轻全身的炎症反应综合症和质的产生，从而减轻全身的炎症反应综合症和多器官损害。多器官损害。 FrancescoFrancesco等研究还发现加贝酯可松

26、弛由结石等研究还发现加贝酯可松弛由结石或或ERCPERCP引起引起(ynq)(ynq)的的oddioddi括约肌的痉挛。括约肌的痉挛。 第34页/共65页第三十四页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)：从上世纪从上世纪7070年代开始年代开始, , 加贝酯在日本加贝酯在日本(r bn)(r bn)已被用于预防已被用于预防ERCPERCP术后的高淀粉酶术后的高淀粉酶血症和急性胰腺炎血症和急性胰腺炎, ,但由于各试验的样本量小，不能得到结论性的意见。但由于各试验的样本量小，不能得到结论性的意见。 1996 1996年，年，CavalliniCavallini等发表了评价加贝酯预防等发表

27、了评价加贝酯预防PEPPEP疗效的第一个大样本多中心的随疗效的第一个大样本多中心的随机双盲临床对照试验。该试验共纳入了机双盲临床对照试验。该试验共纳入了418418名患者，治疗组给予加贝酯名患者，治疗组给予加贝酯1 g1 g持续滴持续滴注注1313小时小时, ,结果显示治疗组较安慰剂组结果显示治疗组较安慰剂组PEPPEP的发生率明显降低（的发生率明显降低（2% vs. 8%2% vs. 8%）。）。第35页/共65页第三十五页，共66页。但但20022002年年Andriulli Andriulli 等发表的多中心的随机双盲对等发表的多中心的随机双盲对照试验中却发现在照试验中却发现在PEPgP

28、EPPEPgPEP的发生率（的发生率（8.1% vs. 8.1% vs. 6.5%6.5%）。）。MasciMasci等研究发现加贝酯持续静脉滴注等研究发现加贝酯持续静脉滴注6.56.5小时与小时与1313小时比较小时比较(bjio),(bjio),预防预防PEPPEP的效果无差异。的效果无差异。所以，还需更多的研究来确定加贝酯预防所以，还需更多的研究来确定加贝酯预防PEPPEP的有效的有效性，以及最佳剂量和使用时间。性，以及最佳剂量和使用时间。 第36页/共65页第三十六页，共66页。糖皮质激素糖皮质激素激素是一种作用广泛的抗炎药物，可抑制多种炎症介质的合成。 刺激白细胞产生多种具有(jyu

29、)抑制磷脂酶A2活性的大分子多肽，进而抑制血小板活化因子（PAF）和花生四烯酸的产生。第37页/共65页第三十七页，共66页。可通过激活超氧化物歧化酶和抑制黄嘌呤氧化酶，清除氧自由基。可通过激活超氧化物歧化酶和抑制黄嘌呤氧化酶，清除氧自由基。 能显著减弱机体对细菌内毒素刺激的反应性，提高耐受性。能显著减弱机体对细菌内毒素刺激的反应性，提高耐受性。 可改善急性胰腺炎时胰腺的微循环，降低可改善急性胰腺炎时胰腺的微循环，降低(jingd)(jingd)腺泡损伤的严重程度。腺泡损伤的严重程度。 第38页/共65页第三十八页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)：WeinerWeiner等在回

30、顾性队列研究中发现等在回顾性队列研究中发现ERCPERCP前预前预防性的使用激素可降低防性的使用激素可降低(jingd)PEP(jingd)PEP的发生的发生率。率。BudzynskaBudzynska等进行的随机双盲对照试验却发现等进行的随机双盲对照试验却发现预防性的使用强的松并不能降低预防性的使用强的松并不能降低(jingd)PEP(jingd)PEP的发生率。的发生率。 第39页/共65页第三十九页，共66页。DumotDumot等进行的评价甲基强的松龙预防等进行的评价甲基强的松龙预防PEPPEP的多中心的多中心随机对照试验，亦显示甲基强的松龙无预防随机对照试验，亦显示甲基强的松龙无预防

