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1、手术部位感染的预防与控制手术部位感染的预防与控制河北医科大学第三医院普通外科河北医科大学第三医院普通外科河北医科大学第三医院普通外科河北医科大学第三医院普通外科 刘宁青刘宁青刘宁青刘宁青 手术必然会造成局部组织的损伤，在手术必然会造成局部组织的损伤，在手术必然会造成局部组织的损伤，在手术必然会造成局部组织的损伤，在19191919世纪中叶世纪中叶世纪中叶世纪中叶Lister Lister Lister Lister 引入手术抗菌原则之前，几引入手术抗菌原则之前，几引入手术抗菌原则之前，几引入手术抗菌原则之前，几乎所有手术均会发生感染，被称为乎所有手术均会发生感染，被称为乎所有手术均会发生感染，
2、被称为乎所有手术均会发生感染，被称为“伤口感伤口感伤口感伤口感染染染染” 1992199219921992年美国疾病控制中心（年美国疾病控制中心（年美国疾病控制中心（年美国疾病控制中心（CDCCDCCDCCDC）提出）提出）提出）提出“手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（SSISSISSISSI）”的概念，以区分手术的概念，以区分手术的概念，以区分手术的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染切口感染和创伤性伤口感染切口感染和创伤性伤口感染切口感染和创伤性伤口感染目前目前SSISSI总体发生率仍然很高总体发生率仍然很高WHOWHO：SSISSI发病率发病率0.5-15%0.
3、5-15%美国美国2006-20082006-2008年：总体发病率年：总体发病率1.97%1.97%英国英国2010-20112010-2011年：总体发病率年：总体发病率1.44%1.44%发展中国家发病率较高：越南发展中国家发病率较高：越南13%13%、坦桑尼、坦桑尼亚亚22%22%、塞尔维亚、塞尔维亚23%23%我国发病率：我国发病率：20012001年年0.680.68、20032003年年0.57%0.57%、20052005年年0.46%0.46%Urinary tract infectionOther infectionsSurgical site infection14-16
4、Pneumonia OthersWound infectionOrgan/space infectionSurgical site infection38 在我国在我国SSISSI是院内感染的第三大原因，仅是院内感染的第三大原因，仅次于泌尿系感染和肺炎。次于泌尿系感染和肺炎。SSISSI占整个住院病人院内占整个住院病人院内感染的感染的14-16%14-16%38%38%的院内感染与的院内感染与SSISSI有关有关在在SSISSI中有中有2/32/3是切口感染，是切口感染，其余为脏器或腔隙感染其余为脏器或腔隙感染SSISSI危害极大，可产生严重不良后果危害极大，可产生严重不良后果延长住院时间延长
5、住院时间增加医疗费用增加医疗费用增加死亡率增加死亡率增加医生压力增加医生压力降低患者满意度降低患者满意度19991999年年4 4月美国月美国CDCCDC发布发布手术部位感染预手术部位感染预防指南防指南20082008年年1010月英国月英国NICENICE发布发布手术部位感染手术部位感染预防与治疗指南预防与治疗指南中国香港卫生署、西澳大利亚卫生署、以中国香港卫生署、西澳大利亚卫生署、以色列等也发布了相应的色列等也发布了相应的SSISSI预防控制指南。预防控制指南。我国卫生部我国卫生部20102010年年1111月发布月发布外科手术部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）位感染预防与控制技
6、术指南（试行） 外科医生必须重视外科医生必须重视SSISSI的预防与控的预防与控制，这对保证医疗安全、提高医疗质量、制，这对保证医疗安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷都是十分重要的。减少医疗纠纷都是十分重要的。 手术部位感染（手术部位感染（surgical site surgical site infectioninfection）是指发生在）是指发生在切口切口或或手术涉及器官或手术涉及器官或腔隙腔隙的感染。可分为切口浅部组织感染、切口的感染。可分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官深部组织感染、器官/ /腔隙感染三类。腔隙感染三类。SSISSI的定义：的定义：SkinHypodermis
7、Deep soft tissues (fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/space切口浅层组织切口浅层组织切口浅层组织切口浅层组织 切口深层组织切口深层组织切口深层组织切口深层组织器官器官器官器官/ /腔隙腔隙腔隙腔隙SSISSI的定义：的定义：SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/ /腔隙感染腔隙感染 术后术后3030天内仅累及切口天内仅累及切口的皮肤及皮下组织的感染。的皮肤及皮下组织的感染。不包括针眼处
