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1、 日间手术的麻醉管理日间手术的麻醉管理四川大学华西医院麻醉科 朱涛日间手术模式Page 2日间手术的概念日间手术的概念国际日间手术协会(IAAS)最初的定义为：患者术后不需要在医院过夜。但需要严格的术后随访观察日间手术（Day surgery, Ambulatory surgery）：患者有计划入院，入院当日手术，24小时内出院的一种手术模式。也有人称之为当日归宅手术。日间手术模式日间手术的发展史李幼生.实用临床医药杂志. 2007;11(09):1-32006年1974年20世纪60年代20世纪初美国洛杉矶加利福尼亚成立第一个日间手术中心苏格兰儿科医生James Nicoll首先报道上海等地
2、率先在国内推行日间手术模式成立独立日间手术中心进展委员会（FASC)后改为联邦日间手术协会（FASA）31995年1995年成立了国际日间手术协会（IAAS日间手术模式日间手术发展的必然性技技术的允的允许随着医疗技术的发展，尤其是微创外科的迅猛发展，加之麻醉及麻醉复苏技术的日臻成熟，为日间手术的发展提供了技术上的保证（医学发展的要求）病患的要求病患的要求医疗资源不足，医疗优势资源集中在大中型医院,但却没有被高效利用，病人“看病贵、手术迟”现象普遍存在，病人的趋优心理（病人的要求）公益性要求公益性要求比较低廉的价格提供优质的服务，日间手术与住院手术相比，一般可减少医疗费用的25%左右。（国家的要
3、求）Page 4提高质量提高质量 降低费用降低费用日间手术模式英国国家医疗系统提出以下两个目标日间手术是手术的默认方式75%的手术应该采用日间手术方式完成日间手术模式安安 全、有全、有 效效方方 便、快便、快 捷捷日间手术管理的核心日间手术模式麻醉危麻醉危险性性(麻醉麻醉药的治的治疗指数指数)病人承受能力病人承受能力手手术复复杂性性麻醉的风险麻醉的风险日间手术模式日间手术准入制度术后出血风险小气道受损风险小能快速恢复饮食、饮水术后疼痛可用口服药缓解不需要特殊术后护理手术时间不超过2小时，最好1小时内术后24小时内可离院日间手术模式麻醉危麻醉危险性性(麻醉麻醉药的治的治疗指数指数)病人承受能力病
4、人承受能力手手术复复杂性性“只有小手术，没有小麻醉只有小手术，没有小麻醉”麻醉的风险麻醉的风险XX日间手术模式日间手术模式加速康复外科成功的关键在于最大限度减少手术应激，快速康复11最大限度减小最大限度减小手术应激手术应激快速康复早期营养医护人员教育患者教育促进下床活动改善的外科手术麻醉与镇痛避免鼻胃管避免鼻胃管(NGT)(NGT)和外科引流管和外科引流管避免肠道准备避免肠道准备微创手术微创手术尽早拔除导尿管尽早拔除导尿管腹腔镜手术腹腔镜手术内窥镜手术内窥镜手术血管内镜手术血管内镜手术机器人手术机器人手术优化患者优化患者最短期禁食最短期禁食阻断传入神经阻断传入神经体液平衡体液平衡预防恶心呕吐预
5、防恶心呕吐(PONV)(PONV)维持体温维持体温最大限度减少术后肠梗阻最大限度减少术后肠梗阻使用镇痛药使用镇痛药多模式镇痛多模式镇痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30日间手术模式围术期的麻醉管理安全安全有效有效方便方便快捷快捷高危病人的筛选合理的术前准备术前术中术后麻醉药物、方法的筛选麻醉恢复的管理术后并发症防治疼痛眩晕无力管理能力日间手术模式日间手术的术前评估病人的选择减低取消率以及可能的并发症麻醉门诊不适合的病人病情不稳定的ASA 3-4怀疑恶性高热病史病态肥胖药物依赖日间手术模式14病人收到手术或接受麻醉的诊
6、疗单病人去相应的地点进病人去相应的地点进行相关的预约行相关的预约病人的看护交班麻醉的实施麻醉门诊回家日间手术模式麻醉门诊可能存在的问题评估人员-实施人员麻醉前的再核实三方核查的内容基础疾病控制的情况上次评估到今天新发生的疾病特殊情况的评估日间手术模式ASA指南对禁食时间的要求放宽美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002; 96:100417日间手术模式麻醉前麻醉前2小时口服富含碳水化合物的清饮小时口服富含碳水化合物的清饮料的优势料的优势减少术前的焦虑和不适降低PONV降低胰岛素抵抗改善肌肉功能改善患者体质加快患者的术后恢复Ljungqvist O et al.B
7、est Prac Res Clin Anaesthesol 2009 23 401-9日间手术模式麻醉的选择-全麻丙泊酚、瑞芬太尼地氟烷、七氟烷声门上的通气设备TCI广义的局麻+全麻日间手术模式超声引导的神经阻滞日间手术模式日间手术模式日间手术模式日间手术模式哪些因素影响着患者术后康？疼痛疼痛应邀反应应邀反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲劳疲劳限制活动限制活动低血糖低血糖引流引流/鼻胃管等鼻胃管等手术创伤手术创伤康复延迟康复延迟日间手术模式快速康复成功的关键（快速康复成功的关键（4A4A）快速康复外科麻醉（anest
8、hesia）镇痛（analgesia）进食（alimentation）活动（activity）日间手术模式26麻醉恢复期的体位1- Reverse Trendleberg2- Supine3- Fowler (also called “Beach Chair”)日间手术模式Steward苏醒评分清醒程度完全苏醒 2 对刺激有反应 1 对刺激无反应 0 呼吸道通畅程度 可按医师吩咐咳嗽 2不用支持可以维持呼吸道通畅 1呼吸道需要予以支持 0肢体活动度 肢体能作有意识的活动 2肢体无意识活动 1肢体无活动 0 评分在4分以上方能离开手术室或恢复室. 日间手术模式Activity: able to