31、PEPPEP的作的作用。随后，又有一些用。随后，又有一些(yxi)(yxi)随机对照试验评价了随机对照试验评价了氢化可的松预防氢化可的松预防PEPPEP的作用，结果也支持上述研究的作用，结果也支持上述研究 。 目前发表的有关激素预防目前发表的有关激素预防PEPPEP的随机对照研究均为的随机对照研究均为阴性结果，故不推荐激素用于阴性结果，故不推荐激素用于PEPPEP的预防。的预防。第40页/共65页第四十页，共66页。硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油是一种常用的抗心绞痛药物，它不硝酸甘油是一种常用的抗心绞痛药物，它不仅能松弛仅能松弛(sn ch)(sn ch)血管平滑肌，对胃肠平滑血管平滑肌，对胃肠平滑

32、肌也有舒张作用，特别是对肌也有舒张作用，特别是对oddioddi括约肌有明显括约肌有明显的松弛的松弛(sn ch)(sn ch)作用。作用。 Staritz Staritz等发现舌下含服硝酸甘油可明显降等发现舌下含服硝酸甘油可明显降低低oddioddi括约肌的基础压和收缩幅度。括约肌的基础压和收缩幅度。 Donnellan Donnellan等的研究显示舌下含服硝酸甘油等的研究显示舌下含服硝酸甘油后可使后可使ERCPERCP插管更顺利。插管更顺利。 第41页/共65页第四十一页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)：在在 Sudhindran Sudhindran等进行的评价等进行的

33、评价(pngji)(pngji)硝酸甘油预防硝酸甘油预防PEPPEP的随机双盲临床的随机双盲临床对照试验中共纳入了对照试验中共纳入了186186名患者，治疗组给予硝酸甘油名患者，治疗组给予硝酸甘油2 mg 2 mg 于于ERCPERCP前前5 5分钟分钟舌下含化，结果显示预防性的使用硝酸甘油可降低舌下含化，结果显示预防性的使用硝酸甘油可降低PEPPEP的发生率。的发生率。第42页/共65页第四十二页，共66页。MoretoMoreto等的随机对照试验评价了硝酸甘油贴膜预等的随机对照试验评价了硝酸甘油贴膜预防防PEPPEP的作用。该试验纳入的作用。该试验纳入(nr)(nr)了了144144名患者

34、，名患者，干预措施为硝酸甘油贴膜（含硝酸甘油干预措施为硝酸甘油贴膜（含硝酸甘油15 mg15 mg）在）在ERCPERCP术前术前3030到到4040分钟贴于胸壁，结果显示治疗组分钟贴于胸壁，结果显示治疗组PEPPEP的发生率明显降低。的发生率明显降低。 第43页/共65页第四十三页，共66页。与其他可能预防与其他可能预防PEPPEP的药物比较，硝酸甘油的药物比较，硝酸甘油价格低廉、使用方便、副作用小，可用于门价格低廉、使用方便、副作用小，可用于门诊诊ERCPERCP患者，是预防患者，是预防PEPPEP的有希望的药物之的有希望的药物之一。但目前有关该药物的随机对照试验较少，一。但目前有关该药物

35、的随机对照试验较少，还需要更多的证据来证明还需要更多的证据来证明(zhngmng)(zhngmng)其有其有效性及寻找合适的剂型及用药方案。效性及寻找合适的剂型及用药方案。 第44页/共65页第四十四页，共66页。钙离子钙离子(lz)拮抗剂拮抗剂钙离子拮抗剂作为一类常用的降血压药物，也可降低钙离子拮抗剂作为一类常用的降血压药物，也可降低oddioddi括约肌的基础压和收缩幅度、缩短收缩时间、降括约肌的基础压和收缩幅度、缩短收缩时间、降低收缩频率。低收缩频率。其扩血管作用可增加胰腺其扩血管作用可增加胰腺(yxin)(yxin)血流量，改善胰腺血流量，改善胰腺(yxin)(yxin)微循环，有利于

