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1、五节紫绀Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望病因和临床表现病因和临床表现（一）血液中还原血红蛋白增多（一）血液中还原血红蛋白增多1.中心性紫绀（肺性和心性紫绀）中心性紫绀（肺性和心性紫绀）血液流经肺脏时，血液流经肺脏时，血红蛋白得不到充血红蛋白得不到充分的氧合分的氧合，使动脉血氧饱和度不足而引，使动脉血氧饱和度不足而引起紫绀。起紫绀。2.周围性紫绀周围性紫绀由于周围血液循环障碍，血液流经末由于周围血液循环障碍，血液流经末梢血管时，速度减慢，梢血管时，速度减慢，过多的血红蛋
2、白过多的血红蛋白被还原被还原所致。所致。3.混合性紫绀：全心功能不全。混合性紫绀：全心功能不全。2 2（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1.高铁血红蛋白血症：肠源性紫绀。高铁血红蛋白血症：肠源性紫绀。2.硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症3 3第六节第六节水肿水肿过多的液体潴留在过多的液体潴留在组织间隙组织间隙使组织发生肿胀，称使组织发生肿胀，称为为水肿水肿。病因和临床表现：病因和临床表现：心源性水肿心源性水肿（cardiacedema)肾源性水肿肾源性水肿（renaledema)肝源性水肿肝源性水肿（hepaticedema)营养不良性水肿营养不良性水肿（nu
3、tritionaledema)其他原因所致其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水：如粘液性水肿、药物性水肿肿 、 经经 前前 期期 紧紧 张张 综综 合合 征征 (premenstrualtensionsyndrome)、特特发发性性水水肿肿(idiopathicedema)等等4 4心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始开始部位部位 脸部开始脸部开始足部开始足部开始下行性下行性上行性上行性发展快慢发展快慢常迅速常迅速较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大比较坚实比较坚实移动性较小移动性较小伴随症状伴随症状其
4、他肾脏病体征其他肾脏病体征心功能不全体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿如心脏增大如心脏增大5 5第七节第七节呕血呕血消化器官出血，血液从口腔呕出，称为呕消化器官出血，血液从口腔呕出，称为呕血。血。病因：食管疾病、胃十二指肠疾病、肝脏病因：食管疾病、胃十二指肠疾病、肝脏疾病、胆道胰腺疾病、血液疾病、其他疾病、胆道胰腺疾病、血液疾病、其他临床表现：呕血与黑便、失血性休克临床表现：呕血与黑便、失血性休克6 6临床表现临床表现呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。血色鲜红或混有凝血块血性胃内容物。血色鲜红或混有凝血块;或或为暗红色为暗红色;咖
5、啡渣样棕褐色。咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致使血或可形成黑便可致使血或可形成黑便(melena)。7 7第八节第八节便血便血消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。病因：上、下消化道疾病。病因：上、下消化道疾病。临床表现：鲜血便、柏油样便。临床表现：鲜血便、柏油样便。8 8伴随症状伴随症状1腹痛腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。绞痛或有黄疸
6、伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2里急后重里急后重(tenesmus)即肛门坠胀感。常觉即肛门坠胀感。常觉排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后末见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢便后末见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。疾、直肠炎及直肠癌。9 93发热发热 便血伴发热常见于传染性疾病，便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病如败血症、流行性出血热、钩
7、端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。等。 4全身出血倾向全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。敏性紫癜、血友病等。1010第九节第九节黄疸黄疸黄疸指血中黄疸指血中胆红素浓度增高胆红素浓度增高而使巩膜、皮而使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织发生黄染的现象。肤、粘膜以及其他组织发生黄染的现象。病因和发病机制：病因和发病机制：溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸、肝细胞性溶血性黄疸、胆汁淤积
8、性黄疸、肝细胞性黄疸。黄疸。临床表现临床表现1111第十节第十节昏迷昏迷昏迷是由多种原因引起的大脑皮层和皮层昏迷是由多种原因引起的大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制而产生的下网状结构高度抑制而产生的意识丧失意识丧失，是最严重的意识障碍，预示病情危重。是最严重的意识障碍，预示病情危重。病因病因颅脑疾病、全身疾病。颅脑疾病、全身疾病。临床表现临床表现分三个阶段：轻度、中度、重度。分三个阶段：轻度、中度、重度。1212第二章第二章问诊问诊问诊的重要性问诊的重要性问诊的内容问诊的内容一般项目、主诉、现病史、既往史、系统一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、回顾、个人史
9、、婚姻史、月经史、生育史、家族史。家族史。问诊的方法及注意事项。问诊的方法及注意事项。1313问诊的重要性问诊的重要性问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况。的健康状况和曾患疾病的情况。问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊
10、断。是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。1414问诊注意事项：问诊注意事项：1.过渡性交谈过渡性交谈2.一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有顺序的询问顺序的询问3.尽量让病人自己诉说尽量让病人自己诉说4.边听边思考边询问边听边思考边询问5.态度友善、诚恳态度友善、诚恳6.避免诱问与逼问避免诱问与逼问7.避免重复提问避免重复提问1515问诊的内容（一）问诊的内容（一）1.一般项目一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职民族、婚姻、住址、工作单位、职业等业等2.主