8、脓点；外阴切不包括针眼处脓点；外阴切开、包皮环切及肛门周围手开、包皮环切及肛门周围手术部位感染；感染的烧伤创术部位感染；感染的烧伤创面。面。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/ /腔隙感染腔隙感染诊断标准诊断标准具备下列条件之一：具备下列条件之一：1.1.切口浅层有脓性分泌物；切口浅层有脓性分泌物；2.2.从切口浅层组织的液体或从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体；组织中培养出病原体；3.3.局部出现红、肿、热、痛。局部出现红、肿、热、痛。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/ /
9、腔隙感染腔隙感染 术后术后3030天或天或1 1年以内年以内（有人工植入物）涉及（有人工植入物）涉及到切口深部软组织（如到切口深部软组织（如筋膜和肌层）的感染。筋膜和肌层）的感染。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/ /腔隙感染腔隙感染诊断标准诊断标准 具备下列条件之一：具备下列条件之一：1.1.切口深部引流或穿刺出脓液；切口深部引流或穿刺出脓液；2.2.切口深部自行裂开或医师主动切口深部自行裂开或医师主动打开，且具备体温大于打开，且具备体温大于3838或或/ /和局部疼痛或压痛；和局部疼痛或压痛；3.3.经直接检查、再次手术或组织经直接
10、检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。部组织脓肿或其它感染证据。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/ /腔隙感染腔隙感染 术后术后3030天或天或1 1年内（有年内（有人工植入物）发生在手术曾人工植入物）发生在手术曾涉及到的器官或腔隙的感染。涉及到的器官或腔隙的感染。SSISSI的定义：的定义：SSI切口浅部感染切口浅部感染切口深部感染切口深部感染器官器官/ /腔隙感染腔隙感染诊断标准诊断标准具备以下情况之一：具备以下情况之一：1.1.置入器官置入器官/ /腔隙的引流管中腔隙
11、的引流管中或穿刺有脓性液体；或穿刺有脓性液体；2.2.从器官从器官/ /腔隙的分泌物或组腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌；织中培养出致病菌；3.3.经直接检查、再度手术、组经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓织病理学或放射检查发现有脓肿或感染证据。肿或感染证据。 致病菌污染是致病菌污染是SSISSI发生的前提发生的前提SSISSI的危险可用下列关系概括的危险可用下列关系概括 细菌污染剂量毒性患者抵抗力SSI的危险SSISSI的发病机制：的发病机制：SSISSI常见致病菌常见致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌铜
12、绿假单胞菌铜绿假单胞菌其它：肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等其它：肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等SSISSI的发病机制：的发病机制：美国Mangram AJ, et al. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)*致病菌在不同手术和地区可有不同致病菌在不同手术和地区可有不同SSISSI的发病机制：的发病机制：占分离菌株%全国医院感染监控网全国医院感染监控网收集的收集的29712971株分离菌株分离菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠杆菌铜绿假
13、单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属白色念珠菌非白色念珠菌吴安华, 等. 中华医院感染学杂志, 2005,15(2):210-2.致病菌在不同手术和地区可有不同致病菌在不同手术和地区可有不同SSISSI的发病机制：的发病机制：SSISSI的发病机制：的发病机制：医疗因素是医疗因素是SSISSI的重要环节的重要环节 许多医疗环节处理不当都可导致许多医疗环节处理不当都可导致SSISSI的发的发生，如术前住院时间过长、备皮方式及时间、生，如术前住院时间过长、备皮方式及时间、手术室的无菌条件、手术操作技能等。而这些手术室的无菌条件、手术操作技能等。而这些环节通常是可控的，通过有效控制这些环节就环节通常是可控的，通
14、过有效控制这些环节就可以减少细菌污染从而降低可以减少细菌污染从而降低SSISSI的发生。的发生。医疗因素是医疗因素是SSISSI的重要环节的重要环节 伤口被细菌感染需要每克组织上有伤口被细菌感染需要每克组织上有1010万个细菌万个细菌 但在异物或坏死组织存在的情况下但在异物或坏死组织存在的情况下, , 每克组织每克组织只需只需200200个细菌即可造成感染个细菌即可造成感染200个细菌伤口感染异物或坏死组织SSISSI的发病机制：的发病机制：SSISSI的发病机制：的发病机制：患者的情况是患者的情况是SSISSI的基本环节的基本环节 患者的情况常常是难以控制的，如高龄、患者的情况常常是难以控制
15、的，如高龄、肥胖、营养不良等。但很多情况是可以改善肥胖、营养不良等。但很多情况是可以改善的，如糖尿病、吸烟、贫血、低蛋白症等，的，如糖尿病、吸烟、贫血、低蛋白症等，通过改善这些情况也可以减少通过改善这些情况也可以减少SSISSI的发生。的发生。SSISSI的发病机制：的发病机制：患者因素 医疗医疗 因素因素污染的致病菌污染的致病菌SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长SSISSI危险评估危险评估大肠手术大肠手术SS