9、move voluntarily or on command 4 extremities 2 2 extremities 1 0 extremities 0Respiration Able to deep breathe and cough freely 2 Dyspnea, shallow or limited breathing1 Apneic 0Circulation BP 20 mm of preanesthetic level 2 BP 2050 mm of preanesthesia level 1 BP 50 mm of preanesthesia level 0Consciou
10、sness Fully awake 2 Arousable on calling 1 Not responding 0O2 saturation Able to maintain O2 saturation92% on room air 2 Needs O2 inhalation to maintain O2 saturation90% 1 O2 saturation90% even with O2 supplementation 0Modified Aldrete Scoring System日间手术模式日间手术模式Page 30患者在日间手术病房手术后各种并发症发生情况内容内容例数例数百分
11、率（百分率（%）伤口疼痛伤口疼痛24540.2伤口出血伤口出血223.6恶心呕吐恶心呕吐30.5发热发热40.7排泄异常排泄异常121.97头痛头晕头痛头晕101.6再入院率: 0.3%日间手术模式38%的中小手术患者因疼痛再次入院80%的术后患者存在术后疼痛50%的患者疼痛得到理想控制中度、重度、极重度疼痛占88%1050% 发展为慢性疼痛*其中 210% 的患者为重度疼痛门诊手术后非预约入院或再次入院患者中疼痛主诉占38%*与手术类型相关Coley KC et al. J Clin Anesth 2002; 14(5):349-53; Institute of Medicine. Reli
12、eving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. The National Academies Press; Washington, DC: 2011.日间手术模式术后疼痛86%的病人经历中到重度的疼痛50% 的病人术后24小时的主要并发症治疗是困难的不人道、出院延迟、入院术后的恶心和呕吐术后疼痛和手术种类骨科泌尿外科长时间的麻醉和手术日间手术模式日间手术病人术后镇痛自助服务简单有效、安全（副作用少）、容易管理传统上：阿片类主角相关的副作用爆发痛日间手术模
13、式 外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤多模式镇痛的理论基础多模式镇痛的理论基础日间手术模式局部麻醉，非甾体抗炎药，对局部麻醉，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚乙酰氨基酚日间手术模式日间手术术后镇痛团队合作LC手术为例：腔镜置入前手术部位的局部浸润麻醉尽可能的排除腹腔内的二氧化碳术毕腹腔用生理盐水进行冲洗术中的非甾体抗炎药日间手术模式手术当手术当日日术后术后第第1日日术后术后第第2日日术后术后第第3日日术后术后第第4日日术后术后第第5日日术后术后第第6日日对乙酰氨对乙酰氨基酚基酚负荷量2g1g31g41g41g41g41g41g4塞来昔布塞来昔布100mg2100mg2100mg2
14、100mg2补救补救羟考酮羟考酮10mg210mg210mg2最大可以至最大可以至400mg日间手术模式FTS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.FTS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛日间手术模式NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇：用于术后镇：越早越好！日间手术模式超前镇痛Group A. 麻醉诱导前麻醉诱导前30-45minIV4ml瑞昔布瑞昔布钠钠40mg, 胆囊切除后胆囊切除后IV4ml生理盐水生理盐
15、水Group B. 麻醉诱导前麻醉诱导前30-45minIV4ml生理盐生理盐水，胆囊切除后水，胆囊切除后IV4ml帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg; Group C. 麻醉诱导前麻醉诱导前30-45minIV4ml生理盐生理盐水水, 胆囊切除后胆囊切除后IV4ml生理盐水生理盐水 日间手术模式PACU滞留时间（min）group A: 327min; group B: 3910 min;group C: 427 min.A组和C组间有差异, P0.05 .日间手术模式出院时间(min） group A: 14341min; group B: 18747 min; group C: 21654 m
16、in. 三组之间均有差异，P0.05. 日间手术模式术后的恶心呕吐延迟出院的另一个主要的因素、费用、医疗质量发病率有降低的趋势35% 的病人出院才出现恶心呕吐的现象Carrol NV, Miederhoff PA, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995;80:9039.如何预防和治疗？日间手术模式影响因素患者因素性别（女性）年龄肥胖焦虑或胃瘫吸烟（非吸烟）病史麻醉因素吸入麻醉阿片类镇痛药笑气硫喷妥钠、依托咪脂、氯胺酮抗胆碱、丙泊酚、容量充足、给氧手术因素手术的长短手术的类型日间手术模式上述的所有方法都可以对术后恶心呕吐的预防产生一定的帮助。应考虑常规预防性使用止吐药物日间手术模式传统的改变围术期的进食进饮尿管、胃管体位止吐、止痛日间手术模式日间手术模式如果我们不改变-