11、诉主诉是病人就诊时的最主要症状或体征或检查结果是病人就诊时的最主要症状或体征或检查结果+持续时间。是本次就诊最主要的原因。持续时间。是本次就诊最主要的原因。要求：要求：1616主诉的要求：主诉的要求：内容简明内容简明明确的意向性明确的意向性不用诊断用语不用诊断用语不照搬患者的言词不照搬患者的言词1717问诊内容（二）问诊内容（二）3.现病史现病史是病史中的主体部分，记述病人患病后的是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程（起病到就诊时止），即疾病的发全过程（起病到就诊时止），即疾病的发生、发展及演变。生、发展及演变。内容：内容：1818现病史内容：现病史内容：1.起病情况起病情况2.主要症状
12、特点主要症状特点3.病情的发展及演变病情的发展及演变4.诊断与治疗经过诊断与治疗经过5.有意义的阴性病史有意义的阴性病史6.一般情况一般情况19191.一般情况一般情况起病日期起病日期以公历为准以公历为准起病急缓起病急缓可能的病因及诱发因素可能的病因及诱发因素如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录记录20202.主要症状特点主要症状特点部位部位性质性质持续时间持续时间程度程度缓解或加重的因素缓解或加重的因素伴随症状伴随症状21213.病情的发展及演变病情的发展及演变患病过程中主要症状的发生、变化，如患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、性质、病变
13、部位、性质、程度等的改变及出现新程度等的改变及出现新的症状。的症状。22224.诊断与治疗经过诊断与治疗经过病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。其中病名和药名需加其中病名和药名需加“”。23235.有意义的阴性病史有意义的阴性病史某病应出现的伴随症状，实际上没有出某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦应询问并记录，可作为鉴别现时，亦应询问并记录，可作为鉴别诊断的重要依据。诊断的重要依据。24246.一般情
14、况一般情况注意询问病人病后的精神状态、体力状态、注意询问病人病后的精神状态、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便、出汗食欲及食量的改变、睡眠与大小便、出汗情况以及体重下降情况。以便全面评估病情况以及体重下降情况。以便全面评估病人的预后以及采取什么辅助治疗措施是十人的预后以及采取什么辅助治疗措施是十分有用的。分有用的。2525问诊内容问诊内容(三三)4.既往史：既往史：了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括包括各种传染病各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。现病有密切关系的
15、疾病。5.系统查询：系统查询：按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。之间是否存在着因果关系。系统查询提要如下：系统查询提要如下：2626系统回顾系统回顾呼吸系统：呼吸系统：循环系统：循环系统：消化系统：消化系统：泌尿系统：泌尿系统：造血系统：造血系统：内分泌系统及代谢：内分泌系统及代谢：神经系统：神经系统：肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统
16、：2727问诊内容问诊内容(四四)6.个人史：了解可能的病因及诱发因素个人史：了解可能的病因及诱发因素社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活状况、业余爱好活状况、业余爱好职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触及时职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触及时间间习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量、其他异嗜物、毒品、其他异嗜物、毒品冶游史：不洁性交史及性病病史冶游史：不洁性交史及性病病史2828问诊内容问诊内容(五五)7.婚姻史：婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶
17、身体状况，性生活情况，未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况，夫妻关系夫妻关系8.月经史：月经史：行经期行经期(天天)初潮年龄初潮年龄月经周期月经周期(天天)末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄经血量和颜色，有无痛经，白带情况经血量和颜色，有无痛经，白带情况2929问诊内容(六)9.生育史：妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、有无死产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生育的疾病10.家族史：家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血压病、精神病，有无传染病史：如结核、肝炎、AIDS如有死亡，则需问明死因及年龄。3030
18、特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧（一）（一）缄默与忧伤缄默与忧伤（二）焦虑与忧虑（二）焦虑与忧虑（三）多话与唠叨（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存（五）多种症状并存（六）文化程度低下或语言障碍（六）文化程度低下或语言障碍（七）危重晚期患者（七）危重晚期患者（八）老年人（八）老年人（九）精神病患者（九）精神病患者31313232入院病历姓名姓名刘德华性别性别女年龄年龄32岁民族民族汉婚姻婚姻已职业职业工人工作单位工作单位上海橡胶公司住址住址上海市蒙古路202号病史陈述者病史陈述者本人入院日期入院日期1999.5.30病史记录日期病史记录日期1999.5.30病
19、病史史主诉主诉：怕热、多汗、多食、消瘦：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸年，心悸1月。月。现病史：现病史：患者于患者于1994年年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进，每日进45餐。同年餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转个月后好转出院，继续服药出院，继续服药8个月，病情稳定，
20、自行停个月，病情稳定，自行停药。自药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。闷、气急、心悸，无心前区痛。4月月4日在本院急诊体检；心率日在本院急诊体检；心率140/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。3333过去史：平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。个人史：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经1323/28301999.4.5，无痛经。22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。3434作业P261、问诊有哪些重要意义？2、问诊包括哪些内容？3、现病史包括哪些内容？3535