16、I发发生生率率危险指数危险指数SSISSI危险评估危险评估长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率2013SSISSI危险评估危险评估1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少感染的危险因素减少感染的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少感染的危险因素减少感染的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少
17、引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施 尽量缩短术前住尽量缩短术前住院时间，可减少在等院时间，可减少在等待手术期间院内固有待手术期间院内固有致病菌定植于病人的致病菌定植于病人的机会。机会。1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少患者的危险因素减少患者的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施 高血糖、营养不高血糖、营养不良、低蛋白血症、贫良、低蛋白血症、贫
18、血及机体潜在的感染血及机体潜在的感染病灶，均可增加术后病灶，均可增加术后感染的机会，术前应感染的机会，术前应予积极纠正，使患者予积极纠正，使患者处于最佳状态。处于最佳状态。1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少感染的危险因素减少感染的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施 传统的术前一日手传统的术前一日手术区剃毛已被证明是外术区剃毛已被证明是外科领域的一个误区。毛科领域的一个误区。毛发稀疏部位无须剃毛，发稀疏部位无须剃毛，在
19、毛发稠密区可用剪刀在毛发稠密区可用剪刀或推子去毛，必须用剃或推子去毛，必须用剃刀剃毛时，应在手术开刀剃毛时，应在手术开始前即时剃毛。始前即时剃毛。备备 皮皮Woods A. Advances in skin and wound care, 2005, 18(4):215-20.Seropian R, Reynolds BM. Am J Surg. 1971;121(3):251-4. SSI发生率(%)术前立术前立即剃毛即剃毛术前术前24小小时内剃毛时内剃毛术前术前24小小时前剃毛时前剃毛n 如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术， 则无需去除则
20、无需去除n 如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了SSISSI的的 发生危险发生危险1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少感染的危险因素减少感染的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施 严格遵守各项无严格遵守各项无菌原则，细致操作，菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，爱护组织，彻底止血，规范缝合。因手术部规范缝合。因手术部位感染与失活组织多、位感染与失活组织多、残留有异物、血块、残
21、留有异物、血块、死腔等密切相关。死腔等密切相关。1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少感染的危险因素减少感染的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施 可放可不放的引流可放可不放的引流尽量不放，能用密闭式尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，引流的不用开放式引流，不起作用的引流物应尽不起作用的引流物应尽早去除。长时间放置引早去除。长时间放置引流物并不是持续应用抗流物并不是持续应用抗菌药物的指征（个别情菌药物的指征（个别情况
22、除外，如脑室引流）。况除外，如脑室引流）。1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少感染的危险因素减少感染的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施 抗菌药物溶液冲洗抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口并无确切的创腔或伤口并无确切的预防效果，不应提倡。预防效果，不应提倡。更不应把治疗全身感染更不应把治疗全身感染的抗菌药物用到局部，的抗菌药物用到局部，因过度的抗菌药物压力因过度的抗菌药物压力会诱导细菌产生高度耐会诱导细菌产生高度耐药性。药性。1.1.缩短术前住院时间缩短术前住院时间2.2.减少感染的危险因素减少感染的危险因素3.3.皮肤准备皮肤准备4.4.良好的手术操作良好的手术操作5.5.尽量减少引流尽量减少引流6.6.局部抗菌素应用局部抗菌素应用7.7.抗菌药物应用抗菌药物应用SSISSI预防措施预防措施 围手术期合理、正确围手术期合理、正确的预防性使用抗菌药物能的预防性使用抗菌药物能减少手术部位的感染是肯减少手术部位的感染是肯定的，但不是万能的。必定的，但不是万能的。必须注意到预防手术部位感须注意到预防手术部位感染的各个环节，才能有效染的各个环节，才能有效的减少手术部位的感染。的减少手术部位的感染。