36、损伤组织修复。微循环，有利于损伤组织修复。 第45页/共65页第四十五页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)： Sand Sand等进行的评价硝苯地平预防等进行的评价硝苯地平预防PEPPEP的随机对照的随机对照试验显示其仅可降低试验显示其仅可降低(jingd)ERCP(jingd)ERCP术后腹痛的发术后腹痛的发生率，对生率，对PEPPEP的发生率无作用。的发生率无作用。 Prat Prat等进行的纳入了等进行的纳入了155155例患者的随机对照试验，例患者的随机对照试验，也显示治疗组与安慰剂组比较也显示治疗组与安慰剂组比较PEPPEP的发生率无显著的发生率无显著性差异（性差异（1

37、3.2% vs. 17.7%13.2% vs. 17.7%）。）。 第46页/共65页第四十六页，共66页。虽然目前有关钙拮抗剂预防虽然目前有关钙拮抗剂预防PEPPEP的随机对照试验均为阴性结果，但这些研究的随机对照试验均为阴性结果，但这些研究的样本量较小，且仅研究了硝苯地平的作用的样本量较小，且仅研究了硝苯地平的作用(zuyng)(zuyng)。动物实验显示非二。动物实验显示非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米能有效对抗胰腺炎的缺血性损伤，还需更多的大氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米能有效对抗胰腺炎的缺血性损伤，还需更多的大样本多中心的研究来评价钙拮抗剂，尤其是非二氢吡啶类预防样本多中心的研究来评价钙拮抗剂

38、，尤其是非二氢吡啶类预防PEPPEP的效果。的效果。 第47页/共65页第四十七页，共66页。白细胞介素白细胞介素1010 IL-10是一种由单核巨噬细胞Th2CD4+T淋巴细胞激活，几乎可由所有细胞表达的细胞因子，可通过下列途径发挥抗炎作用： 抑制NF-B的核易位及促炎细胞因子的靶基因的复制。 增加促炎细胞因子mRNA的不稳定性来进行(jnxng)复制后的调控。 使巨噬细胞失活及降低巨噬细胞抗原表呈细胞的功能。 第48页/共65页第四十八页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)：DeviereDeviere等报告了评价等报告了评价IL-10IL-10预防预防PEPPEP的单中心随机

39、双盲对照试验，该试验共纳入的单中心随机双盲对照试验，该试验共纳入144144名患者，结果显示名患者，结果显示IL-10IL-10可显著降低可显著降低(jingd)PEP(jingd)PEP的发生率（的发生率（OROR值为值为0.460.46），），并有降低并有降低(jingd)(jingd)血清血清TNF-TNF-水平及缩短水平及缩短PEPPEP患者的住院时间的趋势。患者的住院时间的趋势。 第49页/共65页第四十九页，共66页。另一个重要的随机另一个重要的随机(su j)(su j)双盲对照试验由双盲对照试验由DumotDumot等也在同年报告，但结论却与等也在同年报告，但结论却与Devie

40、reDeviere等的等的研究不一致，该研究的结果显示研究不一致，该研究的结果显示IL-10IL-10并不能降低并不能降低PEPPEP的发生率。的发生率。目前，在美国及欧洲正在进行一个大型的多中心目前，在美国及欧洲正在进行一个大型的多中心研究评价研究评价IL-10IL-10预防预防PEPPEP的作用，可为的作用，可为IL-10 IL-10 是否是否有效提供更有力的证据。有效提供更有力的证据。 第50页/共65页第五十页，共66页。抗生素抗生素在在PEPPEP的发病的发病(f bng)(f bng)中感染性因素起着一定的作用，所以预防性的使用抗生素可能会降低中感染性因素起着一定的作用，所以预防性

41、的使用抗生素可能会降低PEPPEP的发生率。的发生率。 第51页/共65页第五十一页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)：NiederauNiederau等的研究评价了头孢他定对等的研究评价了头孢他定对ERCPERCP术后并发症的影响术后并发症的影响(yngxing)(yngxing)，结果，结果显示头孢他定可降低显示头孢他定可降低ERCPERCP术后胆管炎和败血症的发生率，但对术后胆管炎和败血症的发生率，但对PEPPEP的发生率无影的发生率无影响响(yngxing)(yngxing)。但该试验的样本量小，且对。但该试验的样本量小，且对PEPPEP无明确的定义。无明确的定义。 第5

42、2页/共65页第五十二页，共66页。20012001年年，RatyRaty等等发发表表了了评评价价头头孢孢他他定定 预预防防PEPPEP的的随随机机对对照照试试验验。该该研研究究共共纳纳入入321321名名患患者者，结结果果显显示示治治疗疗(zhlio)(zhlio)组组与与对对照照组组比比较较，PEPPEP（2.6% 2.6% vs.9.4%vs.9.4%）及及胆胆管管炎炎(0 (0 vs. vs. 4.4%)4.4%)的的发发生生率率都都明明显显降降低低，推推荐荐将将抗抗生生素素常常规用于规用于ERCPERCP术后并发症的预防。术后并发症的预防。第53页/共65页第五十三页，共66页。非甾

43、体类抗炎药非甾体类抗炎药MakelaMakela等研究发现等研究发现NSAIDsNSAIDs能有效的抑制重症胰腺炎患者血清的能有效的抑制重症胰腺炎患者血清的PLA2PLA2的活性。的活性。 可抑制伴随可抑制伴随(bn su)(bn su)中性粒细胞活化的一系列现象，包括环磷酸腺苷的合成、过氧化物阴离子的产生、溶中性粒细胞活化的一系列现象，包括环磷酸腺苷的合成、过氧化物阴离子的产生、溶酶体酶的释放等。酶体酶的释放等。 第54页/共65页第五十四页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)： 2003年，Murray等发表了评价双氯芬酸预防PEP的临床随机对照试验。该试验纳入220例患者，治

44、疗组在ERCP术后立即直肠给予含双氯芬酸100mg的栓剂，结果显示治疗组与安慰剂组比较PEP的发生率显著降低（6.36% vs.15.5%）。由于NSAIDs使用方便，价格便宜，短期使用无明显的副作用，该研究为运用NSAIDs预防PEP呈现了美好的前景，还需要进一步研究来提供更多的证据(zhngj)，并寻找NSAIDs的合理剂量及给药方式。 第55页/共65页第五十五页，共66页。其它其它(qt) Rabenstein Rabenstein等进行了评价肝素预防等进行了评价肝素预防PEPPEP作用的非随机对照试验，结果显示作用的非随机对照试验，结果显示使用肝素者使用肝素者PEPPEP的发生率较对

45、照组低，该结果还需随机对照研究的证实。还的发生率较对照组低，该结果还需随机对照研究的证实。还有少数试验研究了胰高糖素及降钙素的作用，但结果多另人失望，不推荐有少数试验研究了胰高糖素及降钙素的作用，但结果多另人失望，不推荐(tujin)(tujin)临床应用。临床应用。 第56页/共65页第五十六页，共66页。机械机械(jxi)预防预防胰管支架胰管支架(zhji)(zhji)置入术置入术经内镜鼻胰管引流术经内镜鼻胰管引流术第57页/共65页第五十七页，共66页。胰管支架胰管支架(zhji)(zhji)置入术置入术 胰管的引流障碍是胰管的引流障碍是PEPPEP发病的主要机制之一。发病的主要机制之一

46、。 Tarnasky Tarnasky的研究发现具有开放的副乳头者，当主乳头阻塞时有替代的研究发现具有开放的副乳头者，当主乳头阻塞时有替代的引流通道的引流通道(tngdo)(tngdo)，PEPPEP的发生率较一般患者低，提示改善胰管的的发生率较一般患者低，提示改善胰管的引流可减低引流可减低PEPPEP的发生率。的发生率。 第58页/共65页第五十八页，共66页。胰胰管管支支架架置置入入术术可可预预防防由由ERCPERCP操操作作引引起起的的乳乳头头水水肿肿或或括括约约肌肌痉痉挛挛(jn (jn lun)lun)所所致致的的胰胰管管的的引引流流障障碍，可能是预防碍，可能是预防PEPPEP的有效

47、方法。的有效方法。 第59页/共65页第五十九页，共66页。临床试验结果临床试验结果(jigu)： Tarnasky Tarnasky等的研究显示对照组等的研究显示对照组PEPPEP的发生率的发生率是支架组的是支架组的10.510.5倍，提示胰管支架置入术可有倍，提示胰管支架置入术可有效的预防效的预防PEPPEP。在。在MeyersonMeyerson等的研究中，支架等的研究中，支架组组PEPPEP的发生率也明显的发生率也明显(mngxin)(mngxin)低于对照组低于对照组（14% vs. 34%14% vs. 34%）, ,且支架组中的且支架组中的PEPPEP患者均为患者均为轻型，而对照

48、组中有轻型，而对照组中有2 2例发生重症胰腺炎。例发生重症胰腺炎。FazelFazel等的随机对照试验的结果亦支持上述研等的随机对照试验的结果亦支持上述研究，提示胰管支架置入术可降低究，提示胰管支架置入术可降低PEPPEP的发生率、的发生率、减轻减轻PEPPEP的严重程度。的严重程度。第60页/共65页第六十页，共66页。 虽然胰管支架(zhji)置入术预防PEP的效果较肯定，但其操作存在一定的难度，在前瞻性研究中胰管支架(zhji)置入术的失败率一般为5%到10% ,而且术后需再次行内镜操作取出支架(zhji)，可能增加组织损伤的机会，因而临床应用受到一定限制。第61页/共65页第六十一页，

49、共66页。经内镜鼻胰管引流术经内镜鼻胰管引流术经内镜鼻胰管引流术也可保持胰管引流通畅，减低经内镜鼻胰管引流术也可保持胰管引流通畅，减低(jind)(jind)胰管内压力。胰管内压力。 第62页/共65页第六十二页，共66页。ShakoorShakoor等进行的随机对照研究评价了经内镜鼻胰管引流术在等进行的随机对照研究评价了经内镜鼻胰管引流术在PEPPEP高危患者高危患者中预防中预防PEPPEP的作用，结果显示经内镜鼻胰管引流术并不能降低的作用，结果显示经内镜鼻胰管引流术并不能降低PEPPEP的发生率，的发生率，但有降低但有降低PEPPEP严重程度的趋势。该试验仅纳入了严重程度的趋势。该试验仅纳

50、入了3737名患者，阴性结果可能与名患者，阴性结果可能与样本样本(yngbn)(yngbn)小，不能提供足够的检验效能有关。小，不能提供足够的检验效能有关。 第63页/共65页第六十三页，共66页。综上所述，综上所述，PEPPEP是是ERCPERCP术后最常见和最严重术后最常见和最严重的并发症，其发生机制尚不清楚，可能与机的并发症，其发生机制尚不清楚，可能与机械、化学、感染等多种因素有关。械、化学、感染等多种因素有关。病人的合理选择、操作者的技术与经验对于病人的合理选择、操作者的技术与经验对于PEPPEP的预防都有重要的意义的预防都有重要的意义(yy)(yy)；生长抑；生长抑素、蛋白酶抑制剂、

51、硝酸甘油、素、蛋白酶抑制剂、硝酸甘油、IL-10IL-10、非甾、非甾体类抗炎药及机械预防都是很有前景的预防体类抗炎药及机械预防都是很有前景的预防措施，但还需要更多的研究及循证医学的方措施，但还需要更多的研究及循证医学的方法对其进行系统的评价，寻找预防法对其进行系统的评价，寻找预防PEPPEP的有效的有效方法。方法。 第64页/共65页第六十四页，共66页。感谢您的观看(gunkn)！第65页/共65页第六十五页，共66页。内容(nirng)总结内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是临床广泛用于肝胆胰疾病的重要诊治手段之一，从20世纪60年代晚期开展至今已有30余年。但是，在由有经验的内镜专家进行的预切开和常规的括约肌切开术之间PEP的发生(fshng)率却无显著性差异。注入造影剂的量与ERCP术后胰酶升高的水平密切相关，快速而高压力的注射更易导致PEP的发生(fshng)。Messmann等认为PEP是反映急性胰腺炎中细胞因子诱导的早期炎症反应的最好的模型第六十六页，共66页。